内镜颅底手术中第III和VI颅神经的神经电生理监测：范围综述与比较研究

《Frontiers in Oncology》：Neurophysiological monitoring of cranial nerves III and VI in endoscopic skull base surgery: scoping review and comparative study

　　

摘要

引言：在颅底手术中，眼外肌颅神经（extraocular cranial nerves, EOCN）的术中神经电生理监测（intraoperative neurophysiological monitoring, IONM）应用日益增多，旨在减少术后神经功能缺损。然而，目前存在多种技术，支持其在经鼻内镜入路（endoscopic endonasal approaches, EEA）中常规应用的比较性证据仍然有限。该研究旨在整合范围综述与单一术者的临床经验，评估EEA中用于第III和VI颅神经（cranial nerves III and VI）的不同IONM技术的可靠性、信号质量和安全性。

方法：范围综述纳入了报告EEA期间EOCN监测的研究。同时，对接受扩展EEA并实施多模态IONM的患者进行了回顾性分析。监测模式包括自由肌电（free-run electromyography, fEMG）、触发肌电（triggered electromyography, tEMG）、眼电图（electrooculography, EOG）和皮质延髓运动诱发电位（corticobulbar motor evoked potentials, CbMEPs）。直接肌肉记录采用钩线电极（hook-wire electrodes）或改良90°弯曲皮下针电极，间接监测则依赖EOG。评估了信号质量、可重复性、可行性和操作相关并发症。

结果：范围综述纳入了11项研究，共476例患者。在临床系列中，51例患者接受了多模态IONM。直接EMG记录提供了稳定且特异的信号，而EOG表现出较高的伪迹成分，限制了可靠的神经识别。CbMEPs在选择性病例中产生了清晰且可重复的反应。改良90°弯曲双皮下针电极相比钩线电极显示出更优的信号质量和低阻抗，而钩线电极与较高的轻微并发症发生率相关。

讨论：在EEA期间，结合CbMEPs、tEMG和fEMG的多模态IONM是可行且有效的。改良90°弯曲双皮下针电极似乎是EOCN最可靠和安全的监测策略。

该研究报道了内镜颅底手术中第III、VI颅神经的术中神经电生理监测（IONM）相关范围综述及单术者临床经验比较研究。

一、研究背景与问题

海绵窦区域解剖结构极为复杂，其中包含眼外肌颅神经（EOCN，即第III、IV、VI颅神经），这些神经可被该区域的病理过程直接累及，或在手术操作中受到间接损伤，导致术后神经功能缺损。随着微创技术和内镜颅底手术的快速发展，术中神经电生理监测（IONM）的应用需求显著增加，以降低术后神经功能缺损风险。目前已描述多种EOCN监测方法，包括眼电图（EOG）、自由肌电（fEMG）和触发肌电（tEMG），其中tEMG被认为较fEMG更有前景，但尚无确凿证据表明其能减少术后并发症。与经颅显微手术不同，IONM在内镜经鼻入路（EEA）中的应用报道较少，且在技术可行性、可靠性及解剖特异性之间的最佳平衡尚无共识。为此，研究人员旨在整合范围综述与单术者临床经验，评估不同IONM技术在EEA中监测第III和VI颅神经的可靠性、信号质量和安全性。

二、研究开展与主要结论

研究人员首先进行了范围综述，并在同期开展了一项回顾性临床研究。范围综述纳入11项研究、共476例患者；临床系列中51例患者接受多模态IONM，其中32例符合最终纳入标准。研究结果显示，直接肌电记录能够提供稳定且特异的信号，而EOG伪迹成分高，限制了可靠的神经识别；CbMEPs在部分病例中可获得清晰且可重复的反应；改良90°弯曲双皮下针电极相比钩线电极具有更优的信号质量和更低的阻抗。总体结论认为，在EEA中联合CbMEPs、tEMG和fEMG的多模态IONM是可行且有效的，改良90°弯曲双皮下针电极可能为EOCN提供最可靠和安全的监测策略。该研究为内镜颅底手术中的颅神经保护提供了实践依据，并提示未来需要更大规模、前瞻性多中心研究以制定标准化IONM方案。

三、主要关键技术方法

研究人员遵循PRISMA-ScR指南在PubMed、Scopus和Web of Science进行范围综述，筛选报告EEA期间EOCN监测的临床研究。临床队列来源于意大利罗马Fondazione Policlinico Gemelli和布雷西亚Spedali Civili（2017—2024年），由同一术者行扩展EEA手术。术中监测采用直接与间接方法：直接法将钩线电极或改良90°弯曲皮下针电极置于眼外肌记录fEMG和tEMG，间接法使用EOG记录眼球运动；CbMEPs通过头皮刺激电极记录。评估指标包括信号质量、稳定性、可重复性及操作相关并发症。

四、研究结果

3.1 范围综述总结

范围综述共纳入11篇文献，共计476例患者。最常见病理类型为垂体神经内分泌肿瘤（PitNETs），其次为脊索瘤和脑膜瘤。最常采用的内镜入路为经斜坡入路，63.6%的文章涉及海绵窦入路。多数研究使用EMG作为IONM技术，EOG使用较少。刺激强度范围0.1–16mA，部分研究以伏特为单位。术前颅神经缺损、术后新发缺损及并发症均有报道，但各研究在方法学和结果报告方面存在明显异质性，限制了直接比较和荟萃分析。

3.2 临床研究

临床系列中，32例患者纳入分析（排除了19例监测数据不完整者），其中男性20例、女性12例，中位年龄52.9岁。术前颅神经缺损见于14例，病变以PitNETs为主。共监测98条颅神经。使用钩线电极的10例中，6例获得阳性tEMG反应，但神经识别有时不明确；4例因信号质量极差而无法实施刺激，阻抗范围为7.2kΩ至>50kΩ。使用改良90°弯曲皮下针电极时，除2例因换针移位外，均获得清晰且可重复的肌肉激活信号，阻抗通常低于1kΩ。长弯针电极在4例中获得选择性肌肉激活。EOG信号伪迹高、可重复性差，即使无刺激时也明显不如EMG稳定。CbMEPs在11例中记录到良好且一致的反应，而在3例存在术前颅神经缺损的患者中信号不稳定。手术效果方面，13例达到全切（GTR），17例次全切（STR），1例行囊肿开窗。术后出现6例新发或加重颅神经缺损（其中3例为一过性），另有3例与IONM相关的轻微并发症，包括结膜下出血和眶周瘀斑，均在随访中恢复。

五、讨论与结论

讨论部分围绕电极类型和监测技术类型展开。电极选择是IONM的关键环节，针电极较表面电极具有更高的信号-噪声比，但放置难度和创伤风险也相应增加；改良90°弯曲皮下针电极在信号质量和稳定性方面优势明显，而钩线电极因阻抗不稳定，与较多神经并发症相关。监测技术方面，fEMG可提供实时预警，但其预测价值存在争议；tEMG有助于神经走行定位；CbMEPs与术后功能障碍严重程度具有较好相关性；EOG则敏感性和特异性较低，更适合作为辅助手段而非替代方法。此外，人工智能和信号处理技术可能为未来IONM的发展提供新方向。

结论翻译如下：在本研究系列中，使用改良90°弯曲双皮下针电极，并结合同步神经生理技术（CbMEPs、fEMG和tEMG），与良好的术中信号质量和较低的术后EOCN并发症发生率相关。然而，鉴于样本量有限、回顾性设计、缺乏对照比较、患者异质性以及缺乏正式统计效能，这些结果应视为描述性而非直接比较分析的证据，不能断言其优于其他技术。结合现有文献，该结果支持多模态颅神经监测在EEA中的潜在作用，并鼓励进一步研究将标准化IONM方案融入内镜颅底手术，以改善术中决策并促进颅神经功能保留。未来需要开展前瞻性多中心研究，采用同质的神经生理结局指标并统一报告术后颅神经功能，从而促进机构间比较并提高证据质量。