《Children》：Feasibility of an Emergency Department-Based Two-Step ADHD Screening Pathway in Primary School-Age Children Presenting with Home Accidents: A Prospective Two-Center Case-Control Study
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背景/目的：儿童因家庭意外伤害就诊于急诊科（ED）可能为识别需要评估注意缺陷/多动障碍（ADHD）的儿童提供机会。本研究主要评估了基于急诊科的两步ADHD筛查及儿童与青少年精神科转诊路径的可行性。次要探索性目标是比较因家庭意外伤害就诊的儿童与未受伤的急诊科对照
背景/目的：儿童因家庭意外伤害就诊于急诊科（ED）可能为识别需要评估注意缺陷/多动障碍（ADHD）的儿童提供机会。本研究主要评估了基于急诊科的两步ADHD筛查及儿童与青少年精神科转诊路径的可行性。次要探索性目标是比较因家庭意外伤害就诊的儿童与未受伤的急诊科对照组儿童之间确诊ADHD的频率。方法：这项前瞻性双中心病例对照研究于2022年10月至2023年6月在土耳其代尼兹利的两家急诊科开展。纳入5-11岁儿童作为家庭意外伤害病例或未受伤对照组。父母或监护人填写了经土耳其验证的图尔盖DSM-IV破坏性行为障碍评定量表（DDDRS）。筛查阳性的儿童以及既往有记录的ADHD儿童被转诊至对分组设盲的儿童与青少年精神科专家处，进行基于DSM-5的诊断确认或病历核实。可行性结局包括急诊筛查完成率、转诊阈值阳性率以及专科评估就诊率。结果：研究纳入139例家庭意外伤害病例和139名对照。在267名符合急诊筛查条件的儿童中，全部完成了DDDRS。49名儿童（18.4%）达到转诊阈值，其中40/49（81.6%）参加了儿童与青少年精神科评估。总体而言，21例病例（15.1%）和9名对照（6.5%）确诊为ADHD（未调整比值比[OR]为2.57；95%置信区间[CI]为1.13–5.83；p = 0.020）。在调整性别、年龄和年级的探索性多变量logistic回归模型中，确诊ADHD仍与家庭意外伤害病例状态相关（调整后OR为2.45；95% CI为1.06–5.65；p = 0.035）。然而，一项仅限于无既往治疗过ADHD的儿童的敏感性分析显示，新诊断ADHD的差异无统计学意义（12/130 vs. 7/137；OR为1.89；95% CI为0.72–4.96；p = 0.190）。结论：在这项双中心样本中，针对儿童家庭意外伤害就诊后的两步急诊ADHD筛查和专科转诊路径在操作上是可行的。家庭意外伤害病例中确诊ADHD的总体频率较高应被解释为次要探索性发现，因为该结果部分受到既往ADHD失衡的影响，且未在仅新诊断的分析中得到证实。需要更大规模的研究，包含中心层面数据、更广泛的混杂因素测量以及纵向随访。
注意缺陷/多动障碍（attention-deficit/hyperactivity disorder，ADHD）是儿童期最常见的神经发育障碍，全球学龄儿童患病率约5%–7%，土耳其队列中可达19.5%。ADHD的核心执行功能缺陷可能增加意外伤害风险。家庭意外伤害是儿童发病和死亡的重要原因，急诊科（emergency department，ED）就诊可能为识别需要评估ADHD的儿童提供机会。然而，目前关于在家庭意外伤害后于急诊科开展两步ADHD筛查并转诊至儿童与青少年精神科（Child and Adolescent Psychiatry，CAP）的可行性证据有限，且确诊ADHD与家庭意外伤害的特定关系尚未充分阐明。因此，本研究主要评估该两步筛查和转诊路径的可行性，次要探索性目标是比较家庭意外伤害病例与非受伤急诊对照组之间确诊ADHD的频率。
研究人员在土耳其代尼兹利的两家急诊科（Pamukkale大学医学院附属医院，年就诊量约14万人次；Denizli Servergazi州立医院，年就诊量约20万人次）开展前瞻性双中心病例对照研究，于2022年10月20日至2023年6月20日纳入5–11岁小学学龄儿童。病例组为家庭意外伤害就诊者，对照组为同期非外伤、非意外原因就诊者，并按性别频率匹配。采用经土耳其验证的图尔盖DSM-IV破坏性行为障碍评定量表（Turgay DSM-IV Disruptive Behavior Disorders Rating Scale，DDDRS）进行筛查，以任一阵域≥5项评为“相当多”（2分）或“非常多”（3分）为转诊阈值。筛查阳性及既往有记录ADHD的儿童转诊至对分组设盲的CAP专家处，进行基于DSM-5的诊断确认或病历核实。主要可行性结局为筛查完成率、转诊阈值阳性率及专科评估就诊率。统计方法包括Pearson卡方检验、Fisher精确检验、未调整比值比（odds ratio，OR）及探索性多变量logistic回归。
### 3.1 参与者流程与可行性结局
研究共纳入278名儿童（病例139例，对照139名）。11名儿童因既往经治疗ADHD未再筛查，其余267名全部完成DDDRS，占所有可筛查儿童的100%，占全体参与者的96.0%。49名（18.4%）达到转诊阈值，其中40名（81.6%）参加CAP评估。在完成CAP评估的40名儿童中，12名病例组和7名对照组儿童获得新诊断ADHD。
### 3.2 基线特征
两组性别（病例组男性47.5%，对照组49.6%，p = 0.719）、平均年龄（8.5岁 vs 8.2岁，p = 0.132）和年级分布（p = 0.819）均相似。病例组既往ADHD比例较高（6.5% vs 1.4%），但差异未达统计学意义（Fisher精确检验p = 0.060）。
### 3.3 次要探索性结局：按病例-对照状态分析的ADHD诊断
病例组确诊ADHD 21例（15.1%），对照组9名（6.5%），差异有统计学意义（卡方p = 0.020；Fisher精确p = 0.032；未调整OR = 2.57；95%置信区间[confidence interval，CI] 1.13–5.83）。调整性别、年龄和年级后，确诊ADHD与家庭意外伤害病例状态仍相关（调整OR = 2.45；95% CI 1.06–5.65；p = 0.035）。完整病例敏感性分析（排除未参加CAP评估者）结果相似。然而，在排除既往经治疗ADHD儿童后，新诊断ADHD的差异无统计学意义（12/130 vs 7/137；OR = 1.89；95% CI 0.72–4.96；p = 0.190），提示总体关联部分受既往ADHD失衡影响。
### 3.4 DDDRS筛查阳性率
267名完成DDDRS的参与者中，49名（18.4%）达到转诊阈值，病例组25/130（19.2%），对照组24/137（17.5%），差异无统计学意义（p = 0.718）。由于筛查阴性儿童未接受CAP评估，无法估计DDDRS在该急诊路径中的敏感度和特异度。
### 3.5 亚组结果
病例组确诊ADHD儿童中，男孩13名（占该组男孩66名的19.7%），女孩8名（占73名的11.0%），差异无统计学意义（Fisher精确p = 0.164）。对照组男孩4名（5.8%），女孩5名（7.1%），p = 0.745。年龄分布上，病例组5–7岁、8–9岁、10–11岁确诊率分别为11.4%（4/35）、17.5%（11/63）、14.6%（6/41），差异无统计学意义（p = 0.723）。剔除3名5岁对照儿童的敏感性分析显示，家庭意外伤害与确诊ADHD的关联仍存在（21/139 vs 9/136；未调整OR = 2.51；95% CI 1.11–5.70；p = 0.024；调整后OR = 2.42；95% CI 1.05–5.57；p = 0.038）。
### 3.6 损伤机制与星期几模式
跌倒是最常见损伤机制，占54.7%（76/139），其次为钝性创伤或碰撞20.9%（29/139）、烧伤10.1%（14/139）、异物或毒物摄入7.2%（10/139）、锐器伤6.5%（9/139）、其他1例。家庭意外伤害在周日（23.0%）和周五（18.7%）最常见，周中较少。
### 3.7 急诊处置
278名参与者中，254名（91.4%）经急诊处理后出院，22名（7.9%）需住院，2名（0.7%）入儿科重症监护室（均为病例组）。组间最终处置差异无统计学意义（p = 0.238）。
讨论部分指出，本研究主要证明了两步急诊ADHD筛查和专科转诊路径在操作上可行，所有符合筛查条件的儿童完成了DDDRS，81.6%的转诊儿童参加了CAP评估。次要探索性比较显示，家庭意外伤害病例确诊ADHD的总体频率高于对照组，但该发现在排除既往治疗ADHD后不再显著，提示总体关联部分由既往ADHD失衡驱动。机制上，ADHD的执行功能缺陷（如反应抑制、工作记忆）可能削弱儿童对家庭危险的预见和冲动控制能力；跌倒为主要损伤机制，周末和周五的高发可能与监督减少和疲劳有关。诊断路径中DDDRS仅作为筛查工具，最终需CAP确认；缺乏教师评分和结构化诊断访谈，且筛查阴性者未接受评估，因此无法计算敏感度和特异度。既往经治疗ADHD儿童的药物类型、剂量、时长及依从性未系统收集，无法分析药物暴露对伤害风险的影响。排除共病精神障碍虽然降低了异质性，但限制了结果向更广泛ADHD人群的外推。研究优势包括前瞻性双中心设计、使用验证过的土耳其文筛查工具、CAP专家对分组设盲、透明的敏感性分析以及将病例对照比较明确重述为次要探索性分析。局限性包括样本量不足以进行病因学比较（实际样本仅提供约53%把握度）、招募记录不完整、筛查阴性未验证、诊断方式为非结构化临床评估、未纳入中心层面数据及多项潜在混杂因素（如中心、父母ADHD、社会经济地位等）无法调整。
结论：在这项前瞻性双中心样本中，使用简明DDDRS筛查后转诊至儿童与青少年精神科的两步急诊路径对因家庭意外伤害就诊的小学学龄儿童是可行的。病例-对照比较显示，家庭意外伤害病例确诊ADHD的总体频率高于非受伤急诊对照组，包括在探索性调整性别、年龄和年级后。然而，该发现应视为次要和探索性的，因为它部分受既往ADHD失衡影响，并且在仅限新诊断ADHD的分析中无统计学意义。本研究支持急诊转诊筛查的实用性，但未确立ADHD是家庭意外伤害的独立原因，也未证实筛查能减少未来伤害。需要更大规模、充分把握度、前瞻性调整的研究，包括中心层面数据、结构化诊断评估、药物资料、共病特征描述和纵向伤害随访。
