住房作为不丹发展与卫生支出的决定性因素

《International Journal of Housing Policy》：Housing as a determinant for development and health expenditure in Bhutan

　　

本研究将住房定位为不丹社会经济发展与卫生支出的上游决定因素，将其概念化拓展至物理资产之外。研究使用了跨越14年（2003年至2017年）的不丹生活水平调查（Bhutan Living Standards Surveys, BLSS）中的全国代表性数据，分析分两部分进行。首先，研究人员考察了住房特征作为社会经济发展的指标，以平均月家庭支出（Mean Monthly Household Expenditure, MMHE）作为代理变量。较高MMHE的家庭更可能居住在拥有改良建筑材料、更大居住空间、更清洁能源和更好卫生设施的住宅中，显示出住房质量方面清晰的社会经济梯度。其次，利用2017年的BLSS数据，应用倾向得分匹配（Propensity Score Matching, PSM）来估算与特定住房条件相关的总卫生支出差异，以此作为家庭健康负担和医疗保健利用的代理变量。拥有三间或更少房间、水泥混凝土或瓷砖地板、以及依赖污染性烹饪燃料的家庭产生了显著更高的卫生支出。这些结果强化了住房质量与社会经济发展密切相关，并且特定的住房条件会导致家庭健康负担，即使在不丹提供免费公共医疗服务的背景下也是如此。因此，住房应被视为综合发展和预防性卫生政策的一个重要上游目标。

论文解读：住房作为不丹社会经济发展与卫生支出的上游决定性因素

1. 研究背景、现存问题与研究意义

研究背景：

住房是人类福祉的基本组成部分，对社会经济发展和健康均有重要影响。越来越多的研究将住房视为健康的关键社会决定因素，同时也认识到其在塑造家庭福利、劳动生产力和经济韧性方面的作用，表明住房不仅是发展的结果，也是发展的驱动力。在不丹，快速城市化、家庭结构变化以及对可负担住房需求的增长给国家住房体系带来了巨大压力。截至2021年，该国面临总计21,156套住房短缺，其中城市地区短缺14,298套。约68%的城市家庭居住在租赁房屋中，多数中低收入群体在住房相关支出上的花费超过了国际基准线（占家庭总收入的30%）。

现存问题与开展研究的必要性：

现有关于不丹住房的研究存在三个关键空白：

1. 1.
   证据缺乏： 大多数关于住房与社会经济发展的实证研究源自高收入国家，来自不丹这样的小型发展中国家、且以国民幸福指数（Gross National Happiness, GNH）为导向的发展模式下的证据非常有限。
2. 2.
   维度单一： 现有少数来自不丹的证据往往将住房简化为单一维度，而非将其视为对发展和健康都有影响的多元组合体。
3. 3.
   关联缺失： 在不丹，尚无实证研究探讨住房同时作为发展和健康的决定因素。

鉴于上述空白，本研究旨在利用全国代表性的家庭层面数据，系统性地探究住房是否能成为不丹社会经济发展和卫生支出的潜在指标。

研究意义：

本研究挑战了将住房仅仅视为发展结果的传统观点，而是将其定位为社会经济发展的重要指标。此外，揭示住房与卫生支出的关键联系对于不丹至关重要，可以为《国家住房政策》提供信息，从而在国民幸福指数（GNH）框架下推进可持续发展和提升公民福祉的更广泛目标。

2. 研究内容、主要结论与意义

研究内容与结论：

本研究分为两个部分，分别对应两个研究问题：

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  第一部分：住房作为社会经济发展的指标。 研究人员通过分析2003年至2017年间住房变量与平均月家庭支出（MMHE）的关系发现，住房质量的改善与MMHE的稳步增长同步发生。斯皮尔曼等级相关系数分析显示，较高的MMHE与更好的住房质量（如更多房间、现代建筑材料、改良的卫生设施和清洁能源使用）显著正相关。这证实了住房特征可以作为社会经济状况的有效指标。
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  第二部分：住房条件对总卫生支出的影响。 研究人员利用2017年数据，采用倾向得分匹配（PSM）方法，评估了三个特定住房条件（房间数量、主要地板材料、烹饪燃料类型）对总卫生支出的因果效应。结果显示：居住在三间或更少房间的家庭、使用污染性烹饪燃料的家庭以及使用水泥/混凝土/瓷砖地板的家庭，其总卫生支出显著更高。这表明，即使在全民免费医疗体系下，不良的住房条件仍会转化为家庭的额外健康经济负担。

重要意义：

本研究重新定位了住房的角色，从被动的福利产出转变为社会经济进步的主动上游指标，这与亚洲其他将住房投资视为发展驱动力的国家的经验相一致。同时，它证明了住房政策必须考虑健康维度，特别是烹饪燃料类型、居住空间的充足性以及室内环境质量，这对于实现可持续发展目标（SDGs），特别是目标3（良好健康与福祉）和目标11（可持续城市与社区）具有重要意义。

3. 主要关键技术方法

1. 1.
   数据来源： 采用不丹国家统计局（National Statistics Bureau, NSB）收集的不丹生活水平调查（BLSS）数据。第一部分分析使用了2003、2007、2012和2017年的数据，第二部分则专门使用了2017年的截面数据。
2. 2.
   相关性分析（第一部分）： 运用斯皮尔曼等级相关系数（Spearman rank correlation coefficient）来评估各类住房变量与平均月家庭支出（MMHE）之间的关联强度和方向。
3. 3.
   倾向得分匹配（PSM）（第二部分）： 采用此准实验方法来减少选择偏差，模拟随机对照试验的条件。具体而言，通过逻辑回归估计每个家庭接受某种“处理”（如住房拥挤、使用污染燃料）的概率（即倾向得分），然后使用最近邻匹配法（nearest neighbor matching）将处理组与对照组进行匹配，以平衡两组间的协变量分布。最终通过比较匹配后两组的平均处理效应（Average Treatment Effect on the Treated, ATT），来估算特定住房条件对总卫生支出的因果效应。

4. 研究结果

分析一：住房与平均月家庭支出（MMHE）的关系

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  描述性发现： 从2003年到2017年，不丹的住房特征和基本公用设施的可及性呈现逐步改善的趋势。例如，居住在独立公寓的家庭比例翻倍；使用水泥砖或混凝土作为墙体材料的家庭增加；金属板屋顶普及；水泥、混凝土和瓷砖地板的使用增多；改良卫生设施和清洁饮用水入户的比例大幅上升；用于烹饪的清洁能源（电力、液化石油气等）使用率从约32%增至78%。与此同时，平均月家庭支出（MMHE）也从约7000努尔特鲁姆增长至33000努尔特鲁姆。
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  斯皮尔曼等级相关分析： 分析揭示了多个住房变量与MMHE之间存在显著的相关性。例如，独立的住宅类型（房屋、公寓）、更多的房间数量、金属板屋顶（ρ=0.96, p<0.01）、水泥/混凝土/瓷砖地板（ρ=0.98, p<0.01）、改良的卫生设施、以及使用电力照明和烹饪均与更高的MMHE呈强正相关。相反，共享公寓、单间住房、使用泥浆砖墙和茅草屋顶则与较低的MMHE相关。

分析二：住房条件对总卫生支出的影响

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  倾向得分匹配（PSM）与处理效应估计： 经过PSM匹配后，所有协变量的标准化均值差（Standardized Mean Difference, SMD）均降至0.1以下，表明处理组和对照组实现了良好的平衡。
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    房间数量： 平均处理效应（ATT）值为-39.1，表明拥有超过三间房间的家庭，其总卫生支出比拥有三间或更少房间的家庭低约39倍。
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    主要地板材料： ATT值为90，表明使用水泥、混凝土或瓷砖地板的家庭，其总卫生支出比使用木材或其他材料地板的家庭高出约90倍。
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    烹饪燃料类型： ATT值为-130，表明使用清洁能源烹饪的家庭，其总卫生支出比使用污染性能源的家庭低约130倍。

5. 讨论与结论总结

讨论部分总结：

研究结果证实了住房质量和基本公用设施可及性是不丹社会经济发展的可靠指标。然而，值得注意的是，虽然水泥/混凝土/瓷砖地板与更高的MMHE相关（反映更好的经济状况），但在PSM分析中却与更高的卫生支出相关。这并非矛盾，因为前者反映社会经济地位，后者反映健康相关财务负担。可能的解释包括：此类地板多见于城市地区，而城市居民可能面临更高的自付医疗成本（如私人药房、交通费）；某些地板材料（如聚氯乙烯地板）可能释放污染物，引发哮喘等健康问题。

关于房间数量的发现引发了关于过度拥挤的担忧。不丹目前的保障房分配仅基于总收入而非家庭实际需求，导致户型与家庭规模不匹配，可能加剧过度拥挤，进而增加传染病（如结核病、流感）风险和相关医疗支出。

对于烹饪燃料类型，使用污染性燃料（如木柴）的家庭因呼吸道疾病风险增加而产生更高卫生支出，这与先前研究一致。尽管不丹电网覆盖率已达98.6%，但仍有22.2%的家庭依赖污染性燃料，尤其是在农村和贫困家庭，这表明向清洁烹饪燃料的过渡仍然困难。

研究结论翻译：

本研究利用2003、2007、2012和2017年的不丹生活水平调查（BLSS）全国代表性数据，考察了住房能否成为不丹社会经济发展和总卫生支出的指标。在不丹的背景下，住房通常被视为福利关注的产物，而本研究表明它是社会经济发展和总卫生支出的一个关键决定因素。研究的第一部分确立了住房特征与作为社会经济发展代理变量的平均月家庭支出（MMHE）之间的强关联。研究的第二部分利用倾向得分匹配（PSM）方法，探讨了特定住房条件（如房间数量、烹饪燃料类型和主要地板材料）对总卫生支出的影响。结果表明，这些住房条件对不丹的卫生支出具有可测量的影响。因此，本研究证明住房是更广泛的国家发展战略的必要组成部分。展望未来，需要从仅将住房视为具有价值的物理资产，转向认识到其对经济发展和健康相关财务负担的更广泛影响。