《Journal of Loss and Trauma》：Moral Injury: A Systematic Review of Trauma Treatment Factors
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内疚、羞耻和愤怒被广泛认为是道德损伤的核心情感特征。在缺乏经过验证的道德损伤治疗方法的情况下，理解患者对现有干预措施的反应至关重要。本系统综述评估了测量内疚、羞耻和愤怒的创伤治疗对患者福祉结局的影响，并评估了人口学特征对内疚、羞耻和愤怒结局的影响。本研究遵循P
内疚、羞耻和愤怒被广泛认为是道德损伤的核心情感特征。在缺乏经过验证的道德损伤治疗方法的情况下，理解患者对现有干预措施的反应至关重要。本系统综述评估了测量内疚、羞耻和愤怒的创伤治疗对患者福祉结局的影响，并评估了人口学特征对内疚、羞耻和愤怒结局的影响。本研究遵循PROSPERO（国际前瞻性系统评价注册平台）方案，并遵守PRISMA（系统评价和荟萃分析优先报告条目）指南。为了纳入本综述，研究必须在成人样本中实施创伤治疗，并包含内疚、羞耻、愤怒、道德损伤和患者福祉因素（如社会支持或健康测量）的经验证测量工具。初始数据库检索识别出5,053项研究，经过去重、标题与摘要筛选以及全文审查后，最终有二十五项研究被纳入本综述。本综述发现，患者福祉因素在治疗中往往未被充分关注。没有任何一种单一治疗被一致证明是一种普遍有益的方法。本综述强调了在临床治疗和研究发展中，需要在创伤治疗中更频繁地测量并全面支持患者福祉因素。
论文解读文章
一、研究背景与研究目的
1. 研究背景与现存问题
道德损伤（moral injury）这一概念由Shay于1994年提出，用以描述个体因暴露于深刻违背其自身是非信念的事件而经历的独特困境。此类潜在道德伤害事件（potentially morally injurious events, PMIEs）可能包括被视为道德越轨的行为或不作为，或遭受信任他人的深度背叛。尽管道德损伤目前并非一个明确的精神疾病诊断类别，但它与创伤后应激障碍（Post Traumatic Stress Disorder, PTSD）、自杀倾向和抑郁显著相关。然而，现有的针对PTSD的金标准疗法可能无法有效缓解道德损伤相关的症状。英国临床医生已明确指出，亟需专门针对道德损伤效应的治疗方法。此外，创伤相关的内疚、羞耻和愤怒已被证实与较差的PTSD治疗结局相关联，这表明有必要建立针对道德损伤相关困难的循证治疗方案。虽然已有一些前景良好的手册化治疗方案被开发出来，但对该人群的进一步需求探索仍十分必要。
2. 为何开展此项研究
目前，针对道德损伤相关精神障碍的靶向性、循证、手册化治疗仍然有限，这限制了对该群体中患者福祉和人口学因素的考察。鉴于道德损伤治疗的正式评估试验数量不足，本综述旨在探索患者因素（如生活质量和身体健康）在创伤治疗中的反应，而非仅限于道德损伤治疗。通过对那些测量了道德损伤核心成分——内疚、羞耻和愤怒的PTSD及创伤治疗文献进行系统回顾，本研究旨在探究现有治疗在多大程度上满足了患者的整体需求。通过这样做，可以揭示治疗中未被满足的患者需求缺口，并比较不同治疗方法在解决这些因素方面的有效性。同时，本综述也将探讨人口学特征和创伤类型对治疗结局的影响，以便临床医生和研究者考虑为不同群体调整治疗方案。
二、研究方法
研究人员采用了一项系统综述，遵循PRISMA指南，并在PROSPERO进行了注册（注册号：CRD42023424111）。研究遵循PICO框架：a) 人群包括接受创伤治疗且测量了内疚、羞耻或愤怒的成年人；b) 干预措施为提供心理创伤治疗；c) 比较通过人口学和福祉变量进行分析；d) 结局指标必须包含内疚、羞耻或愤怒的测量以及一项患者福祉因素。检索策略覆盖PubMed、PsychInfo、EMBase、MedLine和Web of Science数据库，时间范围为2003年至2023年，并于2026年6月进行了二次检索。纳入标准包括：成人样本、采用手册化创伤治疗、包含内疚/羞耻/愤怒/道德损伤的前后测经验证测量、包含社会支持/生活质量/健康/福祉/灵性的前后测测量、以英文发表。排除定性研究、不完整研究、无新实证证据的研究及案例研究。最终从5,053篇初始记录中筛选出25项研究纳入分析。研究质量采用Kmet等人的质量评估标准进行评估，效应量以Cohen's d计算。
三、研究结果
1. 研究特征
本综述共纳入25项研究。约半数研究来自美国样本，大多数研究对象为军事退伍军人（n=18）。总体样本量为8,901人，平均年龄范围18至62.2岁，90%为男性。约一半研究为随机对照试验（RCT）设计。七项研究测量了身体健康结局，十二项测量了生活质量，六项测量了感知功能，八项测量了社会支持，仅有一项测量了灵性/宗教。
2. 人口学因素与治疗结局的关系
本综述旨在收集人口学信息（如年龄、性别、种族等）与内疚、羞耻、愤怒治疗结局之间相互作用的报告数据，但这种关系在纳入研究中极少被报道。少数研究发现了一些交互作用，例如Glassman等人发现，愤怒变化可预测男性的生活质量结局，但对女性则不然。
3. 创伤类型
多数研究涉及军事退伍军人样本。对于退伍军人，创伤知情内疚减轻疗法（Trauma Informed Guilt Reduction therapy, TrIGR）在减少内疚症状方面效果尤为显著（d=1.14），对羞耻症状也有中等效果（d=0.64）。认知行为疗法（Cognitive Behavioral Therapy, CBT）干预在减少退伍军人愤怒症状方面特别有效（如Shea等人报告的d=1.27）。在平民人群中，叙事暴露疗法（Narrative Exposure Therapy, NET）在减少社区暴力受害者羞耻症状方面的效果较小（d=0.01-0.16）。
4. 创伤治疗对身体健康的冲击
四项研究考察了患者治疗前后的身体健康状况。总体而言，很少有研究发现治疗后身体健康有所改善，效应量通常很小（范围d=0.01-0.34）。Frueh等人的一项研究报告了患者在接受11周CBT治疗后身体健康状况恶化（d=0.34），但该研究样本量小且患者同时患有PTSD和精神分裂症。
5. 创伤治疗对感知生活质量的冲击
十二项研究包含了生活质量的测量。最大的治疗后生活质量变化出现在Kloep等人的服务犬试验中（d=1.65-1.75），但该研究样本量小。CBT治疗与多个样本的生活质量改善相关，例如童年期性虐待的女性幸存者（d=0.72-1.01）和军事退伍军人（d=0.67）。然而，当世界卫生组织生活质量简表（WHOQOL-BREF）的各领域被单独报告时，生活质量的变化通常较小且差异很大（d=0.01-0.60），且改善常在随访时未能维持。
6. 创伤治疗对功能的冲击
六项研究测量了功能。在所有论文中，患者功能均有不同程度的改善。值得注意的是，针对亲密伴侣暴力的女性幸存者的认知创伤疗法在治疗三个月后报告了显著的改善（d=1.49）。军事退伍军人的功能改善结果不一，有的研究显示较大改善（d=1.18），有的则效果较弱（d=0.33）。
7. 创伤治疗对社会支持的冲击
八项研究测量了社会支持。人际治疗（d=1.33）、NET（d=1.53）和服务犬（d=0.76-1.12）的试验报告了感知社会支持和连接的最大改善。在所有可获得随访数据的试验中，感知社会连接在治疗后到随访期间持续改善，表明治疗似乎促进了社会连接的持续性改善。
四、讨论与结论
讨论部分总结： 本综述揭示了几个关键发现：关于人口学因素与治疗结局关系的可用数据有限；创伤后CBT及认知治疗后的患者结局不一致；能有效治疗内疚、羞耻和愤怒症状的治疗可能并未始终如一地解决患者的整体福祉需求。人口学因素与治疗后内疚、羞耻和愤怒结局之间的关系难以报告，因为这些情绪常被视为次要测量指标。一些CBT和认知干预与内疚、羞耻、愤怒症状及部分患者福祉因素的改善相关，但它们并非始终是最有效的治疗方法。其他治疗如NET、慈悲心训练和服务犬也产生了显著的福祉改善。此外，大多数患者福祉测量（如身体健康、社会支持）在治疗后仅显示出微小变化，表明这些关键领域若未得到解决，可能在治疗结束后依然存在。本综述还指出，现有治疗可能需要考虑患者在内疚、羞耻和愤怒症状之外的未满足需求。临床医生应识别可能需要额外辅助治疗或心理社会支持的患者，以确保患者福祉得到更一致的改善。常规评估患者福祉以及道德损伤相关困扰将有助于监测这些领域的未满足需求和变化。
研究结论翻译： 本系统综述探讨了创伤治疗与福祉因素之间的关系，以及人口学因素和创伤类型对内疚、羞耻和愤怒结局的影响。一些治疗导致了患者福祉因素的显著改善和创伤后内疚、羞耻、愤怒症状的减轻，但结果并不一致，没有任何一种单一治疗被证明是一种普遍有益的方法。很少有研究一致报告患者人口学信息与治疗结局相关；然而，哪些患者群体对特定治疗反应特别好或差仍不清楚。最后，本综述强调需要从整体角度考虑患者福祉，并确保未来针对创伤后内疚、羞耻和愤怒的治疗能够解决对福祉和积极适应至关重要的因素，如患者生活质量和社会支持。
