《Nursing & Health Sciences》：A Context-Based Narrative Moral Distress Scale for Nurses and Nursing Students
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摘要
传统道德困扰量表主要测量困扰的来源而非情境化的反应。本研究开发并验证了叙事性道德困扰量表（Narrative Moral Distress Scale, NMDS），这是一种基于情境的工具，用于评估护士和护理学生多维度的道德困扰。在第一阶段，研究人员从先
摘要
传统道德困扰量表主要测量困扰的来源而非情境化的反应。本研究开发并验证了叙事性道德困扰量表（Narrative Moral Distress Scale, NMDS），这是一种基于情境的工具，用于评估护士和护理学生多维度的道德困扰。在第一阶段，研究人员从先前32名护士的定性转录文本中生成叙事故事和条目，随后进行专家效度验证和表面效度验证。第二阶段涉及在中国台湾地区对291名护士和52名护理学生进行测试，采用探索性因子分析（Exploratory Factor Analysis, EFA）、验证性因子分析（Confirmatory Factor Analysis, CFA）和测量不变性检验。最终形成的包含14个故事、29个条目的量表由五个因子构成。二阶模型显示出可接受的拟合度、良好的内部一致性以及稳健的测量等价性，证实了模型的稳定性。参与者报告存在中等程度的道德困扰，主要体现为价值冲突和情绪困扰。在临床实践中，该量表可识别驱动职业倦怠的道德困扰因子，使管理者能够设计针对性干预措施以改善跨专业沟通。在护理教育中，该量表为量化伦理课程的效果提供了框架，同时支持行政政策制定，以增强支持性伦理环境并提高职业留任率。
论文解读：基于情境的叙事性道德困扰量表的开发与验证
一、研究背景与问题提出
道德困扰（moral distress）是医疗保健专业人员，尤其是临床护士和护理学生普遍面临的伦理挑战。该概念最早由Jameton（1984）提出，传统上被定义为个体知晓道德上正确的行动，但因制度性或情境性约束而无法付诸实施时所产生的挑战。随着概念的发展，Wilkinson（1987）将愤怒、沮丧、无力感和自责等负面情绪纳入其中；Nathaniel（2006）补充了身体和关系层面的后果；Austin等（2009）引入了内部约束与外部障碍的概念；Barlem和Ramos（2015）提出道德困扰可能导致复杂的道德行为和外在表现；加拿大护士协会（2017）则将道德反思纳入定义。
道德困扰与一般情绪困扰的核心区别在于，道德困扰源于道德价值未能实现所导致的身心痛苦，而非对工作压力的普遍反应。文献总结的道德困扰成因涵盖多个层面：个体层面包括道德敏感性、胜任力、自我效能感以及对道德完整性受威胁的感知；关系或团队层面源于护士与患者、家属及医疗同行之间的价值冲突，常因沟通不良而加剧；制度或系统层面则包括资源短缺、等级权力结构和僵化的组织政策等外部障碍。道德困扰的后果包括自责、与他人的冲突、失眠等身体症状，长期可导致职业倦怠、自我怀疑、生活满意度下降，甚至离开护理行业。
尽管已有多种道德困扰测量工具，如道德困扰量表（MDS）、修订版道德困扰量表（MDS-R）、精神科道德困扰量表（MDS-P）、长期照护道德困扰量表（MDDCS）、道德困扰温度计（MDT）、道德困扰风险量表（MDRS）以及医疗保健专业人员道德困扰测量工具（MMD-HP）等，但系统综述指出，现有量表存在一个关键的方法学缺陷：它们往往将道德困扰的原因与其多维因素混为一谈，且无法适用于护理学生群体。因此，本研究旨在开发并验证一种基于情境的叙事性道德困扰量表，以全面评估护士和护理学生的道德困扰。
二、研究设计与方法
本研究采用横断面设计，分两个阶段进行量表的开发与验证。第一阶段为量表开发阶段，研究人员基于对32名临床护士的深度访谈转录文本，还原了近100个叙事故事，从中选取20个代表不同道德情境的故事，构建初始版本（V1）量表，包含20个故事和190个条目。随后进行专家效度验证，由5名熟悉道德困扰的护理学者或临床护理专家对每个条目进行评分，内容效度指数（CVI）低于0.80的条目被删除，最终整体CVI达到0.98。表面效度验证邀请10名临床护士和10名护理学生对条目进行可读性评估。第二阶段为心理测量学验证阶段，研究对象包括中国台湾南部某教学医学中心的临床护士和某大学四年级护理本科生，共发放405份量表，回收346份，有效问卷343份，其中护士291名、护理学生52名。研究采用项目分析、探索性因子分析（EFA）、验证性因子分析（CFA）、测量不变性检验等方法进行统计分析。
三、研究结果
3.1 样本特征
343份有效问卷中，护士占84.8%，护理学生占15.2%。参与者平均年龄34.0岁，平均护理年资13.2年。护士与学生的道德困扰平均分无显著差异，多组验证性因子分析显示形态不变模型与测量权重不变模型之间的卡方差异检验不显著，Δχ2(24)=26.938，p=0.307，因此数据合并分析。
3.2 条目分析与量表验证
通过项目分析、探索性因子分析和验证性因子分析，初始九因子结构被精简。"内部障碍"和"价值反思"两个因子因未达到满意的验证和信度标准而被删除。"道德价值"因子因与"道德判断"和"道德冲突"相关性过高而被移除，后两者合并重命名为"价值冲突"。所有反向条目均被排除。最终量表包含14个故事和29个正向条目，测量五个因子：价值冲突（VC）5个条目、情绪困扰（ED）8个条目、自我怀疑（SD）6个条目、身体症状（PHS）5个条目和职业伤害（CH）5个条目。
3.3 探索性因子分析
五个提取的因子累计解释64.10%的总方差。Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）抽样充分性测量值为0.923，属于极佳水平。Bartlett球形检验显著（χ2=5737.538，df=406，p<0.001），表明相关矩阵适合进行因子分析。平行分析确认第五个因子的实际特征值为1.41，高于均值特征值（1.33）和第95百分位特征值（1.36），支持五因子结构。大多数保留条目的因子载荷超过0.60，每个条目清晰载荷于单一因子上。
3.4 验证性因子分析
二阶NMDS模型在所有既定标准上均显示出可接受的拟合度。绝对拟合指数超过阈值，增量拟合指数较强：规范卡方（χ2/DF）为1.156，拟合优度指数（GFI）为0.927，调整拟合优度指数（AGFI）为0.921，近似误差均方根（RMSEA）为0.022，标准化残差均方根（SRMR）为0.063，Tucker-Lewis指数（TLI）为0.989，比较拟合指数（CFI）为0.990。所有一阶构念和二阶NMDS因子的标准化因子载荷均具有统计学显著性。五个一阶构念和二阶模型的组合信度（CR）值表明内部一致性可接受。除情绪困扰（ED）外，大多数平均方差抽取量（AVE）值达到标准，ED的AVE为0.468，略低于0.50的理想阈值，但处于新开发工具的可接受心理测量学范围内。区分效度通过Fornell-Larcker准则和HTMT比率得到确认。测量不变性检验基于样本50%随机分割的多组分析，结果表明度量不变性和标量不变性均达到可接受的阈值标准，非显著的Δχ2和ΔCFI/ΔTLI的微小变化表明模型具有稳健的测量等价性。
3.5 量表的信度与描述性统计
总量表的Cronbach's α系数为0.924，各因子从高到低依次为：身体症状（α=0.895）、自我怀疑（α=0.802）、职业伤害（α=0.797）、情绪困扰（α=0.794）和价值冲突（α=0.724）。按照第75和第25百分位数划分道德困扰程度：总分高于87分为高道德困扰水平，72至86分为中等道德困扰水平，低于71分为低道德困扰水平。参与者报告存在中等程度的道德困扰。五个因子的平均分从高到低依次为：价值冲突（均值=3.11）、情绪困扰（均值=3.08）、自我怀疑（均值=2.65）、职业伤害（均值=2.51）和身体症状（均值=2.10）。
四、讨论与结论
NMDS区别于传统工具的关键在于，它从现有量表中对情境触发因素的测量转向结构化的基于情境的方法，能够评估道德困扰的多维因素。探索性因子分析解释了64.10%的总方差，超过社会科学推荐的60%阈值。验证性因子分析确认了良好的模型拟合。虽然情绪困扰因子的AVE略低于理想阈值，但基于其良好的CR值和显著的因子载荷，该因子被保留。
"价值冲突"和"情绪困扰"的平均分最高，表明护士和学生主要通过内部价值冲突及随后的情绪困扰感知到道德困扰的最强烈影响。"身体症状"得分最低，表明参与者虽然经历道德困扰，但对身体症状的影响最小，主要影响是情绪层面的。然而，低分也可能反映参与者将身体症状归因于疾病而非道德困扰，因此对身体症状的低分应谨慎解读。
NMDS的叙事场景引入了文化可解释性。例如，涉及治疗决策的场景可能受到东方孝道美德的影响，家属可能向患者隐瞒终末期诊断。虽然这些叙事在中国台湾的护士中引发道德困扰，但在不同文化中心理测量功能可能有所不同。参与者报告的中等程度道德困扰与全球其他护士研究的结果一致。
护士与护理学生之间的测量不变性检验结果支持将两组数据合并分析，表明NMDS条目对两个群体具有相同的心理意义。尽管学生在临床实习期间无法做出护理决策，主要作为观察者和学习者，但他们持有自己的道德价值和判断。如果学生在教育期间未学会识别和管理道德困扰，这种困扰可能持续影响其身心健康以及进入临床实践后患者护理的有效性和安全性。
本研究的局限性包括：未与现有道德困扰工具进行比较，限制了外部效度和效标关联效度的证据；EFA和CFA使用同一数据集可能导致过拟合；未评估重测信度，时间稳定性未知；参与者仅来自中国台湾南部单一医学中心和单一医科大学，限制结果的可推广性；学生样本量较小，限制了对该群体独立得出心理测量学结论的能力。
研究结论：本研究初步开发并验证了叙事性道德困扰量表（NMDS）。NMDS通过14个叙事场景和29个正向计分条目，以4点Likert量表测量五个因子。NMDS的信度和效度均可接受。该量表推荐用于评估临床实践和教育环境中护士和学生的道德困扰，以评估道德教育和临床干预的效果，并成为未来道德困扰研究的可靠心理测量工具。未来研究建议采用纵向设计探索道德困扰与结果进展之间的时间依赖关系，并在不同地理区域的人群中应用NMDS以增强其外部效度和普适性。
在临床实践相关性方面，NMDS在护理教育中为评估学生学习和职业准备提供了框架，伦理护理教育者可开发融入基于问题的学习和模拟训练的叙事场景，帮助学生在进入职场前发展应对复杂临床情境和捍卫患者权利的实践智慧。对于临床管理者，NMDS可作为诊断工具识别道德困扰的具体组成部分，管理者可设计针对性干预措施以改善跨专业协作并保障护理自主权。在护理政策方面，NMDS支持行政努力营造支持性伦理环境，增强职业认同和留任率，政策制定者可更好地倡导系统性变革，保护护理队伍的完整性并应对全球护理人力短缺问题。
