《Nursing Open》：Construction of an Appropriate Needs Assessment Indicator System for Venous Access Devices in Patients With Septic Shock Based on Fluid Treatment Characteristics: A Delphi Study
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摘要
目的：本研究旨在采用德尔菲（Delphi）法就脓毒性休克（septic shock）各阶段适宜的静脉通路工具评价标准达成共识。
设计：采用德尔菲（Delphi）设计。
方法：通过系统回顾临床指南、证据总结、系统评价和专家意见，制定了初步的评价
摘要
目的：本研究旨在采用德尔菲（Delphi）法就脓毒性休克（septic shock）各阶段适宜的静脉通路工具评价标准达成共识。
设计：采用德尔菲（Delphi）设计。
方法：通过系统回顾临床指南、证据总结、系统评价和专家意见，制定了初步的评价指标体系。采用德尔菲法，于2024年6月至8月进行了三轮为期2周的电子问卷，以收集独立的专家反馈。研究团队包括重症医学医护人员、临床药师和静脉治疗专家。来自6所三级甲等教学医院的19名专家参与了研究，均具有高级职称和10年以上临床经验。该指标体系采用五点Likert量表法进行定性反馈。
结果：经过三轮专家咨询，就需求评估指标体系达成了共识，该体系包括4个一级指标、11个二级指标和42个三级指标。该体系针对脓毒性休克各阶段的R.O.S.E.液体复苏概念模型进行了调整。
结论：本研究基于液体治疗需求，构建了适用于脓毒性休克患者的静脉通路装置需求评估指标体系，该体系科学、合理、可靠，可为临床实践提供参考。
对专业和护理管理的启示：本研究开发了一个针对脓毒性休克患者不同治疗阶段液体治疗需求的静脉通路装置需求综合评估指标体系。该体系规范了静脉通路策略与治疗动态阶段的匹配，并强调了在减量和撤机期间导管降级和及时拔除的重要性。通过强调这些实践，该体系旨在潜在地减少导管留置时间，降低导管相关血流感染（catheter-related bloodstream infections, CRBSI）的风险，改善患者结局，并优化医疗资源利用。
影响：本研究评估了脓毒性休克患者静脉通路装置的安全性和合理性。尽管对于危重患者的最佳装置规划尚未达成共识，但本研究通过分析脓毒性休克各阶段的液体治疗需求，建立了57项需求评估指标，并达成了专家共识。这些标准对临床实践具有重要指导意义，并对重症护理产生影响。
报告方法：本研究依据《姑息治疗中Delphi研究的实施和报告指南（CREDES）：源自方法学系统评价的建议》进行报告。
患者或公众贡献：无患者或公众贡献。
脓毒性休克是重症监护病房（ICU）患者入科和死亡的主要原因之一，其核心病理生理改变为血管扩张与毛细血管渗漏，导致有效循环血量急剧下降和微循环灌注障碍。液体复苏是恢复血流动力学稳定、逆转休克进展的基础性、时间敏感性干预措施。然而，临床实践中静脉通路管理常呈“静态”模式，中心静脉导管（central venous catheter, CVC）往往留置至治疗结束或出现并发症，缺乏基于患者血流动力学需求变化的调整与降级标准，导致不必要的导管留置时间延长，增加了导管相关血流感染（catheter-related bloodstream infection, CRBSI）风险。现有指南虽强调了CVC的安全使用和核心管理策略，但对静脉通路的选择策略、转换时机及降级标准涉及不足，缺乏基于循证的标准来指导临床关键决策。因此，有必要基于脓毒性休克不同阶段液体治疗的特点，构建一套科学、动态的静脉通路装置需求评估指标体系。
研究人员采用德尔菲（Delphi）法开展了一项共识研究，基于R.O.S.E.液体复苏概念模型（即复苏期Resuscitation、优化期Optimization、稳定期Stabilization、撤离期Evacuation），经过三轮专家咨询，最终构建了包含4个一级指标、11个二级指标和42个三级指标的脓毒性休克患者静脉通路装置需求评估指标体系。该体系科学、合理、可靠，为临床实践中静脉通路的动态管理提供了参考依据，有助于减少导管留置时间、降低CRBSI风险、改善患者结局并优化医疗资源利用。该论文发表在《Nursing Open》。
主要技术方法：研究人员通过系统检索2019年6月至2024年6月间PubMed、Cochrane Library、CINAHL、Web of Science、Embase、Scopus、CNKI、SinoMed、万方、维普等数据库及JBI、BMJ Best Practice、RNAO、输液护理学会等指南网站，纳入临床指南、证据总结、系统评价和专家共识，提取静脉通路装置选择与评估相关证据。基于R.O.S.E.模型将脓毒性休克液体治疗分为四个阶段，由研究团队起草初稿并经两名静脉治疗护理专家验证可读性与可行性。采用德尔菲法，于2024年6月至8月进行三轮电子问卷咨询，每轮持续2周，19名来自浙江省6所三级甲等医院的重症医学、护理、药学及静脉治疗领域专家独立评分。指标保留标准为重要性均值>3.5且变异系数<0.25，采用层次分析法（analytic hierarchy process, AHP）计算指标权重，并通过一致性检验（consistency ratio, CR<0.10）。数据使用Excel 2019和SPSS 25.0进行统计分析。
研究结果：
1. 专家信息
第一轮咨询共纳入19名专家，年龄36~53岁（平均42.47岁，标准差4.96），工作年限13~32年（平均19.79年，标准差5.70）。第二轮和第三轮各18名专家完成问卷（1名专家因未按时提交而脱落）。专家涵盖重症医学医师、护理管理、护理教育、临床护理专家等不同领域。
2. 专家积极程度与权威系数
三轮咨询的问卷回收率分别为100%、94.74%和94.74%；提出建议的专家比例分别为63.16%、27.78%和0%。三轮的专家权威系数（authority coefficient, Cr）分别为0.869、0.886和0.931，均高于0.70，表明专家权威程度高，咨询结果可靠。
3. 专家意见协调程度与集中程度
三轮咨询的Kendall协调系数（Kendall's W）分别为0.307、0.313和0.323，均具有统计学意义（p<0.001）；变异系数（coefficient of variation, CV）分别为0.010、0.029和0.012，表明专家意见协调性良好且集中程度较高。
4. 评估指标体系的形成过程
第一轮咨询后，研究团队根据专家意见新增1个二级指标和4个三级指标，包括“评估紧急情况下中心静脉通路的安全性”“评估导管置入后48小时内重置需求”“检查穿刺部位出血、渗液、皮肤损伤”“通过评估药物相容性预防堵管”等。第二轮咨询后，新增3个三级指标（如“及时给药通路”“普通药物使用服务”“转出ICU前导管保留风险评估”）并修订2个一级指标。第三轮咨询专家未提出新的修改意见，提示共识达成。经过三轮专家咨询，最终形成4个一级指标、11个二级指标和42个三级指标的完整体系。
5. 权重分析
采用层次分析法对各指标赋权，所有判断矩阵的一致性比率均小于0.10，说明权重分配合理。各阶段中，复苏期“确保装置满足充分液体复苏（高流速和动力注射能力）”及“适合血流动力学监测”获得较高权重；优化期“评估紧急中心静脉通路安全性”相关指标权重突出；稳定期“满足CT扫描时造影剂注射需求”及“评估导管保留或拔除风险”权重较高；撤离期“拔除不必要的中心静脉导管”权重最高。
讨论总结：该评估指标体系基于R.O.S.E.模型，将静脉通路管理与脓毒性休克各阶段液体治疗需求相匹配，突出了导管降级和及时拔除在预防CRBSI中的重要性。研究指出，紧急情况下非无菌置入的导管应在48小时内评估重置或更换；稳定期应综合药物性质、治疗持续时间、血流动力学监测需求及患者偏好等因素优化通路选择；撤离期应尽早拔除不必要的中心静脉导管。该体系为ICU护士和临床团队提供了结构化的决策框架，有助于减少实践差异性，并可融入医院信息系统以辅助临床决策。但研究存在一定局限性，如专家均来自中国同一省份且以三级医院为主，可能影响结果的普适性；指标系统尚未经过信效度检验和临床实证应用，其实际适用性需进一步验证。
结论翻译：在重症护理实践中，经过三轮专家咨询，研究人员创建了一个有效且可靠的评估指标体系。该系统基于脓毒性休克患者的R.O.S.E.液体治疗模型，纳入了适用于不同疾病进展阶段的静脉通路装置指标。该评估指标体系旨在确保患者安全、静脉健康以及高效的紧急治疗。然而，它目前仍处于理论阶段，需要进一步的实证研究来验证其实用性和可行性。
