《Global Health Action》：Strengthening Teamwork and Respect (STAR): nurses’ perspectives and experiences of disrespectful maternity care in rural district hospitals in KwaZulu-Natal, South Africa
编辑推荐：
摘要
背景：不尊重的孕产妇护理已从女性视角得到报道，但关于卫生工作者如何理解这些行为的了解较少。为制定干预措施，从服务提供者视角探索不尊重护理的驱动因素至关重要。
目的：探索护士对不尊重孕产妇护理的看法。
方法：2024年4月至8月间，研究人员对南非夸祖鲁-纳
摘要
背景：不尊重的孕产妇护理已从女性视角得到报道，但关于卫生工作者如何理解这些行为的了解较少。为制定干预措施，从服务提供者视角探索不尊重护理的驱动因素至关重要。
目的：探索护士对不尊重孕产妇护理的看法。
方法：2024年4月至8月间，研究人员对南非夸祖鲁-纳塔尔省九家农村地区医院产科单元的18名护士进行了半结构化访谈。该研究是一项名为"强化团队合作与尊重"（Strengthening Teamwork and Respect, STAR）的参与式学习与行动干预持续过程评估的一部分。每家医院选取一名STAR倡导者和一名团队成员。访谈内容经录音、转录，并采用反思性主题分析法进行主题分析。
结果：参与者反思了STAR如何改变他们对尊重护理的认知和理解。研究确定了五个主题：对不尊重护理的理解有限；不尊重行为的常态化；对不尊重护理的合理化；将不尊重护理归咎于女性；以及对社区中不尊重现象的认知。公开的不尊重护理事件据报普遍存在，包括粗鲁、呵斥和掌掴女性。缺乏尊严和隐私保障亦属常见。护士承认这些行为不可接受且不符合职业规范，并提出了多种解释，包括同伴压力、压力、职业倦怠和不良工作环境。部分护士认为，在某些情况下，严厉行为对确保安全分娩是必要的，尤其是当女性被认为不配合时。
结论：不尊重护理的常态化凸显了干预措施的必要性，此类干预需针对支撑并维持这些行为的潜在文化、组织及情境因素。
论文解读：南非农村地区医院产科护理中不尊重行为的护士视角——基于STAR干预项目的质性研究分析
一、研究背景与问题提出
改善分娩及产时机构护理质量对于降低孕产妇和围产期发病率和死亡率至关重要，尤其是在资源匮乏地区。既往改善孕产妇护理的干预措施多聚焦于临床实践改进和临床指南依从性提升，如急诊产科护理培训和世界卫生组织安全分娩检查表等。然而，近年来，女性护理体验已被日益认可为优质孕产妇护理的关键组成部分。分娩过程中不尊重护理和虐待行为长期被认定为全球性问题，可导致不良护理体验，进而阻碍女性寻求机构分娩服务。不尊重护理涵盖身体虐待、未经同意的护理、非保密护理、有损尊严的护理、歧视、护理放弃及设施内滞留等多种要素。最脆弱的女性群体，尤其是年轻、贫困或受教育程度较低者，面临的风险最高。尽管多项旨在改善尊重性孕产妇护理的干预措施已实施，但成效有限。不尊重护理在南非等许多环境中仍普遍存在。不良孕产护理体验与母婴不良临床结局相关，产科并发症女性更易遭遇不尊重护理，且分娩期暴力经历可能降低纯母乳喂养率，并导致长期心理困扰。因此，护理模式亟需从纯临床模式转向以人为中心的综合模式。世界卫生组织强调，尊重性孕产妇护理与临床护理同等重要。2024年修订的南非孕产妇和围产期护理指南亦强化了对尊重护理的要求。尽管大量研究从女性视角描述不尊重护理经历，但为制定有效干预措施，同等重要的是理解卫生工作者自身如何认知和经历这些行为。本研究正是在此背景下，探索南非农村地区医院护士对不尊重孕产妇护理的认知和经历，以及塑造该行为的社会和组织因素。
二、研究设计与方法
本研究为STAR项目混合方法评价的组成部分，采用质性研究设计。研究在南非夸祖鲁-纳塔尔省两个农村地区（uMzinyathi和Zululand）的九家地区医院产科单元开展。这两个地区为深度农村地区，基础设施薄弱，贫困率高，女性户主家庭比例高。2024年4月至8月间，研究人员对18名护士进行了面对面半结构化访谈，参与者包括九名STAR倡导者和九名STAR团队成员，涵盖护士长、注册护士、助理护士及一名接受过一年高级助产培训的护士。访谈时长46至75分钟，参与者年龄29至53岁。两名具有硕士水平培训经历的祖鲁族女性研究人员（SL和SM）实施访谈，访谈在医疗机构私密房间内以英语或当地语言伊祖鲁语进行。访谈内容经数字录音并逐字转录，研究团队多名成员反复阅读转录文本以熟悉内容并评估数据饱和。研究以解释主义质性方法论为基础，采用反思性主题分析法，初始归纳编码经团队讨论形成初步编码框架，并随分析进展迭代完善。研究通过长期数据接触和研究者三角验证增强严谨性和可信度，分析使用Nvivo v15软件管理。
三、研究结果
研究确定了五个相互关联的主题，解释了不尊重护理在产科单元中被理解、合理化并得以维持的方式。
对尊重护理的理解有限：总体而言，护士对尊重护理表现出狭隘的理解，多数将其等同于不存在公开虐待。所有护士均知晓对产妇粗鲁、呵斥或殴打属不当行为，但多数缺乏对尊重护理更广泛要素的理解和洞察，包括尊严、保密性、隐私、共同决策和知情同意。部分护士表示从未听说过尊重护理这一术语。STAR项目的引入提高了护士对不尊重护理各层面的认知，使其认识到尊重护理涵盖患者尊严和隐私等多方面内容。少数参与者注意到新发布的南非孕产妇和围产期护理指南首章即涉及尊重护理，为产科人员优先关注尊重护理提供了有力动机和支持。
通过同伴影响和工作场所文化实现的不尊重与虐待常态化：所有医院的护士均广泛报告了不尊重护理事件，表明此类做法已成为组织文化的一部分。参与者描述工作环境时提及此类事件，有时未意识到该行为属于不尊重护理范畴。最常被提及的事件包括粗鲁、呵斥和殴打女性，其他行为包括隐私保障不足、缺乏尊严、未与产妇沟通护理事宜以及未获得操作同意。多数参与者意识到其行为违背职业标准，并强调对女性粗鲁和轻慢违背了其作为护士和照护者的核心使命。STAR项目提醒护士铭记护理专业的核心价值观，促使其反思护理实践并挑战既往被接受的行为。多名参与者强调，虐待性和不尊重护理通过同伴压力和职业社会化得到强化，鼓励其采纳与同事相同的行为，并阻碍其挑战此类做法。部分护士入职产科时对女性所受待遇感到惊讶，但逐渐习得类似行为，表明非正式社会规范优先于职业标准遵从。护士虽意识到自身行为不尊重，但出于对冲突的恐惧而不敢挑战同事。高患者量和重复性工作使护士易于忘记每位女性都是需要尊重的个体。部分参与者报告同事积极认可对女性的严厉行为，认为在某些情境下适当，护士认为对不服从指令的女性呵斥有时是"必要的"，从而使不尊重做法被合法化并进一步根深蒂固。一名参与者报告因制止同事的不尊重行为而遭到敌视，凸显挑战主导规范的风险，并强调管理人员介入的必要性。
不尊重护理的合理化：护士为大量不尊重护理事件提出了多种原因，包括工作环境、人员短缺和患者行为。
工作场所压力与结构性制约：护士常将不尊重护理归因于结构性制约，包括压力大的工作环境、基础设施差、过度拥挤和资源匮乏，使维持隐私和尊严及提供尊重护理变得困难。结构性因素不仅是尊重护理的障碍，也塑造了不尊重做法在产科单元中被理解和合理化的方式。人员短缺和工作压力被多名参与者视为不尊重护理的主要挑战，护士有时因病房繁忙无法按时用餐，导致疲劳和沮丧。有护士解释，在饥饿状态下难以礼貌待人，表明当不尊重互动出现在疲劳和竞争性需求背景下时，尊重护理被视为次于临床护理。
对女性的归咎：护士常将其不尊重行为归因于女性的行为，将其严厉行为描述为对被视为"不配合"或"难缠"女性的反应，并称严厉行为仅针对此类女性，从而将不尊重护理框定为以女性顺从为条件，而非卫生工作者的责任。护士表示，以同等粗鲁回应粗鲁患者被视为可接受，并对此类行为可能被视为不当和非专业感到惊讶。此外，多名护士将不尊重护理与预防母婴不良结局联系起来，将严厉行为框定为实现良好结局所必需。护士描述了对不良结局被追责的恐惧，感到不得不呵斥或责骂被视为将自身或婴儿置于风险中的女性。通过这种方式，不尊重做法被合理化风险管理形式，并被视为符合母婴最大利益。相反，部分护士强调提供尊重护理的责任在于卫生工作者，无论女性行为如何，将尊重护理框定为核心职业义务。
不尊重护理的后果：诉讼被频繁提及，多名护士表达了对被投诉的恐惧。护士明确将不尊重护理与医院投诉和诉讼数量增加联系起来，并认识到提供尊重护理可改善女性分娩体验，从而减少投诉和诉讼。多名参与者强调沟通在塑造女性护理体验中的作用，清晰解释有助于女性理解情况，减少女性感到受虐待或提出投诉的可能性。此外，参与者指出，更广泛社区知晓产科单元的虐待和不尊重事件，这导致其在社区中形成敌对和不安全环境的声誉。女性到达病房时感到焦虑并预期受到虐待，尤其是无分娩经历的年轻女性或青少年。护士承认这可能影响女性行为，焦虑和痛苦有时被工作人员解读为态度差或不配合。
四、讨论与结论
分娩期间获得尊重、高质量的护理是所有女性的基本权利，不尊重和虐待护理经历可能导致持久的临床和心理伤害。研究结果表明，护士认为公开的不尊重护理事件普遍存在且已常态化，同时承认此类行为不可接受且不符合职业规范。参与者描述了STAR项目如何促使产科团队反思所提供护理，提高认知，并引导护士对尊重护理产生新理解。部分从未听说过尊重护理术语的护士被提醒，尊重和共情是护理核心价值观，STAR使其将尊重护理视为超越身体虐待缺失的范畴，并促使其思考不尊重和虐待的潜在驱动因素。
制定有效策略应对不尊重孕产妇护理，需要从卫生工作者视角清晰理解该行为的潜在复杂性和驱动因素。不尊重护理源于卫生工作者态度与其生活和工作更广泛背景之间的复杂互动，包括政策框架、结构性制约和工作环境，以及更广泛的文化和社会环境。在本研究环境中，即使严重的不尊重和虐待要素也已常态化，且这似乎特定于产科单元。护士对入职产科时目睹的不尊重行为感到惊讶，但迅速被社会化进入不尊重文化，并受同伴压力和对同事冲突的恐惧所强化。
护士明确承认分娩期间对女性粗鲁、呵斥和掌掴不可接受、不符合职业规范且违背护理价值观。与既往研究相似，其为此类行为提供了多种合理化解释，归咎于同伴压力、人员不足、资源匮乏、基础设施差和困难工作条件，并频繁归咎于女性明显不配合的行为，对脆弱和疼痛中的女性表现出有限共情。值得注意的是，参与者主要描述同事的不尊重行为而非承认自身行为，表明认识自身对不尊重护理的贡献可能具有挑战性，凸显批判性自我反思对实现行为改变的重要性。
不尊重和虐待的常态化已从女性视角被广泛报道。既往研究提出多种解释，包括卫生系统固有层级促进自上而下行为，卫生工作者接受上级严厉对待后将此行为重复于患者；不尊重行为反映卫生工作者试图维护控制和权力；以及不尊重护理与女性更广泛社会地位相关，虐待行为是感到在工作中或社会环境中被剥夺权力的卫生工作者施加权力的手段。
导致不尊重和虐待护理常态化的另一因素是认为分娩期间呵斥和掌掴女性可改善临床结局。多名护士认同此观点，尤其是对被认为难缠或不配合的女性，并描述了害怕因不良产科结局被追责。参与者未表达共情，也未承认其对女性不配合行为的认知可能反映对分娩轨迹多样性理解的缺乏。
本研究卫生工作者虽知晓不尊重护理的某些方面，但对其余方面缺乏认知，如维护隐私和尊严及获取检查和操作同意。STAR项目虽仍处于实施早期，但已提高护士对这些问题的认知。干预措施必须确保卫生工作者理解尊重护理的所有要素。鉴于不尊重和虐待的复杂性，包含咨询和沟通技能发展的多组分干预措施更可能有效。
研究结果表明，干预措施必须解决产科单元中由卫生工作者自身强化的潜在组织文化。卫生工作者在复杂环境中运作，须在职业责任、害怕被追责和根深蒂固的制度文化之间应对竞争性压力。认为不尊重行为可预防不良结局且害怕被个人追责的信念，表明产科单元内存在追责文化。解决这些行为需要不仅促进个体层面尊重护理，还需改革延续这些做法的潜在制度和文化的干预措施。自下而上的参与式方法可使卫生工作者批判性反思护理实践、识别变革并主导改善护理质量的解决方案。此外，管理层参与对支持行为改变至关重要，尤其是持续的支持性监督和技能发展。虽然许多不尊重行为的驱动因素是结构性的且难以轻易解决，如人员不足、基础设施差和资源匮乏，但世界卫生组织尊重性孕产妇和新生儿护理纲要建议在资源不足的卫生系统内采取"照护照护者"方法，包括尊重卫生工作者权利、同伴支持和咨询、指导、支持性监督及任命倡导者作为榜样。
任何全面解决不尊重护理的干预措施都应包含社区组成部分。参与者指出，社区中关于虐待护理的故事可能影响女性行为，被视为不配合的女性可能只是焦虑和恐惧虐待。这提示焦虑、虐待行为和不良护理体验的自我延续循环，可能导致产科单元高诉讼率。社区干预应确保女性知晓自身权利，并被赋权与卫生工作者建设性互动，以获取护理信息、为操作提供同意并在需要时请求疼痛缓解。教育可在产前检查期间或通过社区研讨会和产科开放日提供。作为多组分干预措施的一部分，患者权利宪章已被成功实施以改善护理质量。女性选择的陪伴者是护理质量的支柱，新的孕产指南为分娩陪伴提供了更强支持。分娩陪伴已被证明可防止不尊重和虐待并改善女性分娩体验。然而，由于空间和隐私不足、基础设施差和人员短缺，分娩陪伴在南非的实施面临挑战。
研究结论：本研究凸显了从观察和参与该行为的护士视角所揭示的不尊重孕产妇护理背后问题的复杂互动。虐待行为被发现普遍存在、已常态化并深深植根于产科单元的组织文化中。这些发现表明，有效的干预措施应不仅针对个体层面，还应针对团队、设施和社区层面的不尊重行为。为卫生工作者提供反思空间、探索护理不佳原因并促进其识别自身解决方案，可成为变革的有力工具。工作环境的改善将进一步支持实践变革。需要进一步研究以建立更坚实的证据基础，促进改善尊重护理的干预措施。
