《Journal of Diabetes Investigation》：Intensive preoperative glucose management including hospitalization is associated with lower surgical site infection in patients with diabetes: A retrospective multicenter observational study
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摘要翻译：目的：围手术期血糖控制可减少手术并发症（如手术部位感染（SSI）），但关于为此目的进行术前住院的疗效证据有限。在日本，部分糖尿病患者在手术前住院1–2周以稳定血糖，但其临床获益尚不明确。研究人员评估了为优化血糖而进行的术前住院与围手术期结局之间的关联
摘要翻译：目的：围手术期血糖控制可减少手术并发症（如手术部位感染（SSI）），但关于为此目的进行术前住院的疗效证据有限。在日本，部分糖尿病患者在手术前住院1–2周以稳定血糖，但其临床获益尚不明确。研究人员评估了为优化血糖而进行的术前住院与围手术期结局之间的关联。研究设计与方法：研究人员回顾性分析了4家医院中由糖尿病专科医生管理围手术期血糖的1,086例患者。其中，349例接受术前住院管理，702例接受非住院术前管理，35例仅接受术后管理。主要结局为SSI，次要结局为术后住院时间和抗菌治疗持续时间。结果：三组的SSI发生率分别为7.2%、11.1%和20.0%（P=0.020）。基线HbA1c水平分别为8.6%、7.2%和7.1%。术前住院与较低的SSI比值比相关（OR 0.62，95%置信区间0.39–0.99，P=0.044）。术前住院组的术后住院时间和抗菌治疗时间更短。术后第1天空腹血糖与SSI的关联强于术前血糖，而手术当日空腹血糖仍具有临床参考价值。结论：术前住院血糖管理与较低的SSI风险相关。尽管术后第1天血糖与SSI的关联最强，但手术当日空腹血糖也显示出临床参考价值。这些发现支持从术前开始并延续至术后早期的协调性血糖优化策略。
论文解读：
**研究背景与现存问题**
全球2型糖尿病患病率持续上升，2022年全球糖尿病患者估计达8.28亿，日本2019年患者数为739万。已明确高血糖会增加糖尿病患者接受手术时的围手术期并发症风险，尤其是术后肺炎、尿路感染、急性肾衰竭等。高血糖是手术部位感染（surgical site infection, SSI）的公认危险因素，其机制涉及高血糖损害中性粒细胞的迁移、趋化、黏附、吞噬和杀菌功能，同时促进脂质沉积、血管硬化与微循环障碍，并增加促炎细胞因子分泌，延迟感染消退。糖化血红蛋白（glycated hemoglobin, HbA1c）是评估术前血糖状态最常用的指标，术前高HbA1c可预测包括SSI在内的围手术期并发症。尽管多数血糖管理在门诊进行，日本部分糖尿病患者术前常住院约2周以优化血糖。然而，包括术前住院在内的术前强化血糖优化策略的临床意义仍不明确。为此，研究人员开展了一项多中心回顾性观察研究，探讨术前住院血糖优化与SSI发生率的关系，并评估术前即刻血糖状态对SSI风险的临床参考价值。
**研究设计与方法概要**
该研究为一项回顾性多中心观察性研究，纳入2019年至2021年间在日本鹿儿岛市4家核心转诊医院（鹿儿岛大学医院、鹿儿岛市立医院、国立医院机构鹿儿岛医疗中心、出吕-今村医院）接受手术并咨询糖尿病专科医生的1,086例糖尿病患者（最终分析人群）。纳入标准包括：临床诊断或正在接受治疗的糖尿病；年龄≥20岁；近期或即将在全身麻醉下接受手术；涉及心血管外科、胃肠外科、胸外科、骨科、妇产科、泌尿外科、耳鼻喉科或神经外科。主要结局为SSI（采用美国疾病控制与预防中心标准并作轻微修改），次要结局为术后住院时间和抗菌治疗持续时间。暴露变量为术前住院状态。研究人员构建了5个多因素logistic回归模型，逐步调整年龄、性别、手术科室、血清白蛋白、手术当日空腹血糖及HbA1c等协变量，并采用受试者工作特征曲线下面积（ROC-AUC）评估模型预测性能，还进行了排除心脏手术的敏感性分析。
**研究结果**
*患者分组与基线特征*：最初筛选1,137例，排除12例（6例仅活检，6例术前无糖尿病诊断），最终1,125例分为三组：术前住院管理组（n=349）、术前非住院管理组（n=702）、仅术后管理组（n=35）。总体平均HbA1c为7.6%±1.5%，SSI发生率为10.1%（110/1,086）。
*三组围手术期血糖状态与结局比较*：术前住院管理组的SSI发生率显著低于其他两组（7.2% vs. 11.1% vs. 20.0%，P=0.020）；术后住院时间（中位数11天 vs. 14天 vs. 23天，P<0.001）和抗菌治疗持续时间（中位数3天 vs. 3天 vs. 3天，P<0.001）也存在显著差异。术前住院管理组的平均HbA1c最高（8.6% vs. 7.2% vs. 7.1%），但手术前及手术当日的空腹血糖水平反而更低。该组91.7%的患者接受胰岛素治疗，但术后低血糖发生率并未显著增高。术前住院中位时间为12天（IQR 10–14）。
*术前住院与SSI风险的关联*：在未调整模型（Model 1）中，术前住院管理相比非住院管理，SSI的比值比（odds ratio, OR）为0.62（95% CI 0.38–0.99，P=0.044）。调整年龄和性别后（Model 2）OR为0.63（P=0.052）；进一步调整手术科室和血清白蛋白（Model 3）后OR为0.56（P=0.031）；继续调整手术当日空腹血糖（Model 4）后关联减弱（OR 0.58，95% CI 0.34–1.02，P=0.057）；完全调整Model 5（再纳入HbA1c）后OR为0.63（95% CI 0.34–1.16，P=0.136）。ROC-AUC分析显示，Model 4与Model 5的判别能力相同（均为0.620），提示HbA1c未显著改善SSI预测能力。在采用术后第1天空腹血糖替代术前血糖的补充分析中，术前住院与SSI风险降低的关联仍显著（OR 0.51，95% CI 0.30–0.88，P=0.015），且模型判别能力略提高（ROC-AUC 0.651 vs. 0.620）。对于HbA1c≥8.5%（通常建议推迟择期手术）的221例患者，术前住院组SSI发生率为6.0%（9/149），非住院组为11.8%（8/68），虽未达统计学显著差异但呈现趋势（P=0.287）。此外，发生SSI的患者术后低血糖发生率更高（20.9% vs. 11.1%，P=0.010）。
**讨论与结论**
研究人员指出，本研究的核心发现有二：其一，术前住院血糖管理与超过1,000例全身麻醉手术糖尿病患者中较低的SSI发生率相关；其二，手术前即刻与术后早期的血糖状态均能提供与SSI风险相关的临床信息，其中术后第1天空腹血糖的关联最强，但同时手术当日空腹血糖也存在临床价值。术前住院可能通过实现短期血糖优化（改善空腹血糖）而非改变反映长期血糖控制的HbA1c来降低SSI风险。研究还强调糖尿病专科医生和多学科血糖管理团队的参与可能带来额外获益，这与近期日本全国性研究一致。术后低血糖在SSI患者中更频繁，提示围手术期血糖波动或不稳定性可能参与感染风险，但受回顾性设计限制，研究人员未计算血糖变异性指标，该假说需标准化监测进一步验证。
本研究存在若干局限性：仅术后管理组存在明显的转诊选择偏倚；术前住院决策非随机化，可能存在指征混杂；未直接评估手术侵袭性；血糖测量为非标准化临床数据；白蛋白作为营养标志物可能受非营养合并症影响。研究结论为：术前住院血糖管理与接受专科围手术期糖尿病管理的患者较低的SSI风险相关；术后第1天血糖与SSI关联最强，但手术当日空腹血糖——即术前最终的血糖测量值——也具有临床参考价值，并可能比HbA1c更好地反映短期术前优化效果。这些发现支持从术前开始并延续至术后早期的协调性血糖管理策略。该论文发表于《Journal of Diabetes Investigation》。
