《Kidney Medicine》：Clinical Application of Haemoadsorption in Maintenance Haemodialysis Patients: An Adapted English Republication of the Chinese HA-MHD Consensus
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维持性血液透析（MHD）患者体内蛋白结合尿毒症毒素（PBUTs）及中大分子毒素的蓄积可导致远期并发症。血液吸附（HA）能够有效清除上述尿毒症毒素，降低MHD患者远期并发症风险。中国HA-MHD共识工作组对2021年《维持性血液透析患者血液吸附临床应用上海专家共
维持性血液透析（MHD）患者体内蛋白结合尿毒症毒素（PBUTs）及中大分子毒素的蓄积可导致远期并发症。血液吸附（HA）能够有效清除上述尿毒症毒素，降低MHD患者远期并发症风险。中国HA-MHD共识工作组对2021年《维持性血液透析患者血液吸附临床应用上海专家共识》进行了修订与更新，以进一步规范HA的临床应用并反映最新证据。工作组基于广泛文献检索、证据推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）框架及改良德尔菲法，围绕适用人群、治疗频率、治疗模式、注意事项及不良反应等方面制定了27条循证推荐意见。本共识系统阐述了HA在常规治疗方案、强化治疗方案及远期并发症风险管理三个核心维度的临床应用阈值与依据，以提供全面指导。此外，共识就个体化操作参数提供了详细指导，以最大限度地兼顾安全性与治疗有效性。本共识旨在为HA疗法在MHD患者中的合理、规范应用提供最新指导意见。
概述
HA是一种将患者血液引入体外循环回路，使其流经含有固相吸附剂的灌流器，通过物理吸附、化学结合或生物亲和力选择性或非选择性地清除血液中内源性或外源性致病物质的血液净化技术。其基本原理为吸附作用，即利用吸附剂巨大的比表面积结合靶分子。灌流器由吸附剂和包装材料构成，其中吸附剂是实现毒素清除的关键。MHD患者中常用吸附材料包括树脂、活性炭和多糖类。近年来，纳米级孔径调控技术与超高交联技术实现了对新型吸附树脂材料孔径、孔容及强度的精确控制。超高交联技术通过增加树脂硬度、防止其脆化，有效防止颗粒脱落并确保吸附过程稳定性。新一代功能化树脂将微控正电荷技术与超高交联技术相结合，通过增强静电力，与范德华力、疏水相互作用及孔径筛分效应协同，不仅实现对PBUTs的相对特异性吸附，且对中大分子毒素维持良好吸附性能。
适用人群与治疗频率
常规治疗方案
MHD患者可常规接受HA治疗。当患者出现以下并发症时，应根据症状严重程度制定个体化HA治疗频率与疗程。
慢性肾脏病相关瘙痒（CKD-aP）
推荐对MHD患者进行CKD-aP常规筛查与系统评估，采用标准化量表工具进行严重程度分级。对于CKD-aP患者，尤其是改良Duo瘙痒评分>12分或视觉模拟评分法（VAS）评分≥7分者，推荐在饮食控制、药物治疗及生活方式调整基础上联合每周1次HA治疗。CKD-aP的诊断须遵循标准化流程，在详细病史采集和全面体格检查后，须排除其他可能导致瘙痒的原发性皮肤病或系统性疾病。MHD患者体内炎症因子和PBUTs的蓄积与CKD-aP的发生密切相关。一项纳入全国37个透析中心438例MHD患者的前瞻性随机对照试验（RCT）表明，与单纯低通量血液透析（LFHD）或高通量血液透析（HFHD）相比，LFHD或HFHD联合每周1次HA130治疗1年后，改良Duo瘙痒评分降低超过50%。
微炎症状态
推荐通过监测相关炎症标志物对MHD患者进行微炎症常规筛查与系统评估，以识别高危患者。在排除感染、恶性肿瘤及活动性风湿性疾病后，对于存在持续性微炎症状态的MHD患者，尤其是超敏C反应蛋白（hs-CRP）>3 mg/L、C反应蛋白（CRP）>8 mg/L、白细胞介素-6（IL-6）>16 pg/mL或肿瘤坏死因子-α（TNF-α）>41 pg/mL者，推荐每周1次HA治疗。微炎症状态是MHD患者常见的病理过程，指由促炎细胞因子和急性期蛋白水平升高驱动的慢性、低度全身性炎症反应。一项纳入92例MHD患者的RCT结果显示，HD联合KHA200治疗在降低IL-6水平方面显著优于单纯HD。另一项纳入150例老年（≥60岁）MHD患者的RCT证实，每周1次HD联合HA130治疗6个月后，患者hs-CRP、同型半胱氨酸、IL-6及TNF-α水平均显著低于单纯HD组，生活质量显著改善。
慢性肾脏病-矿物质与骨异常（CKD-MBD）
推荐对MHD患者进行CKD-MBD常规筛查与系统评估，包括定期监测全段甲状旁腺激素（iPTH）等生化指标并及时进行影像学检查，以识别心血管钙化风险。对于CKD-MBD患者，尤其是药物控制不佳的中重度继发性甲状旁腺功能亢进（iPTH持续>600 pg/mL），或存在冠状动脉钙化（心血管CT示Agatston评分>100 AU）或腹主动脉钙化（腹部CT或腰椎侧位片示Kauppila评分>4.5）者，推荐在标准CKD-MBD管理基础上联合每周1次HA治疗。与单纯HD相比，HD联合KHA200灌流器显著提高了iPTH清除率。一项纳入93例MHD患者的前瞻性队列研究显示，与单纯HD相比，HD联合HA130治疗3年可显著降低患者甲状旁腺激素（PTH）水平，改善骨痛症状，并降低心血管相关死亡率。
高β2-微球蛋白水平
推荐对MHD患者进行血清β2-微球蛋白（β2-MG）水平的常规筛查与系统评估，以识别高水平蓄积及相关并发症风险。对于血清β2-MG持续升高（>30 mg/L）或合并透析相关淀粉样变性（如腕管综合征）的MHD患者，推荐每周1~3次HA治疗。维持透析前β2-MG水平<30 mg/L可显著改善生存率。一项纳入17例透析相关淀粉样变性患者的前瞻性研究显示，每周3次HD联合Lixelle S15 HA治疗1年后，患者血清β2-MG水平显著降低，日常生活活动能力评分显著提高。
蛋白质能量消耗（PEW）
推荐采用标准化营养评估工具对MHD患者进行PEW筛查与系统评估。对于存在PEW的MHD患者，尤其是改良定量主观全面评估（MQSGA）评分>20或营养不良-炎症评分（MIS）>18者，推荐在针对性营养支持基础上联合每周1次HA治疗。PEW是MHD患者最显著的并发症之一，其核心病理机制涉及尿毒症毒素蓄积及其诱导的持续性微炎症状态。一项来自贵州省的前瞻性多中心队列研究（4,623例MHD患者）显示，接受HAHD治疗是PEW的保护因素。
尿毒症相关性睡眠障碍
推荐采用标准化问卷对MHD患者进行睡眠质量筛查与系统评估。对于存在睡眠障碍的MHD患者，尤其是匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）≥10者，推荐每周1次HA治疗；对于5< />
难治性高血压
推荐对MHD患者进行系统性血压评估。在排除肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症及嗜铬细胞瘤等继发因素后，对于血压控制不佳者应进行优化的容量管理和药物治疗，并按需进一步评估和管理难治性高血压。对于透析充分、已达干体重、且服用≥3种不同类别降压药物（均为最大剂量或最大耐受剂量）但透析前收缩压仍>160 mmHg的MHD患者，推荐每周1次或每2周1次HA治疗。考虑到HA可能吸附降压药物，建议根据HA治疗后的血压水平调整用药方案。HD联合每周1次或每2周1次HA130治疗可显著降低难治性高血压MHD患者的收缩压和舒张压以及肾素、血管紧张素II和醛固酮水平，并可显著减少降压药物用量。
不宁腿综合征（RLS）
推荐采用标准化量表工具对MHD患者进行RLS筛查与系统评估，以识别病情并量化症状严重程度。对于存在RLS的MHD患者，尤其是国际不宁腿综合征评定量表（IRLS）评分≥11者，推荐每周1次HA治疗。每周1次HD联合HA130治疗3个月后，患者IRLS评分显著下降。
尿毒症性周围神经病变
推荐对MHD患者进行尿毒症性周围神经病变的筛查与系统评估，包括症状询问、体格检查及必要的神经电生理检查。对于存在尿毒症性周围神经病变的MHD患者，尤其是表现为远端麻木、感觉异常或感觉迟钝、腱反射减弱或消失，或电生理检查提示≥2条周围神经受累者，推荐每周1次HA治疗。每周1次HD联合HA130治疗可有效改善MHD患者周围神经病变症状，正中神经、胫前神经及腓总神经的感觉神经传导速度均显著加快。
蛋白结合尿毒症毒素蓄积
推荐对MHD患者进行PBUTs水平筛查与系统评估，重点关注硫酸吲哚酚（IS）和硫酸对甲酚（PCS），以识别高毒素负荷及相关并发症风险。对于存在PBUTs蓄积的MHD患者，尤其是IS>44 mg/L或PCS>19 mg/L者，推荐每周1次HA治疗。一项纳入30例MHD患者的RCT显示，与血液透析滤过（HDF）相比，单次HD联合新型功能化树脂（pHA130）灌流器在清除IS和PCS方面更为有效。
强化治疗方案
对于常规治疗无效的重度、难治性并发症MHD患者，推荐短期强化HA治疗。短期强化HA治疗策略应通过增加治疗频率或选择对目标毒素具有更高吸附效率的吸附器进行个体化制定，以快速、显著缓解严重症状。罗恩科（Ronco）等提出的炎症缓解假说提示，初始高频（每周3次）强化HA攻击阶段可快速降低机体毒素负荷和炎症水平；随后过渡至每周1次维持阶段，仍可维持低炎症状态并获得长期获益。一旦达到预期治疗效果，应及时过渡至常规维持频率，以平衡疗效与治疗负担。
远期并发症风险管理
在排除禁忌证后，推荐MHD患者常规接受HA治疗以降低远期并发症风险。一项纳入4,623例MHD患者的前瞻性多中心队列研究显示，与单纯HD组相比，HAHD组全因死亡率显著降低；生存分析表明，每月4次HA频率与最高患者生存率相关。另一项纳入12项研究（7项RCT和5项队列研究）共1,331例MHD患者的荟萃分析证实，与单纯HD相比，HAHD显著提高了1年、2年和5年生存率。成本效益分析显示，HAHD方案具有良好经济性。
治疗模式与注意事项
治疗模式
HA可与多种血液净化模式联合使用，包括LFHD、HFHD和HDF。临床研究已证实HA可与上述模式安全有效联合，以满足不同患者的个体化治疗需求，且联合治疗可提供更好的PBUTs和中大分子毒素清除效果。
连接方式
联合治疗中，推荐将灌流器串联连接，置于透析器之前。将灌流器置于透析器之前是临床最常用且研究最充分的连接方式，该配置技术安全可行，且不会显著干扰常规HD或HDF的压力监测或操作。
治疗参数
推荐在综合评估疗效、安全性、操作便捷性及患者病情的基础上，对联合治疗的关键参数（时长和血流量）进行个体化设定。每次HA治疗时长为2~4小时，具体时长应遵循灌流器品牌产品说明书。目前中国多数透析中心HA治疗时长为2.0~2.5小时。对于毒素负荷高或并发症控制不佳的患者，可将HA时长延长至与整个HD治疗时长一致，以获得更好的临床效果。多项研究显示，在患者耐受且监测充分的情况下，将HA130治疗延长至完整4小时HD治疗时长（串联模式），可显著提高多种中大分子毒素和PBUTs的清除率并改善透析充分性，且不增加凝血或白蛋白丢失风险。HA联合HD或HDF治疗时，血流量通常控制在150~250 mL/min。然而，近期研究表明，较高血流量不仅安全可行，还可能带来额外获益。多项国内外研究一致证实，联合HA治疗中将血流量提高至≥250 mL/min是安全有效的。因此，临床决策时应个体化评估患者情况；对于血管通路条件优良且血流动力学稳定的患者，可考虑采用较高血流量（如≥250 mL/min）以在确保安全的前提下最大化血液净化效率。
注意事项
推荐在HA治疗期间密切监测生命体征（血压、心率）、体外循环回路（凝血、渗漏）及相关实验室指标（血常规、凝血功能）。鉴于HA可能吸附药物，推荐根据药物特性和患者状况调整给药方案。HA具有广谱吸附特性，许多临床常用药物（如部分抗生素、降压药和心血管药物）的血浆浓度可能受到影响。临床医生应根据具体药物的药代动力学特性（如蛋白结合率、分子量和亲脂性）及所用灌流器的吸附特性进行个体化风险评估和合并用药管理。策略可包括将给药时间调整至HA治疗后、在HA治疗后适当增加剂量，或在有条件时进行治疗药物监测（TDM）以指导剂量调整。
对于存在以下任一情况的MHD患者，不建议进行HA治疗：血小板计数<60×109/L、白细胞计数<4×109/L、透析前低血压（<90/60 mmHg）、活动性出血、血流动力学不稳定或生命体征不稳定。对于已接受HA治疗的患者，可根据临床判断决定是否需要停止治疗。
不良反应及处理
生物相容性问题
HA开始后最初0.5~1.0小时内，患者可能出现寒战、发热、胸闷和呼吸困难。处理措施包括立即吸氧、静脉注射地塞米松等。血液检查可能显示白细胞或血小板计数一过性降低。若处理后症状未缓解，应及时停止HA治疗。
吸附剂颗粒栓塞
治疗过程中，若患者出现胸闷、进行性呼吸困难、低血压等，临床医生应判断是否存在吸附剂颗粒栓塞。一旦发生栓塞，必须立即停止治疗。处理包括吸氧或高压氧治疗，并积极进行对症处理。
空气栓塞
患者可能出现咳嗽、胸闷、突发呼吸困难、严重发绀、低血压甚至昏迷。主要原因为治疗前体外循环回路气体未完全排除、回血时空气进入，或治疗过程中血路连接不牢固/破损导致气体进入体内。一旦确诊空气栓塞，必须立即停止HA治疗。应将患者置于左侧卧位、头低脚高位。处理包括100%氧气吸入、面罩吸氧或气管插管及其他心肺支持。若气量较大，条件允许时可进行右心房或右心室穿刺抽气。
凝血功能障碍
吸附治疗可能伴随凝血因子吸附或HA过程中显著的血小板聚集和活化，导致凝血。肝素用量不足、血流量不足或环境温度过低均可导致凝血。治疗期间需密切观察并及时处理。
低血压
HA初始阶段血容量减少、超滤过多或治疗期间发生过敏反应均可能导致低血压。需积极预防、早期发现、快速处理并适当扩容。出现低血压的患者可能需要提前终止HA治疗。
展望
HA在MHD患者综合管理中的重要性日益凸显。其在清除常规透析难以清除的尿毒症毒素、改善临床并发症、提高生活质量和优化远期预后方面的临床价值正获得越来越多高质量研究证据的支持。本共识在2021年版基础上，系统整合了近期关键研究成果，提供了以并发症风险管理为核心的治疗理念，进一步明确了HA治疗的适应证，并提出了更多样化的治疗方案和更广泛的应用场景，旨在最大化MHD患者的临床获益。未来该领域的发展和研究应聚焦于以下三个方向：新材料与新技术的研发与应用、临床研究的推进，以及扩展应用的探索。
