《Psychiatry and Clinical Neurosciences Reports》：Possible influence of reflecting on the tense of the client's utterances: A preliminary finding
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目的：开放对话（Open Dialogue, OD）起源于芬兰，因其对人权的重视而在精神科治疗中受到关注。然而，相关定量研究仍十分有限，其在日本的实施也尚处于早期阶段。反思（reflecting）最初在挪威发展而来，是OD对话实践的核心要素之一，已显示出应用前
目的：开放对话（Open Dialogue, OD）起源于芬兰，因其对人权的重视而在精神科治疗中受到关注。然而，相关定量研究仍十分有限，其在日本的实施也尚处于早期阶段。反思（reflecting）最初在挪威发展而来，是OD对话实践的核心要素之一，已显示出应用前景，但关于其作用机制的研究仍较为稀缺。
方法：本研究考察了反思与来访者话语时态结构变化之间的关联。研究对门诊会谈的音频进行转写，并将话语分为四种时态类型：将来时、现在时、近期过去时和过去时。采用重复测量方差分析（repeated measures ANOVA）和Wilcoxon检验分析反思前后的话语时态变化。
结果：结果显示，反思组的过去时导向话语显著增加，而个体咨询组未出现显著变化。
结论：这些发现提示，反思可能与来访者对过往经历的更多提及相关联，这可能反映了自我反思（self-reflection）作为对话过程深化一方面的表现。
论文解读
一、研究背景与问题
精神科治疗长期以问题解决为导向，以症状缓解为核心目标。近年来，强调尊重人权、以康复为导向的整体性支持日益受到关注。世界卫生组织（WHO）在2021年发布的《社区精神卫生服务指南》中强调了人权与康复导向照护的重要性，并将开放对话（Open Dialogue, OD）列为“良好实践”之一。OD是一种在芬兰实践的对话式治疗方法，已有研究报道其可减少西拉普兰地区精神分裂症患者的住院治疗需求，丹麦的一项回顾性队列研究也发现OD与急性精神科会诊次数减少相关。然而，对OD有效性的定量评估研究甚少，现有研究亦因存在显著偏倚而受到批评，提示需要进一步研究。
在日本，对OD的关注日益增长，实践中的实施努力也在逐步增加，但相关定量研究仍然有限，临床应用尚处于早期阶段。OD不仅与治疗性对话密切相关，还深深植根于其实施所在社区的精神卫生系统之中。芬兰与日本的精神卫生系统差异巨大，因此将芬兰OD实践的所有要素直接移植到日本不仅困难，也未必有效。这一情况可能同样适用于其他医疗体系与芬兰不同的国家。
在OD的对话实践中，“反思”（reflecting）是核心要素之一。其典型形式是精神卫生专业人员在会谈中倾听来访者及其家属的叙述后，在他们面前公开讨论自己的印象和想法。该方法由挪威的Andersen于1985年提出，是对家庭治疗中传统单向镜技术的反转，将原本在幕后进行的对话向来访者和家属开放。通过重新审视专业人员单方面观察并引导来访者走向特定解决方案的固定层级关系，反思为来访者和治疗师双方开辟了获得新视角和理解的可能性。
尽管已有研究提示反思可能对急性精神科住院患者有用，且定性系统综述总结了来访者视角下反思的效果——来访者最初对不熟悉的形式感到困惑，但逐渐适应这种独特的对话风格，并报告获得了新视角和被尊重的感受——但所有相关研究均为定性研究，尚无定量研究试图阐明反思有效的原因。Andersen曾指出，来访者在聆听他人之间的对话时会开始与自身进行内部对话，这种内部对话进而影响他们随后与他人对话的方式。这种内在思想与外部对话之间的相互作用可能有助于来访者和治疗师获得新的洞见。
研究人员在运用反思的临床实践中观察到，对话倾向于以多种方式深化。基于这一经验，研究人员提出假设：这种深化的一方面可以通过考察反思对对话中话语时态变化的影响来衡量。本研究即旨在检验这一假设。
二、研究方法概述
本研究是一项在Yuurin诊所常规医疗咨询框架内开展的观察性研究，而非干预性研究。研究对象为2024年1月至2025年1月期间在该诊所接受治疗、年龄18岁以上、根据DSM-5-TR诊断为精神障碍的来访者。研究最终纳入反思咨询组10例（男性4例，女性6例，平均年龄44.6岁）和个体咨询组4例（均为男性，平均年龄47.8岁）。数据来源于首次录音会谈的音频转写文本。研究人员使用语音识别程序（Python 3.10；Vosk 0.3.45；vosk-model-ja-0.22）进行转写，并由研究人员核对修正、共同研究者双重检查后生成最终文本数据。话语时态分类依据既往研究建立的方法，将话语分为将来时、现在时、近期过去时和过去时四种类型，由两名评估者独立进行分类，并计算Cohen's κ系数评估评估者间信度。统计分析采用两因素重复测量方差分析（two-way repeated measures ANOVA）考察时态与时间（反思前后）的交互作用，并以Wilcoxon符号秩检验作为事后分析。个体咨询组数据仅作参考用途，不进行组间统计比较。
三、研究结果
评估者间信度：Cohen's κ系数在原始15类别分类中为0.849（p < 0.001），在四类别分类中为0.914（p < 0.001）。最终结果基于一名评估者的分类，另一名评估者的分析结果呈现基本相似的模式。
重复测量方差分析结果：所有案例中，反思前后均未观察到将来时导向的话语，因此将来时被排除在分析之外。Mauchly球形检验显示时间×时态交互作用未违反球形假设（p = 0.468）。重复测量方差分析显示时间×时态交互作用具有统计学显著性，F(2, 18) = 7.165，p = 0.005，偏η2 = 0.443。所有案例中，过去时导向话语的比例均有所增加。
事后分析结果：Wilcoxon符号秩检验显示，反思后过去时导向话语的比例显著增加（z = ?2.803，p = 0.005，r = 0.89）。现在时和近期过去时导向话语未出现显著变化。具体而言，现在时话语平均比例从反思前的73.6%降至反思后的56.7%（p = 0.093），近期过去时从23.3%降至12.5%（p = 0.241），而过去时从3.1%显著增至30.8%（p = 0.005）。
个体咨询组参考数据：尽管个体咨询组样本量过小，无法与反思咨询组进行正式的统计比较，但初步重复测量方差分析显示时态与时间之间无显著交互作用，数据仅供参考。
四、讨论与结论
讨论部分指出，本研究发现反思后过去时导向话语显著增加。研究人员认为，来访者通过观察临床医生讨论其所述内容，可能体验到了一种在直接接受建议或指导时不曾存在的空间感，自我反思因此得以更自由地展开，进而可能促发对过往经历的回忆。Andersen曾指出，家庭在讨论问题时倾向于陷入二元视角，而反思能够促成多种视角和理解。来访者在反思后更频繁地回忆过往经历，可能表明原本困于二元思维——在关于当前问题的选项a或b之间做选择——的来访者，获得了基于过往经历反思的新视角，即选项c。
Andersen还区分了两种人类变化类型：第一种“来自人的外部，来自他人，作为单向指示”，第二种“来自人的内部，作为与他人互动的结果”。第二种变化不是家长式的，而是与康复相关联。内在觉知的浮现，包括对过往经历的回忆，可以被视为这种变化的一个要素。既往研究也提示反思具有促进自我觉察的潜力。
研究人员同时指出本研究存在诸多局限性：样本量小，无法得出确定性结论，应视为初步的、产生假设的研究；无匹配对照组，个体咨询组样本量小且不旨在作为统计对照组；反思咨询通常比个体咨询时间长，可能影响对话的时间结构；评估者间信度可能受共同确定的分割单位和评估者共同临床背景的影响；研究仅分析了首次录音会谈，治疗过程中的纵向变化尚未探索。此外，反思并非临床医生的单向干预，临床医生与来访者之间的相互观察和相互转化被认为是重要组成部分，但本研究仅关注了来访者方面的结果。
结论部分指出，本研究考察了OD情境中反思前后来访者对话话语时态的变化。结果显示，反思后来访者过去时使用显著增加。这些发现提示，反思可能促进对过往经历的回忆并推动自我反思。与因医疗体系差异而难以在日本直接实施的OD相比，反思提供了一种更灵活的方法，具有更广泛应用的前景。然而，正如Andersen所告诫的，反思不应被简化为一种单纯的技术，而应在保留其哲学基础的方式下被分享和实践。
