《Frontiers in Neurology》：Diagnostic performance of the expanded National Institutes of Health Stroke Scale for the assessment of anterior and posterior circulation strokes
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背景： 美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）的主要局限性在于低估后循环（PC）卒中的临床严重程度，据推测这可能导致诊断延迟，并降低部分患者接受再灌注治疗的资格。本研究旨在评估先前开发的NIHSS改良版本——扩大版NIHSS（e-NIHSS）—
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背景： 美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）的主要局限性在于低估后循环（PC）卒中的临床严重程度，据推测这可能导致诊断延迟，并降低部分患者接受再灌注治疗的资格。本研究旨在评估先前开发的NIHSS改良版本——扩大版NIHSS（e-NIHSS）——在前循环（AC）和后循环（PC）卒中患者临床评估及预后预测中的诊断性能。
方法： 本研究为前瞻性观察性研究，纳入1年内连续收治于一家综合卒中中心的249例急性卒中患者。由两名独立检查者在发病48小时内分别进行NIHSS和e-NIHSS评估。主要结局指标为不良预后，定义为3个月时改良Rankin量表（mRS）评分为3至6分。通过计算受试者工作特征曲线下面积（AUC-ROC）评估e-NIHSS预测不良预后的判别性能。
结果： 两名独立观察者之间e-NIHSS的评估者间信度极佳（组内相关系数[ICC]为0.992 [95% CI 0.990–0.994]）。e-NIHSS平均得分高于经典NIHSS平均得分（p < 0.001）。3个月时检出113例（45%）患者出现不良预后。e-NIHSS预测不良功能预后的判别性能与经典NIHSS相当，包括全部卒中（观察者1的e-NIHSS AUC-ROC为0.867 [95% CI, 0.823–0.911]；观察者2的e-NIHSS AUC-ROC为0.871 [95% CI, 0.827–0.914]；经典NIHSS的AUC-ROC为0.849 [95% CI, 0.802–0.897]）、AC卒中（观察者1的e-NIHSS AUC-ROC为0.886 [95% CI, 0.841–0.932]；观察者2的e-NIHSS AUC-ROC为0.892 [95% CI, 0.848–0.936]；经典NIHSS的AUC-ROC为0.870 [95% CI, 0.821–0.920]）以及PC卒中（观察者1的e-NIHSS AUC-ROC为0.800 [95% CI, 0.685–0.916]；观察者2的e-NIHSS AUC-ROC为0.791 [95% CI, 0.672–0.910]；经典NIHSS的AUC-ROC为0.804 [95% CI, 0.689–0.920]）。净重分类改善指数（NRI）、综合判别改善指数（IDI）及决策曲线分析（DCA）显示，在全部队列及AC卒中中，e-NIHSS相较于经典NIHSS具有适度的表观增量预后获益，但在PC卒中中未见此获益。
结论： 与经典NIHSS相比，e-NIHSS在预测3个月功能预后方面表现出相似的判别性能，能够捕获并量化经典NIHSS中未充分体现的额外PC相关临床体征，且具有极佳的评估者间信度。
论文解读文章
一、研究背景与目的
美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）是目前临床应用最广泛的急性卒中评估量表，涵盖11项神经功能、15个条目，总分范围0至42分。该量表具有简便、快捷、临床医师间一致性良好以及通过3个月功能预后相关性展现出的强大预后价值等优点。然而，NIHSS的主要局限性在于对后循环（PC）卒中的临床严重程度存在系统性低估。既往研究显示，PC卒中患者出现不良预后的NIHSS阈值低于前循环（AC）卒中患者。究其原因，NIHSS的最终得分高度依赖于AC卒中的体征和症状，而许多与椎基底动脉系统相关的临床表现（如复视、吞咽困难、步态不稳、听力丧失和眼球震颤）在量表中未获得计分。这种缺陷可能导致PC卒中的诊断延迟，并限制患者接受再灌注治疗的机会。近期证据表明，静脉溶栓（IVT）对轻型（NIHSS 0–5分）非致残性卒中患者无获益，但经典NIHSS的临床评估可能无法完全捕捉PC卒中的致残症状，从而将可能从IVT中获益的患者排除在治疗之外。此外，近年来大型临床试验证实了血管内治疗（EVT）对中重度PC卒中的显著获益，甚至有研究提示轻型PC卒中也可能从EVT中获益。因此，在急性卒中患者中快速识别PC体征和症状具有重要的临床意义。研究人员此前开发了扩大版NIHSS（e-NIHSS），该量表保留了NIHSS的15个条目和42分结构，在条目4、6和11中增加了5个类别以探索PC卒中的体征和症状。本研究旨在更大规模的AC和PC卒中队列中评估e-NIHSS用于临床评估和预后预测的诊断性能。
二、研究设计与主要技术方法
研究人员开展了一项前瞻性观察性研究，纳入1年内连续收治于一家综合卒中中心的249例急性卒中患者（其中194例AC卒中，55例PC卒中），所有患者在症状发作48小时内由两名持有NIHSS认证的独立检查者分别进行NIHSS和e-NIHSS评估。3个月功能预后通过临床检查或电话访谈使用改良Rankin量表（mRS）评估，主要结局指标为不良预后（mRS 3–6分）。统计分析采用IBM SPSS Statistics 24.0和R 4.5.3软件，评估方法包括：使用组内相关系数（ICC）评估e-NIHSS的评估者间信度；通过Spearman秩相关系数评估e-NIHSS与NIHSS的效度；使用多变量logistic回归分析检验变量与结局的独立关联；通过受试者工作特征曲线下面积（AUC-ROC）评估判别性能并采用DeLong检验进行比较；此外还进行了连续净重分类改善指数（NRI）、综合判别改善指数（IDI）、Hosmer–Lemeshow拟合优度检验和决策曲线分析（DCA）以进一步表征e-NIHSS相对于经典NIHSS的增量价值。
三、研究结果
3.1 评估者间信度与量表效度
e-NIHSS总分在两名独立观察者之间的评估者间信度极佳（ICC 0.992, 95% CI 0.990–0.994），按循环区域分层后信度同样极佳（AC卒中ICC 0.993；PC卒中ICC 0.985）。15个条目水平的信度范围为0.826至0.970。e-NIHSS与NIHSS之间的相关性极佳（观察者1为0.957，观察者2为0.955）。
3.2 e-NIHSS评分分布与扩展条目的贡献
e-NIHSS平均得分显著高于经典NIHSS平均得分：全部卒中患者中，观察者1的e-NIHSS均值为7.58（SD 7.493），观察者2为7.57（SD 7.384），而经典NIHSS均值为6.21（SD 6.895），差异均具有统计学意义（p < 0.001）。75%的患者e-NIHSS得分高于经典NIHSS，平均增加约1.40分。在PC卒中患者中，扩展条目4（眼球震颤和/或Horner综合征）的检出率显著高于AC卒中（观察者1：16.4% vs 4.1%，p = 0.004；观察者2：18.2% vs 3.6%，p = 0.001），而扩展条目11（躯干共济失调）在AC和PC卒中中检出率相近（约46%–49%）。
3.3 预后预测的判别性能
3个月不良预后检出113例（45%）患者，90天死亡率为7.6%。多变量logistic回归分析显示，NIHSS和e-NIHSS均与3个月不良功能预后独立相关。e-NIHSS预测不良预后的判别性能与经典NIHSS相当：全部卒中队列中，经典NIHSS的AUC-ROC为0.849，观察者1的e-NIHSS为0.867（p = 0.06），观察者2为0.871（p = 0.02）；AC卒中中，经典NIHSS为0.870，观察者1为0.886（p = 0.09），观察者2为0.892（p = 0.01）；PC卒中中，经典NIHSS为0.804，观察者1为0.800（p = 0.90），观察者2为0.791（p = 0.68）。
3.4 增量价值分析
在全部队列中，e-NIHSS相对于NIHSS表现出改善的重分类和判别能力，观察者2达到统计学显著性（NRI +0.881, 95% CI 0.246–1.203；IDI +0.043, 95% CI 0.015–0.073），观察者1为正向但较边缘的效果（NRI +0.727, 95% CI ?0.111至+1.108；IDI +0.032, 95% CI 0.0004–0.065）。这一模式在AC卒中亚组中重复并达到显著性。校准分析显示两种评分在几乎所有分层中校准充分。决策曲线分析（DCA）显示，在全部队列和AC卒中中，e-NIHSS在临床合理的20%–40%阈值范围内净获益等于或大于NIHSS。然而，在PC卒中亚组中，所有分析均未显示e-NIHSS相对于经典NIHSS在预测不良功能预后方面具有显著更优的判别性能。
四、讨论与结论
讨论部分总结： 本研究表明e-NIHSS在较大规模的急性卒中队列中被确认为一种快捷的量表，在受过培训的检查者之间具有极佳的评估者间信度。e-NIHSS相对于经典NIHSS的主要优势在于其能够捕获和量化经典NIHSS中未充分代表的PC相关额外临床体征，特别是眼球震颤和/或Horner综合征在PC卒中中检出率更高。躯干共济失调在AC和PC卒中中均为常见发现，可作为独立于卒中区域的严重程度评估条目。与仅适用于PC卒中的其他量表（如IVBSS、DEFENSIVE卒中量表和POST-NIHSS）相比，e-NIHSS保留了NIHSS的15条目和42分结构，适用于所有卒中类型，在急诊室等需要适用于所有卒中的严重程度量表的场景中具有独特优势。研究局限性包括：单中心观察性数据、e-NIHSS评分系统基于经验性先验选择、评估时间窗口较宽（48小时内）可能引入测量变异性、PC卒中样本量较小导致亚组分析效能不足，以及判别、重分类、校准和净获益估计均为表观性能而非经过验证的模型性能。
结论翻译： 与经典NIHSS相比，e-NIHSS在预测3个月功能预后方面表现出相似的判别性能，在全部队列和AC卒中中具有适度的增量预后价值，该效应在观察者2中比观察者1更一致地获得统计学显著性支持。在PC卒中中，在现有样本量下，e-NIHSS未显示超越经典NIHSS的预后预测改善，但展示了其捕获和量化PC卒中额外体征和症状的能力，同时具有极佳的评估者间信度。鉴于这些特征，e-NIHSS表现出良好的诊断性能，可能是对所有出现急性卒中症状患者进行临床评估的有效工具，而其PC卒中特异性的增量预后价值有待在更大规模、效能充足的队列中进一步证实。
