神经多样性与威尔士急诊科暴力相关就诊的横断面关联及基于医院的暴力干预项目的作用

《Emergency Medicine Journal》：Cross-sectional associations between neurodiversity and violence-related attendances in Welsh Emergency Departments and the role of Hospital-based Violence Intervention Programmes

　　

摘要
背景 神经多样性，包括自闭症谱系障碍（ASD）、注意缺陷多动障碍（ADHD）和学习困难，会增加暴力的易感性。然而，神经多样性患者中暴力相关急诊科（ED）就诊的流行病学情况仍然未知，他们参与支持服务的程度亦是如此。基于医院的暴力干预项目代表了一种潜在的战略性应对方案，但它们在识别和支持神经多样性患者方面的需求和效果尚未得到探索。
方法 一项针对3,993,439名威尔士居民（2012–2024年）的全人群横断面探索性研究，使用匿名常规数据。通过数据链接确定暴力相关的急诊科就诊、神经多样性诊断和合并症。多变量逻辑回归模型探索了神经多样性与暴力相关就诊之间的关联。在两个干预点有9584名患者符合暴力预防小组（VPT）干预条件，探索性分析评估了患者接受支持的情况。
结果 共有73,222例与暴力相关的急诊科就诊。ADHD（n=3511）和学习困难（n=1641）均独立与增加暴力相关就诊相关（ADHD，OR 1.67，95% CI 1.61至1.74；轻度学习困难，OR 1.33，95% CI 1.25至1.40），而ASD（n=1148）与较低的暴力相关就诊可能性相关（OR 0.71，95% CI 0.67至0.76）。在符合条件的患者中，VPT联系了4007人（41.8%）；2560人接受了支持，1180人拒绝。男性和有酒精滥用、药物滥用或曾被照顾儿童历史记录的个人更可能拒绝支持。相比之下，ASD、ADHD和学习困难的诊断与支持拒绝无关。
结论 ADHD和学习困难在暴力相关的急诊科就诊者中过度代表；然而，神经多样性并不能预测不愿意接受干预服务。基于医院的暴力预防项目在英国的急诊科是可行的，并且可以识别神经多样性患者。目前的资源限制限制了覆盖范围。这些发现支持了对持续暴力预防服务的需要，以优化对弱势群体的识别和支持。
试验注册号 ISRCTN68945844。
关键词：暴力 急诊科 精神病学

关于此主题已知的情况
神经多样性（包括自闭症、注意缺陷多动障碍（ADHD）和学习困难）会增加暴力和受害的易感性。然而，神经多样性在暴力相关急诊科（ED）就诊者中的患病率是未知的，他们参与暴力干预服务的意愿也是如此。

本研究新增的内容
这项首个全人群研究表明，神经多样性在暴力相关急诊科就诊者中过度代表，ADHD和学习困难与增加的就诊相关，而自闭症显示出保护性关联。重要的是，神经多样性诊断并不能预测拒绝暴力干预支持，表明神经多样性患者可以轻松地参与基于医院的暴力干预项目。

本研究可能如何影响研究、实践或政策
基于医院的暴力干预项目应在患者参与期间纳入神经多样性知情的沟通和感官适应。使用前瞻性纵向设计进行未来研究应阐明神经多样性诊断与暴力参与之间的因果路径。医疗委托方应优先考虑资金，以增加对符合条件患者的覆盖范围和联系率。

引言
神经多样性描述了人类功能的自然变异性，包括自闭症谱系障碍（ASD）和神经发育状况注意缺陷多动障碍（ADHD）和学习困难。神经多样性可以与各种生理状况、心理健康障碍和具有挑战性的行为共存，并可能增加成为暴力和强迫控制目标的可能性。对于易受感觉过载、社会沟通障碍或依赖常规影响的神经多样性患者，急诊科（ED）的非计划就诊，凭借其可能压倒性的感觉环境和延长的等待时间，可能会带来挑战。为了应对与神经多样性相关的健康不平等，英国国家医疗服务体系（NHS）和世界卫生组织（WHO）主张在初级、二级和三级医疗保健中进行更全面、协调和可持续的努力。

与神经典型人群一样，神经多样性个体可能因暴力而遭受严重伤害，从而导致急诊科就诊。然而，神经多样性患者中暴力相关急诊科就诊的流行病学情况仍然未知，他们参与支持服务的情况亦是如此。鉴于诊断和干预方面的系统性障碍，这一知识差距令人担忧。有暴力相关伤害的患者直接前往急诊科就诊，通常不会通知其他参与的服务，如社会服务。因此，早期识别和转介至积极行为支持的机会经常被错过。这些系统性差距在急诊科环境中造成了紧张，工作人员必须平衡满足绩效目标与识别和支持弱势患者的需要。

基于医院的暴力干预项目（HVIPs）在全球各地的急诊科中日益普遍，代表了应对上述系统性差距的一种潜在战略性响应。HVIPs通常是常规护理的补充，旨在识别、支持和转介因暴力而就诊的患者。为回应英国政府的暴力预防政策，在英国南威尔士实施了两个HVIPs，称为暴力预防小组（VPTs；在线补充文件1），以解决暴力相关急诊科就诊服务的已识别缺口。VPTs已证明其护理的公平性，既不区分肇事者和受害者，也不基于年龄、种族或性别限制支持。他们促进了法定和第三部门提供者的协调转介，以降低风险。

HVIPs，特别是VPTs，识别和支持暴力相关就诊的神经多样性患者的潜力仍未得到探索，因为缺乏流行病学研究。本研究旨在进行全人群分析，探索神经多样性与暴力相关急诊科就诊之间的关系。我们寻求（1）确定神经多样性在暴力相关急诊科就诊者中的患病率；（2）确定VPTs是否成功联系了神经多样性患者；以及（3）在控制其他已知暴力相关因素的情况下，检查神经多样性患者接受HVIPs提供的支持的程度。

方法
研究设计
一项全人群（英国威尔士）横断面探索性研究，以确定暴力相关急诊科就诊中神经多样性的患病率，并评估神经多样性患者是否愿意接受来自VPTs的支持。方案预先注册（ISRCTN 68945844）并在数据分析完成前发布。

参与者与设置
研究人群包括2012年1月1日至2024年7月31日期间居住在英国威尔士、注册了全科医生（GP）并因此包含在威尔士人口服务（WDS）行政数据集中的个体。安全匿名信息链接（SAIL）数据库，一个经过认证的安全数据环境，持有基于个人的记录，并通过为每个人分配加密的匿名链接字段来促进人群级别的匿名记录链接。任何在2012年1月1日（或其出生日期，以较晚者为准）至2024年7月31日期间未在威尔士连续居住的个体均被排除在外，因为在离开威尔士期间不会记录任何健康事件。最终研究人群随后与常规收集的健康和行政数据进行个人链接。这包括急诊科数据集（EDDS），其中有一个字段记录就诊原因，由行政人员在到达时或患者在就诊过程中稍后由临床人员填写，包括是否涉及暴力。与GP Read Codes和医院国际疾病分类第10次修订版（ICD-10）数据的链接确定了任何神经多样性诊断。卡迪夫（威尔士大学医院，自2019年11月1日起）和斯旺西（莫里斯顿医院，自2022年1月1日起）两个VPTs收集的患者数据描述了符合条件的患者接受干预支持的程度。为控制与暴力相关的额外独立变量，链接了额外的健康和行政数据（在线补充文件2和3）。这些包括酒精和药物使用治疗、常见和严重精神疾病诊断以及有被照顾儿童记录。

数据
数据链接、清理和数据集准备工作使用结构化查询语言在SAIL数据库的安全网关环境中的IBM Db2数据库服务器上进行。最终分析使用R（V.4.3.3）进行。

指标
行政数据使能够根据居住地、居住地城乡性质、年龄（在研究期末）和出生时分配的性别（来自WDS）推导出威尔士多重剥夺指数的五分位数。虽然2021年人口普查包括关于自我识别性别的问题，但国家统计局不提供这些数据进行链接。英国健康数据研究表型库识别了威尔士纵向全科实践数据集中的诊断Read Codes和威尔士患者集数据库中的ICD-10代码。ADHD、ASD、人格障碍和学习困难（影响个人学习能力）的诊断是推导出的。学习困难诊断包括"轻度"、"中度"、"重度"和"其他"，从中我们推导出两个指标：轻度或其他以及中度或重度。同样，推导了常见精神障碍（包括焦虑和抑郁）和严重精神疾病（包括重度抑郁症和精神分裂症）的指标。为那些在GP和威尔士患者集数据库（PEDW）数据中具有临床相关酒精相关代码的个体推导了酒精滥用指标。药物滥用治疗数据集还识别了那些被转介进行药物滥用治疗的人，这提供了另一个指标。最后，为控制被照顾儿童相关的风险，链接了被照顾儿童数据集，并识别出出现在该数据集中的个体（在线补充文件2）。

结果
在签入时，会询问患者就诊的原因。主要结果是EDDS中识别的任何非计划暴力相关就诊，EDDS记录了英国威尔士急诊科就诊的日期和原因。来自服务区域外没有当地医疗保健服务的患者（例如游客）如果临床必要，可以受邀返回急诊科。这些计划内就诊将与之前的就诊相关，因此被排除在外。对于次要结果，两个干预地点的EDDS记录和VPT记录确定了符合条件的患者、被VPT接洽的患者以及拒绝支持的患者。

分析方法
在R中使用方差膨胀因子（VIF）进行多重共线性检验，以检查暴露变量相互独立且不相关的假设。使用多变量逻辑回归模型探索独立变量与暴力相关就诊（至少一次）之间的关联。由于男性比女性更可能经历暴力相关就诊，且神经多样性的临床表现可能因性别而异，因此还进行了按性别分层的分析。由于ASD可能与学习困难合并，我们进一步探索了这些与暴力相关就诊的相互作用。VPTs在两个急诊科实施；我们识别出符合条件的VPT干预患者，并已被VPTs联系。这些数据与健康数据和行政数据进行链接，以识别全人群分析中使用的相同协变量。

公众和患者参与
为帮助开发整体项目，我们进行了广泛的公众和患者参与和接触（PPIE）。最初，我们在项目开始前与初级和急诊护理研究服务用户（SUPER）接触；其成员是初级护理研究的非专家。在这些会议中，我们寻求就如何最好地与具有生活经验的脆弱和难以接触的人群接洽的建议。作为回应，我们邀请了两位经验丰富的非专家联合研究员，他们擅长支持初次参与PPIE的人员。我们进一步与三家慈善机构的客户接触：威尔士妇女援助中心（支持经历过家庭暴力的客户）、BAWSO（支持来自少数族裔社区且经历过暴力的客户）和The Wallich（支持经历过或正在经历无家可归的客户）。与三家慈善机构进行了六次会议；最初的会议集中在我们的研究和VPTs上，后续会议集中在结果和传播上。除了SUPER外，所有PPIE成员都有相关的暴力生活或生活经验，并曾前往急诊科就诊；其中几人患有神经多样性诊断。成员们参与了初始研究设计，并持续参与至结果解释和传播计划。通过PPIE提出了在整个项目中考虑神经多样性的需要，从而产生了当前的研究。

数据获取
通过SAIL独立信息治理审查小组授予了在SAIL中访问和分析匿名数据的许可（参考号：1421）。急诊科暴力干预项目评估，其中包含本文的分析，已预先注册（ISRCTN：68945844，2022年8月12日）并遵循已发布的方案。

结果
研究人群特征
WDS中有4,742,667个独特的匿名链接字段，其中749,228个不在连续居住中，导致最终研究人群为3,993,439人。表1显示了人群的描述性统计以及有暴力相关就诊的人群。小于10的单元格计数被屏蔽以符合披露规则。

与暴力相关就诊的关联
多变量逻辑回归模型评估了全人群（伪R2=0.15）、男性和女性与暴力相关就诊的关联（表2）。

方差膨胀因子（VIF）的多重共线性检验结果显示，自变量之间不存在相关性或仅存在极轻微的相关性（这对模型解释是可接受的），因为所有VIF值均小于5。男性因暴力相关原因就诊的风险是女性的两倍。除此之外，性别在注意力缺陷多动障碍（ADHD）、学习困难和孤独症谱系障碍（ASD）方面的关联表现一致。

为进一步探索暴力相关就诊与学习困难-ASD共病之间的关联，我们重复了表2中报告的模型，因为高达70%的ASD诊断患者伴有学习困难。29 与未诊断有这两种疾病的人群相比，单独ASD（比值比0.86，95%置信区间0.80至0.92）和单独学习困难（比值比1.52，95%置信区间1.44至1.62）的关联仍具有统计学显著性。ASD共病学习困难也与急诊中较低暴力相关就诊可能性相关（比值比0.64，95%置信区间0.54至0.75）。

**急诊暴力预防团队（VPT）接触情况**

将急诊数据库（EDDS）与VPT数据进行链接后，确定了9584名因暴力原因就诊于干预急诊的患者，这些患者符合干预条件。其中，4007名（41.8%）患者被VPT联系（在线补充文件4）。在该组中，2560人同意接受VPT支持并参与干预，1180人拒绝支持。另有267名患者的参与指标和用于进一步链接的记录缺失，因此被排除在分析之外。资源限制意味着VPT通常仅在周一至周五安排一名工作人员值守，这解释了被联系患者数量较少的情况。

多元逻辑回归（在线补充文件4）探讨了被VPT联系的患者特征以及那些拒绝支持的患者特征。与表1中的描述性统计一致，VPT更有可能联系男性患者（比值比1.80，95%置信区间1.63至1.98）、居住在城市环境（与农村相比）的患者（比值比1.42，95%置信区间1.22至1.66）、在物质滥用治疗数据集中有记录的患者（比值比1.39，95%置信区间1.23至1.58），以及与30至50岁组相比，11至17岁（比值比3.51，95%置信区间3.00至4.11）和18至30岁（比值比1.70，95%置信区间1.53至1.89）的患者（在线补充文件4，表1）。值得注意的是，男性患者（比值比1.33，95%置信区间1.12至1.59）、有临床相关酒精滥用问题的患者（比值比1.35，95%置信区间1.06至1.71）、在受照料儿童数据集中有记录的患者（比值比1.40，95%置信区间1.03至1.90）以及在物质滥用治疗数据集中有记录的患者（比值比1.33，95%置信区间1.08至1.63）更有可能拒绝接受VPT的支持。对于有ASD、ADHD或学习困难诊断的患者，拒绝VPT支持与之无关联（在线补充文件4，表2）。

**讨论**

这项覆盖全体人群的研究发现，神经多样性，特别是ASD、ADHD和学习困难，与威尔士暴力相关急诊就诊相关。然而，这种关系是复杂的，并且因诊断类别和共病情况而异。值得注意的是，单独患有ASD或ASD共病学习困难的患者因暴力原因就诊的可能性较低，而单独患有ADHD或学习困难的患者暴力相关就诊的比值比增加。这些发现表明，神经多样性个体可能是一个异质性群体，需要针对性的暴力预防方法。

我们发现ADHD与暴力相关就诊增加相关，这与文献中表明ADHD个体卷入暴力事件比例较高的证据一致。1 30–32 这可能反映了ADHD人群中已记录的冲动控制、情绪调节和执行功能方面的困难。33 相反，ASD中观察到的保护性关联较不直观，且统计上更为不确定，但可能反映了社会参与度降低以及对对抗性情境的主动回避。34 ASD与学习困难并存时观察到的较低比值比暗示了诊断条件之间复杂的相互作用，值得进一步研究。

除了神经多样性外，我们的发现证实了与暴力相关急诊就诊已确立的暴力相关危险因素。人格障碍进一步相关，反映了冲动控制和人际关系方面的困难。物质和酒精滥用是最强的预测因素之一，提示了共同的神经生物学脆弱性或环境危险因素。严重精神疾病的关联更为温和，这可能反映了治疗参与降低了急性风险。常见精神障碍也相关，尽管这种关联的方向需要确认。男性和有受照料儿童记录也与暴力相关就诊相关。这些情况可能与神经多样性共病，代表潜在的交叉脆弱性。因此，急诊暴力减少服务必须配备能够应对广泛需求范围的能力，从神经发育状况到物质滥用和社会劣势，表明需要如VPT等多机构方法以及融入神经多样性策略的方法。13

VPT能够识别并联系41.8%的合格患者，但资源限制（主要是周一至周五由单个团队成员值守）限制了其覆盖面，如果患者不愿披露信息，这种情况可能进一步恶化。VPT显示，在神经多样性和神经典型患者之间接受支持无统计学显著差异，表明神经多样性本身不构成参与干预的障碍。然而，接受模式因人口统计特征而异：男性患者、有酒精滥用问题的患者、有受照料儿童记录的患者和有物质滥用史的患者更有可能拒绝支持。这一发现很重要，因为它确定了需要加强参与策略的群体，而不是暗示神经多样性本身与拒绝干预有关联。

**研究局限性**

我们通过常规医疗记录识别神经多样性诊断；未诊断的神经多样性将被遗漏，可能低估了真实患病率。暴力归因基于行政或临床人员的编码；这代表的是报告的而非经过验证的暴力，并且编码实践可能因地点和时间而异。VPT联系数据中有267名患者的结局状态不确定，可能使我们对接受率和拒绝率的估计产生偏倚。第四，研究在具有特定健康和社会护理配置的英国单一国家进行；向其他医疗保健系统的推广需谨慎。此外，无法从这项横断面分析中推断因果关系。神经多样性可能增加暴力风险，暴力个体可能更有可能通过医疗接触获得神经多样性诊断，或者两者都可能是共同潜在脆弱性的结果。相对低的联系率反映了资源限制，但也可能成为偏倚的来源，如果未被联系的患者与已联系的患者存在系统性差异。交叉脆弱性（例如，来自少数族裔背景的神经多样性女性）由于单元格数量较少而无法充分探索。

**未来工作**

未来工作应考察服务获取途径和更广泛的健康社会决定因素如何影响本研究观察到的关联。学校排斥和家庭环境等因素可能单独超出贫困效应之外地影响结局。诊断、治疗和后续支持的时机也值得进一步研究，包括在获得和接受护理方面是否存在社会经济梯度。例如，联合护理安排可能使接受私人诊断的更富裕患者比仅依赖国家医疗服务体系（NHS）途径的患者更快速地获得NHS支持，可能扩大现有不平等。需要进一步研究以理解ADHD、学习困难和ASD之间观察到的不同关联。ADHD的特征包括多动和冲动等症状，并与风险行为相关。33 有学习困难的个体也可能不成比例地暴露于强制控制和暴力之中。3 相反，ASD在本研究中与暴力相关就诊呈负相关，这一发现与表明孤独症个体可能面临更高虐待、欺凌和受害风险的证据不同。35 一种可能的解释是，一些孤独症个体可能不太可能参与暴力风险更大的社会环境。34 最后，需要前瞻性纵向研究来阐明神经多样性与暴力卷入之间的因果路径。未来研究还应评估可能改善急诊护理中神经多样性患者参与度的沟通和感官适应性措施，并评估定制化干预措施能否减少重复暴力和改善该人群的长期结局。

**结论**

这项探索性的人群层面研究发现，ADHD和学习困难在威尔士暴力相关急诊就诊患者中过度代表。然而，神经多样性并未与降低暴力干预服务参与度相关，这表明单独的诊断状态不应决定获得支持的机会。相反，基于急诊的暴力预防方法应认识到神经发育状况、心理健康需求、物质滥用和社会脆弱性之间复杂的相互作用，这些特征构成了该群体的特点。男性、有物质滥用史的个人以及有受照料儿童记录的个人可能从加强参与策略中受益。像VPT这样的急诊暴力干预项目（HVIPs）证明了在英国急诊内实施暴力预防干预措施的可行性，并为识别和支持脆弱患者提供了机会，包括神经多样性患者。然而，资源约束目前限制了服务覆盖面，导致近60%的合格患者未被联系，这一差距可能因神经发育状况的低报告率而进一步扩大。医疗保健委托机构应考虑投资于在整个急诊活动时间内运作、资源充足的暴力预防服务，以最大限度地提高患者识别、参与和转诊率。在日益强调健康公平和神经多样性包容的政策背景下，在暴力预防路径中融入神经多样性方法可能有助于识别和支持就诊于急诊的一些最边缘化的患者。4–7

**致谢**

我们感谢公共和患者参与互动成员在整个项目中分享他们的意见，提供了宝贵的见解。我们感谢《急诊医学杂志》（EMJ）的审稿人和编辑团队，以及我们接触过的更广泛利益相关者，使我们要能够谨慎地呈现研究结果。