《Scandinavian Journal of Caring Sciences》：Mapping Scandinavian Hospital-at-Home Organisations and Interventions for Patients With Acute Somatic Illness—A Scoping Review
摘要
引言
医院居家医疗（Hospital-at-Home, HaH）已在多个国家实施。然而，HaH干预措施因组织结构（organisational structures）和目标人群（target populations）的不同而存在差异。在丹麦、挪威和瑞典，HaH仅在部分地区和市政当局（municipalities）提供，通常以试点或质量改进项目的形式开展。目前尚缺乏针对斯堪的纳维亚HaH模式的指南或系统性概述。
目的
本综述旨在系统梳理已发表的、描述斯堪的纳维亚地区针对急性躯体性疾病（acute somatic illness）的HaH组织模式、干预措施及患者特征的研究文献。
方法
本范围综述（scoping review）通过系统检索Medline、Embase和CENTRAL数据库，并辅以灰色文献（grey literature）检索来识别相关论文。符合纳入标准的研究聚焦于斯堪的纳维亚地区成年患者（≥18岁），其患有急性躯体性疾病，且需在24小时内与急诊科（emergency department, ED）、非工作时间医生（out-of-hours doctor）或全科医生（general practitioner, GP）进行初次接触。排除标准包括早期出院护理（early discharge care）、出院后护理（post-discharge care）、自我监测（self-monitoring）或单一医疗保健接触（single health care contacts）。两名研究人员采用两步法独立筛选研究。
结果
共有10项研究符合纳入标准。研究识别出三种主要的HaH模式：（1）市政急性护理团队（municipal acute nursing teams）与全科医生（GPs）及医院医生协作，或由医生参与的市政移动急症护理（municipal mobile acute care）；（2）医院附属的急诊科（ED）团队提供移动急症护理；（3）整合虚拟与面对面医疗照护的专业急性病单元（specialised acute units）。常见干预措施包括静脉治疗（intravenous therapy）、即时检验（point-of-care diagnostics）、临床监测（clinical monitoring）及数字会诊（digital consultations）。大多数HaH患者为患有多重慢性疾病的老年人，常因感染、脱水或慢性病急性加重而接受治疗。
结论
斯堪的纳维亚HaH可分为三种模式。各模式之间的主要区别在于护理团队的组织隶属关系（organisational affiliation），这一因素在界定照护结构中起着关键作用。
1 引言
医院居家医疗（Hospital-at-Home, HaH）已被证实能够提高患者满意度、减轻住院相关压力并缓解医院负担。全球医疗系统正面临日益增大的压力，退休人口数量空前增长，且更多人带病生存并患有多种慢性疾病。此外，医疗专业人员的留任与招募困难使情况进一步恶化。斯堪的纳维亚各国政府正通过重组医疗系统以优化资源配置来应对人口结构挑战，其中一项关键策略即为HaH，旨在减少住院人数并缓解急症照护压力。
HaH被定义为一种作为住院医院照护替代方案的急性临床服务。HaH内部存在两种主要路径——避免入院（Admission avoidance）与早期出院（early discharge）。避免入院旨在完全防止住院，而早期出院则使患者能够更早返回家中接受短期急性或亚急性照护。已有四项Cochrane系统评价聚焦于不同干预措施和患者群体的HaH效果。避免入院已被证明是慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重或需要姑息治疗（palliative care）的成年患者的可行替代方案。研究表明，为患有急性心力衰竭的老年患者或肿瘤患者提供居家急性照护与住院治疗同样有效。总体而言，关于HaH的研究表明其可减轻患者压力、缩短住院时间并降低照护成本。提供HaH的医疗专业人员的类型差异显著，反映了这些项目性质的多样性。
尽管斯堪的纳维亚地区对HaH的兴趣和实施日益增长，但目前似乎缺乏针对急性疾病照护模式的总体概述。关于组织、干预措施和患者特征的关键信息仍然有限。一项新发表的关于HaH实施效果的系统评价强调，明确资格标准、训练有素的劳动力以及工作人员、患者和照护者之间的有效沟通是确保成功实施的必要条件。鉴于斯堪的纳维亚各国在医疗组织、经济和人口结构方面的相似性，比较性概述可提供有价值的见解。范围综述非常适合本研究，因为它能够对斯堪的纳维亚HaH的组织、干预措施和患者群体进行广泛梳理，而现有证据分散且多样。
本范围综述旨在梳理已发表的、描述斯堪的纳维亚地区针对急性躯体性疾病的HaH组织模式、干预措施及患者特征的研究文献。
2 方法
本范围综述遵循JBI（Johanna Briggs Institute）证据综合手册进行指导，并根据PRISMA-ScR（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses）指南进行报告。范围综述方案已制定并上传至开放科学框架（Open Science Framework, DOI: 10.17605/OSF.IO/WKE7X），随后经过同行评审并发表，为研究提供了透明、稳健且有效的基础。在本综述中，研究人员将“干预”宽泛地定义为包括诊断检测、药物输注及其他治疗程序在内的照护过程。
2.1 综述问题
斯堪的纳维亚HaH模式如何组织针对急性躯体性疾病的照护？
提供了哪些类型的干预措施？
被认为符合居家急性照护条件的患者有哪些特征？
2.2 文献检索
检索于2025年8月11日在Medline（OVID）、Embase（OVID）和CENTRAL（Cochrane Library）数据库中进行。未设置时间或语言限制以确保检索的广泛性和无偏性。灰色文献检索在ClinicalTrials.gov及斯堪的纳维亚卫生当局或部门的官方网站中进行，以识别其他可能相关的研究。
检索策略采用人群、概念和背景（Population, Concept and Context, PCC）类型学制定。块检索中包含三个层面——急性疾病或照护（人群）、医院居家医疗（概念）和斯堪的纳维亚（背景）。每个层面使用数据库受控词表的标准关键词和自由文本词，并结合布尔运算符“OR”进行组合。医院居家医疗层面参考了Cochrane评价中开发的概念检索字符串。每个层面开发并测试后，使用布尔运算符“AND”将三个层面的检索策略组合。在Web of Science中进行前向和后向引文检索，以识别被纳入文章引用或引用被纳入文章的其他研究，确保全面捕获相关文献。检索策略是与一位专攻公共卫生领域文献检索的大学图书馆员合作制定的。灰色文献检索结果由人工筛选，并借助Google Translate辅助。
2.3 纳入与排除标准
2.3.1 人群
符合条件的研究需描述年龄≥18岁的成年患者，其患有急性躯体性疾病，需要紧急照护，并与急诊科（<24小时）、非工作时间医生或全科医生进行初次接触。排除描述需要术后、急性精神科、长期、临终或姑息照护的成年患者的研究。
2.3.2 概念
纳入的研究需描述避免入院干预措施。HaH被定义为在家中或疗养院提供急性治疗，由医院或全科医生承担医疗责任，提供服务通常需要住院。排除关注出院后照护、早期出院照护、自我给药、自我监测、出院至临时安置或与医疗保健提供者单一接触且无随访的研究。
2.3.3 背景
纳入的研究需在斯堪的纳维亚实施干预。斯堪的纳维亚被定义为丹麦、挪威、瑞典、芬兰、格陵兰、冰岛和法罗群岛。
在丹麦、挪威、瑞典和芬兰，医疗保健主要由国家通过地区/郡提供，而市政当局在初级卫生保健中发挥作用。值得注意的是，在芬兰，市政责任仅限于提供预防服务。此外，全科医生的组织方式在斯堪的纳维亚各地也有所不同。在挪威和芬兰，全科医生在市政当局下作为初级卫生保健提供者运作。在丹麦和瑞典，全科医生在地区层面签约并负责。相比之下，冰岛、格陵兰和法罗群岛的医疗保健更为集中，市政当局的作用微乎其微。
2.3.4 来源类型
出版物类型限于同行评审研究，以确保研究质量合理，但包含所有研究设计。
2.4 筛选过程与数据提取
检索结果导入Covidence（一种基于网络的协作软件平台，可简化系统评价和其他文献综述的制作流程）。消除重复项后，两名研究人员独立进行两步筛选——标题/摘要筛选和全文筛选。未通过全文筛选的研究被排除并说明理由。任何分歧均通过讨论达成共识解决。
三名研究人员使用Covidence调整后的模板盲法提取数据。提取的数据包括第一作者、发表年份、国家、研究设计、目的、患者数量、结局指标、结果、医疗专业人员的角色与职责、任务分配与跨专业协议、干预描述、患者特征（性别、年龄、合并症）、纳入研究的纳入标准和入院原因。本综述重点关注医疗专业人员在组织中的角色与构成以及跨部门任务分配，而非HaH组织的其他组成部分，如数据共享和数字化、基础设施、物理框架等。
2.5 数据分析
研究人员对纳入研究的数据进行梳理和综合，以识别组织、干预措施和患者特征。关键主题指导组织模式的分类。数据被提取并以表格形式可视化，以显示角色、职责和跨部门协作。
研究人员采用迭代方法，随着新见解的出现不断完善模式，比较角色和关系以突出模式和差异。最终的组织模式以叙述方式描述、可视化说明，并讨论其优缺点。
3 结果
3.1 研究纳入
共筛选了2147项研究，最终纳入10项相关研究，包含定性和定量数据。大多数研究在丹麦进行（n=6），其余研究在瑞典进行（n=4）。研究发表于2014年至2025年之间，其中大多数发表于最近四年内。
3.2 描述斯堪的纳维亚HaH解决方案组织的三种模式
在所有研究中，专业的急性护理团队均在患者家中提供治疗。这些专业护理团队的隶属关系不同，基于这些组织隶属关系，斯堪的纳维亚不同HaH组织的框架可用三种模式说明。
大多数HaH描述涉及护理团队、全科医生（GPs）、医院医生（很少明确其隶属关系）或三者组合之间的协作。患者从医院（通常是急诊科）、全科医生、市政当局的医疗专业人员以及非工作时间或紧急医疗服务（EMS）医生处转诊至HaH干预。在大多数研究中，照护责任由全科医生或急诊科（ED）医生承担。
在模式1中，代表一种整合型HaH模式，医疗专业人员隶属于市政当局。HaH护士受雇于市政急性护理团队，与全科医生、医院医生或非工作时间医生沟通协作。此外，市政医生（区别于“普通”全科医生）配备移动单元并提供HaH服务。
在模式2中，即基于急诊科的模式，专业护理团队隶属于医院的急诊科（ED），由急诊科专科医生和物理治疗师提供支持。此类HaH照护由移动单元提供，要么仅由急性护理护士组成，医生不亲自查看患者但提供咨询，要么由护士和医生共同访视患者。此模式中描述的医生为急诊科医生、老年医学专科医生或内科专科医生。
模式3，即虚拟病房模式，特点是设有专业急性病单元，由医生（内科专科医生）、注册护士和执业护士组成，是现有医院科室（急诊或内科）的延伸。如有需要可配备物理治疗师。该单元的目的是访视患者、启动治疗，并通过额外的物理访视或最常见的虚拟医疗解决方案进行随访。
3.3 干预措施
常见的HaH干预措施包括静脉输液治疗和药物给药（主要是抗生素）、通过即时检验进行的血液检测、临床观察和生命体征测量。此外，12导联心电图（ECG）、超声、膀胱扫描和输血是提供给患者的其他类型的治疗和诊断服务。
3.4 患者特征
纳入的患者数量介于100至3231之间。十项研究中有五项包含中位或平均年龄信息，其中大多数研究描述年龄≥80岁。四项研究使用临床衰弱量表（Clinical Frailty Level scale，范围1-9）、Charlson合并症评分（Charlson Comorbidity Score）、“医学严重程度”评分（范围1-3）以及出现严重合并症的患者百分比来描述纳入患者的医学严重程度。与HaH相关的最常见治疗疾病为尿路感染（UTI）、肺炎、感染性疾病、脱水和慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重。患者合并症被描述为“若干既往慢性疾病和用药”或“（COPD）”或“显著合并症”。
4 讨论
本范围综述纳入了十项描述HaH组织、干预措施和患者特征的斯堪的纳维亚研究。这十篇论文描述了不同的组织，并以三种图示模式进行描绘。这些模式的区别在于涉及的医疗保健部门以及急性护理护士隶属于市政当局、医院还是专业单元。大多数研究在解释组织设置时描述了急性护理团队隶属关系。无论HaH组织如何，急性护理团队都需要与医院医生、全科医生或两者组合进行跨部门协作，具体取决于患者疾病的严重程度。最常见的干预措施是静脉输液、抗生素治疗、血液值和生命体征的测量与监测。大多数接受HaH的患者是年龄≥65岁的成年人，因感染、脱水或COPD急性加重而转诊。
4.1 建设专业能力：有效实施HaH的先决条件
在本综述呈现的所有三种HaH组织模式中，专业急性护理团队均参与在家治疗患者。多项国际研究描述了提供HaH服务所需的特殊能力要求。当护士具备急性照护方面的专业能力或经验时，实施HaH干预可能更有效。在居家照护环境中，拥有硕士水平研究生教育的高级执业护士（ANPs）通常发挥关键作用。他们参与医生主导的照护已被证明可改善结局，特别是在症状管理、自我照护、行为结局、患者满意度、生活质量和医疗资源利用方面。在本综述纳入的研究中，描述护士技能和能力的术语各不相同。Mogensen等人的研究描述了市政护士完成了一天的培训计划，该计划提供了足够的技能来评估急性患者。否则，研究将HaH护士描述为专业、高素质或经验丰富。在斯堪的纳维亚，注册护士培训仅提供通科能力，护士通过正规和非正规教育获得额外能力。实施HaH干预必须考虑现有能力以及是否需要进一步培训和专业发展。
提供HaH照护和治疗的医生类型包括市政医生、急诊科医生、内科专科医生和老年医学专科医生。急诊科医生习惯于在急性环境中进行分诊，专注于治疗和稳定危及生命的医疗状况。相比之下，内科和老年医学专科医生对通常以慢性病患者和/或老年虚弱、合并症患者为特征的复杂医疗状况具有更广阔的视角。尚不清楚哪种类型的医生专科为HaH干预提供了真正的价值并防止了入院或再入院。在模式3中，该单元仅专注于HaH照护提供，医生进行每日数字视频查房。在模式1和模式2中，通常由医生单独或医生与护士共同亲自评估患者，而模式3则不同。因此，模式1和模式2中的医生由于直接临床接触患者而能更自信地诊断和处方治疗，而模式3中的医生可以确保快速诊断和治疗以及便捷的沟通渠道。
模式1的一个局限性是负责医生的可用性和可及性。模式1的某些衍生形式没有亲自查看患者的医生。接受HaH的患者对合格专业人员的可用性表示担忧，特别是担心病情恶化时的即时可及性和及时治疗。此外，研究表明医生参与在确保患者接受HaH方面发挥关键作用。因此，如果实施模式1，必须确保沟通渠道和应急计划的可及性得到明确定义。
4.2 HaH背后的组织——在家提供急性照护的路径
研究人员发现，在三种HaH模式中，这些专业急性护理团队具有不同的组织隶属关系。在组织模式1中，专业急性护理团队隶属于市政当局。常规家庭护理人员、急性护理团队和全科医生或医院之间的有效沟通与协调对于患者安全和项目的顺利运作至关重要。模式1中自然构建的市政常规家庭护理人员与急性HaH护理人员之间的紧密协作可为患者安全提供显著优势。在模式2中，急性护士隶属于医院。模式3将所有提供HaH的卫生专业人员（包括急性护理护士）组织在一个单一的专业医院单元内，急性护理护士通常提供面对面照护。Wallis等人的Cochrane评价发现，维持响应性和管理能力是安全有效实施HaH所必需的。在模式1和模式2中，医生随移动单元出行，而模式3提供与医生的直接视频联系。在模式1和模式3中，医生可以快速亲自到达患者身边，因为他们的隶属关系专门针对市政当局或指挥中心，而模式2中的医生隶属于急诊科，还承担医院职责，如照护住院患者，可能导致行动延迟。
4.3 使HaH模式适应不同人口密度和照护背景
模式2描述了整合在医院内、为广泛覆盖人群提供服务的移动HaH干预，这可能引发关于成本效益的问题。如果患者住所相距较远，导致每班患者负荷较低，移动照护的成本效益可能降低。移动团队的一次家访费用应低于一天的住院费用，但在能自信地断言移动照护比医院照护更具成本效益之前，还需要更多研究。与优先考虑隶属于市政当局的急性护理团队的模式（例如模式1）相比，在大城市实施模式2可能更为合适。尽管在人口密集地区实施模式2可能看起来实用且资源高效，但移动HaH解决方案对于地理上难以获得医疗服务的患者也可能有益。虽然意图是将照护带到公民身边，但关键问题是成本影响。
模式3对急性病患者进行远程医生咨询的安全性和有效性尚不清楚。如果将该模式应用于地理分散的人群，则可能特别耗费资源，因为长途旅行耗时且限制了急性护理护士每日可覆盖的患者数量。相比之下，在人口密集地区实施该模式可能更具成本效益。在Kastengren的研究中，HaH单元设在瑞典首都斯德哥尔摩，表明可行性更高，而Teske的研究描述了瑞典东南部的HaH移动照护，患者之间距离较远，使实施更加耗费资源。
本综述中的大多数研究关注静脉输液和药物给药、血液检测和生命体征测量等干预措施。没有研究报告与家庭治疗相关的不良事件或感染。然而，患者安全在任何医疗环境中都是关键问题，在HaH背景下尤其复杂。虽然HaH提供了许多益处，如减少医院拥挤、提高患者满意度和可能加速康复，但也引发了关于在受控医院环境之外确保患者安全的重要问题，以及是否有亲属愿意介入。患者安全必须保持最高优先级。必须制定严格的方案、遵守描述最佳实践的国内指南、采用适当技术、培训医疗保健提供者、进行监测和评估并建立强大的沟通网络，以保障HaH患者的福祉。关键考虑因素应包括监测和监督以及医疗专业人员的培训和能力。确保适当的感染预防和控制实践对于避免家庭环境中的感染至关重要，因为在家庭环境中实施标准医院方案可能更具挑战性。
接受HaH的患者具有各种诊断，研究人员无法确定哪些特定患者类别可能比标准医院治疗更能从HaH中获益。十项研究中只有四项描述了患者病情的严重程度。然而，可以预期，在家治疗的多病共存患者比非慢性患者再入院的风险更高，在评估再入院和死亡率等结局指标时应考虑这一点。
4.4 局限性与优势
本研究的一个局限性是对HaH概念的狭义解释。许多国家将HaH视为对任何类型的急性患者的任何形式的家庭移动照护。在本研究中，HaH指伴随随访的照护，区别于不包括随访的照护，例如救护车服务或院前移动单元。然而，许多关注移动照护的研究对患者随访细节的描述不足。因此，尚不清楚干预措施是仅包含与患者的单一接触，还是移动照护包括医院或市政医生或护士的随访访视。为纳入本综述，研究人员要求明确描述随访，因为孤立的单一接触被排除在HaH定义之外。尽管如此，描述移动照护的研究在减少住院的更广泛背景下具有关键相关性。
本综述发现的一个显著空白是全科医生在HaH模式中的作用。大多数全科医生缺乏提供医院级急性照护的培训和经验，现有模式对其如何安全整合提供了非常有限的细节。虽然一种模式描述了市政全科医生的参与，但尚不清楚此类安排在实践中的运作方式。这突出了未来研究如何有效支持和整合全科医生进入HaH模式的重要领域。
本综述的另一个局限性是所包含的斯堪的纳维亚地区在医疗组织方面并不同质，这可能影响可比性。在所有国家中，没有全国性的HaH模式实施；模式仍由地方或地区管理，在范围、人员配备和资格标准方面存在差异。这些结构和运营差异限制直接比较的普遍性，并强调在评估不同环境下HaH组织时进行背景解释的重要性。
本研究的一个优势是严格遵守既定的综述指南，并实施了双盲筛选和提取。此外，独立审稿人对方案文章的反馈显著提高了综述质量。第一作者在护理和急性照护方面的专业背景贡献了宝贵的专业知识，提供了对斯堪的纳维亚组织结构的细致理解。这种隐性知识在设计和分析所检查的各种模式中非常重要。
5 结论
斯堪的纳维亚HaH可以通过三种模式组织：来自不同组织的多重隶属医疗专业人员（模式1）、医院隶属的医疗专业人员（模式2）或专门的指挥中心单元（模式3），所有模式均由移动团队提供照护。每种模式描述了市政当局、全科医生和医院之间的不同协作，但各模式的主要区别在于护理团队的不同隶属关系。本综述通过描绘三种模式，展示了斯堪的纳维亚HaH的不同方法，说明了市政、地区和国家结构对照护组织的影响。
