《Bladder Cancer》：Guideline-recommended post-operative intravesical chemotherapy and cystoscopic surveillance among patients with low- and intermediate-risk non-muscle invasive bladder cancer
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简介：研究人员旨在描述在一个大型社区医疗系统中，针对低危和中危非肌层浸润性膀胱癌（non-muscle invasive bladder cancer, NMIBC）的监测和治疗模式与美国泌尿学会/泌尿肿瘤学会（American Urologic Associ
简介：研究人员旨在描述在一个大型社区医疗系统中，针对低危和中危非肌层浸润性膀胱癌（non-muscle invasive bladder cancer, NMIBC）的监测和治疗模式与美国泌尿学会/泌尿肿瘤学会（American Urologic Association/Society of Urologic Oncology, AUA/SUO）指南的一致性。研究人员期望这项研究的结果能够改善NMIBC患者的肿瘤学治疗。
方法：这是一项回顾性队列研究，纳入2018年1月1日至2022年12月31日期间诊断为低危或中危NMIBC且年龄在18岁及以上的患者，随访至2024年12月31日。单剂量术后膀胱腔内化疗灌注、膀胱镜检查和尿细胞学检查的发生率被用于判定符合、低于和高于指南一致性。
结果：共识别出631例低危和619例中危NMIBC患者。单剂量术后即刻膀胱腔内化疗的发生率分别为：低危组35.2%，中危组36.8%。在低危NMIBC组中，膀胱镜和细胞学的平均指南一致性分别为47.5%和82.3%。在中危组中，膀胱镜和细胞学的平均指南一致性分别为54.1%和27.2%。低危和中危NMIBC组中超过指南一致性的膀胱镜检查比例分别为30.5%和14.5%。
讨论：尽管单剂量膀胱腔内灌注、膀胱镜检查和细胞学检查的指南一致性与文献报道相似，但超过指南一致性的膀胱镜和细胞学检查发生率显著较低，这可能是该研究所依托的一体化医疗服务和财务系统的特征。
结论：了解与AUA/SUO指南一致性的当前状况，对于每个医疗保健系统优化NMIBC患者的肿瘤学治疗都是必要的。
膀胱癌是全球第六大常见癌症，其中约75%为新诊断的非肌层浸润性膀胱癌（non-muscle invasive bladder cancer, NMIBC）。NMIBC患者复发风险高，低危患者5年复发率为20%-30%，中危患者则升至40%-55%。美国泌尿学会/泌尿肿瘤学会（American Urologic Association/Society of Urologic Oncology, AUA/SUO）依据复发和进展风险制定了风险调整的监测与治疗标准，推荐定期膀胱镜、尿生物标志物、上尿路影像学检查以及膀胱腔内化疗或免疫治疗。然而，尽管指南已发布，真实世界中的监测和治疗实践差异很大，风险对齐的监测并非临床常态，对资源的过度使用导致患者经济负担和病痛增加，且并未改善肿瘤结局。因此，在大规模社区医疗系统中评估指南一致性对于优化NMIBC患者的肿瘤治疗具有重要意义。研究人员利用Kaiser Permanente Northern California（KPNC）这一大型社区一体化医疗系统的电子健康档案和癌症登记处数据，开展了一项回顾性队列研究，旨在描述低危和中危NMIBC患者接受单剂量术后膀胱腔内化疗、膀胱镜监测和尿细胞学检查与AUA/SUO指南的一致性，并识别过度或不足使用的情况。
研究人员从KPNC癌症登记处纳入2018年1月1日至2022年12月31日期间初次诊断为低危或中危NMIBC的成年患者，随访至2024年12月31日。将病理报告中诊断为低恶性潜能乳头状尿路上皮肿瘤（papillary urothelial neoplasm of low malignant potential, PUNLMP）的患者并入低危组。通过现行程序术语（Current Procedural Terminology, CPT）编码或KPNC特定程序编码，从虚拟数据仓库获取膀胱镜检查、膀胱肿瘤电灼、膀胱腔内化疗等操作信息，并结合病理数据库确认活检、经尿道膀胱肿瘤切除术（transurethral resection of bladder tumor, TURBT）及尿细胞学检查。按照AUA/SUO指南定义的风险分组，计算每位患者每个监测年度内膀胱镜和尿细胞学检查次数，并与2020年指南推荐范围比较，分为指南一致、低于指南和高于指南三类。统计分析采用卡方检验和描述性统计。
研究结果部分显示，共631例低危和619例中危NMIBC患者纳入分析。中危组患者年龄更大、男性比例更高、种族多样性较低、合并症更多，当前吸烟者比例也更高。109例低危患者在随访期间进展为中危，因此最终中危一致性分析纳入728例。单剂量术后即刻膀胱腔内化疗的发生率在低危组为35.2%，中危组为36.8%，吉西他滨是最常用的灌注药物。中危组的复发率（44.8%对22.7%）和进展为高危疾病的比例（23.8%对5.7%）均显著高于低危组。
Study outcomes based on initial AUA risk group（基于初始AUA风险组的研究结局）方面，在为期六年的监测中，低危组膀胱镜平均年度指南一致性为47.7%，中危组为54.1%。诊断后4个月内完成首次膀胱镜的比例，低危组为60.9%，中危组为49.9%。低危组平均年度低于指南一致性的膀胱镜比例为29.3%，中危组为31.1%；高于指南一致性的比例分别为15.8%和14.9%。尿细胞学方面，低危组六年平均指南一致性为82.3%，中危组为27.2%。低危组每年超出指南的细胞学检查比例为13%-23%，而中危组每年低于指南的比例为61%-76%。此外，低危组共有925次（30.5%）膀胱镜和798次（100%）尿细胞学检查超出指南推荐；中危组分别有765次（14.5%）和129次（6.3%）超出指南。除诊断后5-12个月的时间段外，低危和中危组每年的膀胱镜次数中位数和众数均无显著差异，但中危组每年的平均膀胱镜和尿细胞学完成率显著更高，且标准差宽而重叠，表明临床实践存在高度变异性。
讨论部分指出，KPNC中单剂量术后膀胱腔内化疗的使用率与文献报道的22%-52%范围一致；膀胱镜监测一致性也与基于人群的监测、流行病学和最终结果（Surveillance, Epidemiology and End Results, SEER）-Medicare数据库报道的54%-55%相接近。然而，KPNC中超出指南的膀胱镜比例（低危30.5%，中危14.5%）和尿细胞学比例（中危6.3%）明显低于文献报道的75%-79%和44.8%-54.9%。研究人员认为，这一现象可能归因于KPNC一体化医疗服务和财务系统，其中临床医生不存在基于生产力的激励。低危和中危组间中位检查次数无差异但平均值有显著差异，提示风险调整的监测框架并未在常规实践中得到应用。医生对复发风险的认知、对低证据强度指南的接受度等因素可能解释了实践中的广泛差异。研究局限性包括单中心回顾性设计、依赖文档记录质量、未纳入上尿路影像及诱导/维持膀胱腔内治疗数据等。未来研究将探索指南一致性与肿瘤复发和进展的关联，以及医生和患者层面的影响因素。
结论部分翻译如下：本研究强调了了解治疗低危和中危NMIBC患者的医生在治疗和监测实践方面变异的重要性。了解与AUA/SUO指南一致性的当前状态，是制定标准化风险对齐治疗和监测框架的第一步，旨在优化NMIBC患者的肿瘤学治疗。
