综述：解剖型全肩关节置换术（aTSA）中有带柄与无柄肱骨假体的比较：一项系统评价与荟萃分析

《JSES Reviews, Reports, and Techniques》：Stemmed versus stemless humeral implants in anatomic total shoulder arthroplasty (aTSA): A systematic review and meta-analysis

　　

背景：解剖型全肩关节置换术（aTSA）的一项近期进展是无柄肱骨假体的开发。本系统评价与荟萃分析的目的是比较传统带柄肱骨假体（S+）与无柄肱骨假体（S-）在aTSA中的结局。方法：对七个数据库进行了检索。对标题和摘要进行筛选以评估合格性。对全文进行筛选以纳入研究。从符合纳入标准的文章中提取人口学资料和研究结果。进行荟萃分析以评估结局。结果：共纳入21项研究，其中19项符合荟萃分析的纳入标准。根据质量评估，没有研究质量为差或具有高偏倚风险。荟萃分析显示，术后Constant评分（Cohen's d=–0.27，95%CI：–0.79至0.25，P=0.3）、前屈（Cohen's d=-0.07，95%CI：–0.32至0.17，P=0.56）、外展（Cohen's d=–0.07，95%CI：–0.46至0.33，P=0.73）、外旋（Cohen's d=–0.12，95%CI：–0.39至0.15，P=0.39）、旋转中心恢复（Cohen's d=0.01，95%CI：–0.58至0.60，P=0.97）或翻修风险（比值比（OR）=1.14，95%CI：0.70–1.86，P=0.59）方面均无显著差异。然而，S-组在手术时间（Cohen's d=1.20，95%CI：0.62至1.78，P<0.001）和术中失血量（d=0.65，95%CI：0.52至0.77，P<0.001）方面表现出显著减少。结论：S+和S-的aTSA均提供等效的功能和临床结局，S-具有一些潜在优势，如减少术中失血和手术时间。这种假体可能尤其适用于保留干骺端骨质量的年轻患者。

主体内容总结

方法

研究设计
本研究为一项系统评价与荟萃分析，比较aTSA患者中S+与S-假体的效果。研究无需机构审查委员会批准，并遵循系统评价和荟萃分析优先报告条目（PRISMA）指南。

检索策略
系统检索PubMed/MEDLINE、Cochrane、Google Scholar、Web of Science、Wiley和Embase数据库，检索时间从数据库建库至2025年9月19日。使用MeSH词、关键词和同义词制定综合检索策略，并将PubMed/Medline检索策略调整至其他数据库。通过前向检索进行补充检索，额外获得1项研究。检索由一名研究者（T.B.P.）执行，两名研究者（V.M.D.、T.H.）根据标题和摘要排除不相关文章和重复文献，其余文章由两名研究者（V.M.D.、T.H.）独立进行全文审查，并根据既定标准评估合格性，冲突由第三名研究者（T.B.P.）讨论解决。

合格标准
研究符合纳入标准需满足：1）评估初次aTSA中带柄或无柄假体之间的比较结局；2）以英文完成的稿件。排除评估骨折适应证、翻修关节置换术或反式全肩关节置换术的研究，同时排除综述、评论和社论。

数据提取
收集人口学信息，包括第一作者和来源国家；研究设计和证据等级；患者数量；手术、临床和功能结局；影像学结局；以及翻修手术。数据提取由两名研究者（V.M.D.、T.H.）独立完成，差异由第三名研究者（T.B.P.）讨论解决。

质量评估
质量评估由两名研究者（V.M.D.、T.B.P.）进行，冲突由第三名研究者（M.W.B.）解决。使用随机对照试验的偏倚风险2（ROB-2）工具评估所有纳入研究的偏倚，该工具包含五个领域，偏倚分为高、有一定担忧和低三类，综合五个领域产生总体偏倚评估。使用非随机研究方法学指数（MINORS）比较研究标准评估非随机研究的方法学质量，比较研究使用12项检查表，最高24分，得分低于14分的研究视为质量差。

荟萃分析
统计分析使用SPSS Version 30（IBM Corp.，Armonk，NY）。采用DerSimonian–Laird方法的随机效应荟萃分析以处理研究间异质性。连续结局使用标准化均数差（Cohen's d）合并，二分类结局使用比值比（OR）及95%置信区间（CI）合并。使用I²统计量评估统计异质性，约25%、50%和75%分别代表低、中、高异质性。当研究数量足够时，使用漏斗图可视化和Egger回归检验评估发表偏倚。基于重叠国家关节置换数据库的注册研究作为独立研究队列纳入，在合并分析中不重复计数。统计显著性定义为p<0.05。功能结局包括Constant评分、前屈活动度（ROM）、外展ROM和外旋ROM。手术结局评估解剖旋转中心、手术时间、术中失血和翻修手术。

结果

PRISMA流程图
初步检索七个数据库共识别597项研究，排除267篇重复文献。筛选330篇摘要和标题，排除294篇不相关研究。检索36篇全文，22项研究符合最终纳入标准。两项研究因未报告荟萃分析所需的方差数据而被排除于定量合成之外，最终19项研究纳入荟萃分析。

研究人口学特征
4项研究为II级前瞻性比较队列，其余17项为III级回顾性或注册研究。在考虑重复偏倚后共纳入24,351例患者，部分队列来源于重叠的国家关节置换注册库（AOANJRR和DSR）。所有研究均包含接受带柄aTSA的对照组和接受无柄aTSA的干预组。

手术变量
6项研究（共2,251例）比较了S-与S+的手术时间，所有研究均报告S-的手术时间显著缩短。术中失血是评估的另一主要手术变量，1项研究定义了失血计算方法，其余研究仅报告指标。所有研究均报告S-的估计失血量（EBL）显著降低。

临床和功能结局
9项研究（共706例）报告了带柄与无柄aTSA后的临床或功能结局。6项研究（617例）报告了Constant评分、前屈和外展数据，5项研究（593肩）报告了外旋数据。总体而言，这些研究在术后6周至5年的随访中，ROM和Constant评分结果相似。

影像学结局
3项研究（共305肩）报告了带柄与无柄aTSA后影像学旋转中心（COR）的评估，研究显示S-与S+在恢复影像学COR方面结果相似。

翻修与生存率
共7项研究报告了无柄与带柄aTSA后的翻修或生存率结局。部分队列来源于重叠的国家关节置换注册库（AOANJRR和DSR）。注册数据集作为独立研究队列处理，在荟萃分析中不重复计数。随访时间为5-10年。总体而言，研究显示在5-10年随访范围内，S-与S+的翻修率相似。

质量评估
使用MINORS标准评估比较研究质量，没有研究被认为质量差。使用Cochrane偏倚风险工具评估随机研究，没有研究表现出高偏倚风险。

纳入研究的荟萃分析
19项研究纳入荟萃分析。随机效应模型显示，术后Constant评分无显著差异（Cohen's d=–0.27，95%CI：–0.79至0.25，P=0.30），研究间存在实质性异质性（I²=79%）。前屈无显著差异（Cohen's d=-0.07，95%CI：–0.32至0.17，P=0.56），异质性中等（I²=42%）。外展无显著差异（Cohen's d=–0.07，95%CI：–0.46至0.33，P=0.73），异质性实质性（I²=76%）。外旋无显著差异（Cohen's d=–0.12，95%CI：–0.39至0.15，P=0.39），异质性中等（I²=53%）。影像学分析显示旋转中心恢复无显著差异（d=0.16，95%CI：–0.38至0.69，P=0.57），研究间异质性实质性（I²=88%）。术中指标有利于无柄假体：S-的手术时间显著缩短（Cohen's d=1.20，95%CI：0.62至1.78，P<0.001），存在实质性异质性（I²=94%）；S-的术中失血显著减少（Cohen's d=0.65；95%CI：0.52至0.77；P<0.001），研究间无异质性（I²=0%）。报告翻修事件的5项研究中，荟萃分析显示S-与S+的翻修风险无显著差异（OR=1.14，95%CI：0.70–1.86，P=0.59），研究间异质性实质性（I²=67%）。漏斗图检查和Egger回归未显示主要评估结局存在显著发表偏倚。

讨论

本系统评价与荟萃分析全面分析了S-与S+ aTSA的术中变量、功能结局、影像学对线、翻修率和生存率。主要发现是S- aTSA产生的临床和生存率结局与S+ aTSA相当，并具有一些潜在的术中优势。研究结果支持在适当临床情况下使用S-，特别是担心显著失血、未来可能需要翻修手术（如年轻患者）或希望缩短手术时间时。

手术时间和术中失血是外科医生和患者关注的主要问题。S- aTSA比S+具有更低的术中失血和更短的手术时间。无柄假体相关手术时间的减少可能是多因素的，可能反映了肱骨髓腔准备的消除、器械简化以及试模和对线调整时间的减少，这些因素共同减少了手术暴露时间和术中失血。减少术中失血有助于降低术后内科并发症，如贫血、心律失常和住院时间延长，也可预防输血相关并发症，如急性肺损伤、输血反应或循环超负荷。

S- aTSA的另一个潜在考虑是假体可在初次手术中保留骨量。虽然本研究显示两种假体具有等效的翻修率，但S- aTSA在翻修情况下可能有助于获得固定，而翻修时获得固定可能具有挑战性。年轻患者可能受益于保留的骨量，特别是担心随时间推移可能需要翻修时。然而，目前没有明确证据表明S-在翻修时产生更好的结局，这仍是理论上的主张。随着翻修手术变得更加常见，未来数据可用于评估该理论，目前尚无大规模高证据水平研究表明S-假体比S+假体具有更好的翻修潜力。

总体而言，S-和S+ aTSA对于接受aTSA的患者均是安全有效的选择。外科医生应考虑患者因素，如年龄、未来翻修需求、骨质量和整体健康状况，以确定哪种假体最适合患者。此外，目前尚无标准化算法来评估患者干骺端骨质量以进行无柄固定，这可能是未来研究和临床考虑的方向。最终，可能需要进一步研究来比较两种假体，未来研究可开展大型随机对照试验，并评估假体的纵向结局。

局限性

研究结果应结合局限性进行解读。第一个局限是可能遗漏文献，检索已覆盖七个主要数据库，但仍可能存在这些数据库之外或其他语言的文章。第二个局限是现有研究数量有限，且目前尚无关于S+与S-在aTSA中比较的临床试验，更高级别的比较可能产生重要信息，未来研究可考虑随机试验。第三个局限是当前数据未评估纵向结局，关节置换手术中长期生存率评估对成功至关重要，本研究仅有最长5年的随访数据，且因缺乏短期数据无法进行亚组分析，限制了各时间段结果的解读。未来研究应考虑纵向评估和短期、中期、长期随访的亚组分析。总体解读应考虑到潜在的选择偏倚，因为无柄假体优先用于保留干骺端骨质量的患者，这些年轻患者可能更健康，从而影响术后结局。此外，外科医生经验、假体系统和假体代次、手术学习曲线、手术解剖技术、患者选择和合并症、研究方法和手术环境可能混淆手术时间和失血等术中指标以及术后结局，特别是在Constant评分等患者报告结局中。失血计算方法仅在一项研究中定义，其余仅报告指标，可能导致结果偏倚。手术时间也可能受假体特定工作流程、学习曲线和外科医生经验等外部因素影响。本研究未系统收集与假体失败相关的其他因素，如影像学早期松动模式或透亮线。另一个局限是术中骨折、应力遮挡和固定失败等额外并发症未在各研究中系统报告，而这些因素均与关节置换寿命相关。

结论

S+和S-的aTSA均提供等效的功能和临床结局，S-可能提供减少术中失血和手术时间等优势。这种假体可能尤其适用于保留干骺端骨质量的年轻患者。