医疗保健专业人员对连续性肾脏替代治疗实施及改进机会的混合方法评估

《Kidney Medicine》：A Mixed-Methods Assessment of Healthcare Professionals’ Perspectives on CRRT Delivery and Opportunities for Improvement

　　

原理和目的：连续性肾脏替代治疗(CRRT)是急性肾损伤(AKI)重症患者的首选透析方式，但其实施和质量在各机构间存在差异。本研究旨在从多学科医疗保健专业人员的角度识别CRRT实践中的差距，并探索改善CRRT实施的策略。

研究设计：收敛平行混合方法设计。

研究场所和参与者：本研究在2024年CRRT学院进行，纳入多学科参与者，包括受训人员（住院医师和专科进修医师）、临床医生（肾脏病学家和重症医学专家）、临床工作人员（护士、执业护师、药剂师）以及产业/研究相关人员。

分析方法：使用一项评估CRRT实践、标准化和质量指标收集的问卷调查收集定量数据。通过五场半结构化焦点小组讨论（四场面向参与者，一场面向CRRT学院教员）获得定性数据，并在NVivo 15中采用归纳-演绎相结合的主题分析方法进行分析。

结果：共有83名参与者：54名受训人员，19名临床医生，8名临床工作人员和2名产业/研究相关人员，每个焦点小组有10至24人。从参与者的焦点小组中确定了四个与改善CRRT实施相关的关键主题：1) 团队合作和多学科沟通；2) CRRT相关指标的收集和跟踪；3) 在允许个体化护理灵活性的同时实现方案标准化；4) 对临床医生和临床工作人员的教育。教员焦点小组强调需要机构财政支持和领导驱动的质量改进(QI)倡议，突出了肾脏病学家倡导的重要性。参与者报告了各机构在CRRT流程、QI数据收集和教育方面的显著差异，由于缺乏共识和工作流程整合挑战，CRRT关键绩效指标的采用有限。

局限性：参与者主要代表学术中心，且多数为受训人员，这可能限制研究结果的普适性。然而，鉴于目前关于CRRT实践的混合方法证据不足，本研究提供了有助于推进标准化的新颖见解。

结论：本研究强调了改善CRRT实施的关键领域，包括跨专业协作、数据驱动的QI、方案标准化和针对性教育。解决这些主题可能有助于改善CRRT的护理流程和以患者为中心的结局。

急性肾损伤(AKI)是住院患者的常见并发症，在重症监护病房(ICU)患者中的发生率可能超过50%。需要肾脏替代治疗(AKI-RRT)是ICU死亡的独立预测因素，连续性肾脏替代治疗(CRRT)是这类危重患者的首选肾脏替代治疗(RRT)模式。然而，尽管CRRT在ICU中的应用日益增多，各机构间患者的临床和过程结局差异显著，死亡率约为40%至65%。缺乏标准化方案、循证实践采用有限以及机构间流程不一致，可能共同导致这种异质性。此外，针对CRRT项目发展、持续教育和质量改进(QI)的可扩展实施框架仍不完善。为识别当前CRRT实践中的差距，并探索改善CRRT实施质量的机会，研究人员利用2024年CRRT学院这一汇聚相关专业人员的平台开展了混合方法研究。该论文发表于《Kidney Medicine》。

研究人员采用收敛平行混合方法设计，将定性和定量研究相结合。研究于2024年CRRT学院进行，共纳入83名多学科参与者，包括54名受训人员（住院医师和专科进修医师）、19名临床医生（肾脏病学家和重症医学专家）、8名临床工作人员（护士、执业护师和药剂师）以及2名产业/研究相关人员。定量数据通过调查问卷收集，评估CRRT实践、标准化和质量指标收集情况；定性数据通过五场半结构化焦点小组讨论（四场针对参与者，一场针对CRRT学院教员）获得，并使用NVivo 15软件进行归纳-演绎主题分析。样本队列来源为2024年CRRT学院参与者，主要来自学术医疗中心。

结果显示，RRT实践在ICU中的变异调查中，97.6%的受访者报告使用CRRT，90.4%报告使用血液透析。CRRT模式中，连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)最为常见（71.1%）。关于CRRT抗凝方式，59%采用局部枸橼酸抗凝，48.2%采用全身肝素，51.8%不使用抗凝。约三分之一的受访者表示未跟踪CRRT指标，仅27.7%拥有直接从CRRT机器自动化收集数据的流程，18.1%不确定指标收集方式。此外，关于CRRT标准化和关键绩效指标的观点调查中，多数受访者认为标准化CRRT实践（如药物剂量、CRRT模式、抗凝方式、透析液和置换液类型）非常重要，并认为监测机器数据、滤器更换原因、处方剂量与实际剂量、液体平衡及净超滤等指标非常重要。但仅24.1%的受访者报告常规跟踪CRRT关键绩效指标(KPI)，常见障碍包括“不知如何开始”(54.1%)、“不清楚跟踪哪些KPI”(26.2%)、“数据整合问题”(24.6%)和“定义不清”(23%)。在已跟踪KPI的机构中，最常见的指标为滤器寿命(95%)、滤器更换(70%)、CRRT停机时间(55%)、CRRT剂量(55%)、净超滤(50%)、液体平衡(45%)和CRRT报警(40%)。

与CRRT学院参与者的焦点小组讨论得出四个主要主题。其一，团队合作和沟通：参与者强调护士、肾病学家、重症医生和药剂师等利益相关方在项目发展中的重要性，指出肾病学家在ICU中的被动角色可导致领导力缺口，而跨学科沟通中断可能造成患者安全风险，多学科查房被视为潜在改进策略。其二，收集和跟踪CRRT相关指标：各机构在数据收集能力和意愿上差异显著，手动录入机器数据给护理人员带来沉重负担，且存在收集知识缺乏；参与者提议建设信息技术学习生态系统，使各机构能对照国家标准进行基准比较。其三，CRRT方案标准化：机构间CRRT方案异质性明显，个体医生偏好常造成实践不统一；多数人支持优先对血管通路部位进行标准化，但也有部分参与者担心完全标准化会限制临床灵活性，希望保留个体化护理空间。其四，教育和培训：培训不足被广泛视为有效实施CRRT的障碍，肾科医师和护士均缺乏正式培训；结构化教育项目、指定CRRT护士教育者和认证课程是可能的解决方案。

此外，CRRT学院教员的焦点小组强调，各机构普遍存在财务和项目支持不足，医院管理者可能不优先投资CRRT，需由肾病学家积极倡导；同时，肾科应主导CRRT质量改进并承担质量控制责任，否则需将这一职责移交重症团队。教员还指出，不同机构对CRRT相关指标的定义和收集方式不统一，导致数据无法跨机构比较。

在讨论部分，研究人员指出，本研究所识别的主题共同突显出，需要协调、系统级的策略，以弥合专业人员识别的问题与机构优先事项之间的差距。现有CRRT实践异质性可部分归因于缺乏基于证据的规范而依赖个人偏好；尽管多数人支持标准化，但也担忧全面标准化可能过于僵硬，因此应在标准化框架内保留一定灵活性以适应不断发展的证据。CRRT相关指标因缺乏验证定义、信息学资源有限及应用理解不足，尚未被系统地收集、监测并用于质量保证，相关定义标准化和验证是重要的实施研究方向。培训方面，肾内科进修医生往往不足以应对CRRT过程缺陷，高度依赖ICU或透析护士进行机器设置和故障排除，且不同机构的培训课程和胜任力标准差异大。研究还存在局限性：参与者主要来自学术中心且多数为受训人员，可能限制结果向社区医院等的推广；未采集更细粒度的项目或个体层次信息；同一机构多名参与者可能造成聚类偏倚。但即使在这些具备CRRT资源的学术中心，仍观察到显著实践异质性，表明改进空间广泛存在。

研究结论可翻译为：跨专业协作、方案标准化和CRRT相关指标收集、质量保证举措以及专门教育对于提高CRRT实施质量至关重要。本研究结果提供了一条由专业人员参与形成的路线图，以在机构和系统层面推进CRRT照护。