《Frontiers in Endocrinology》：A novel nomogram for predicting subsyndromal delirium in critically ill patients with diabetes
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摘要翻译：
背景与目的：本研究旨在开发并验证一种用于预测危重症糖尿病住院患者发生亚综合征性谵妄（subsyndromal delirium, SSD）风险的列线图模型。
方法：研究回顾性纳入了2025年1月至2025年12月期间北京协和医院急诊科收治的危重症成
摘要翻译：
背景与目的：本研究旨在开发并验证一种用于预测危重症糖尿病住院患者发生亚综合征性谵妄（subsyndromal delirium, SSD）风险的列线图模型。
方法：研究回顾性纳入了2025年1月至2025年12月期间北京协和医院急诊科收治的危重症成年糖尿病住院患者。通过单因素和多因素 logistic 回归分析确定SSD的独立预测因子，并基于这些预测因子构建列线图。采用受试者工作特征曲线下面积（area under the receiver operating characteristic curve, AUC）、校准曲线和决策曲线分析（decision curve analysis, DCA）评估模型性能。
结果：共纳入297例糖尿病住院患者，SSD总体发生率为38.7%。单因素和多因素分析确定了六个独立预测因子：较高的数字评分法（NRS）评分、Richmond躁动-镇静量表（RASS）评分、急性生理与慢性健康评估II（APACHE II）评分、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分、入院随机血糖水平，以及较低的巴氏指数（Barthel index）。包含上述因素的列线图表现出良好的区分度，AUC为0.922（95% CI: 0.891-0.953）。校准曲线显示预测概率与实际观测概率之间具有较好的一致性，DCA表明其具有较好的临床实用性。
结论：研究人员开发并内部验证了一种用于预测危重症糖尿病住院患者发生SSD风险的列线图。该模型可能有助于风险分层，但在临床实施前仍需进行前瞻性和外部验证。
论文解读文章
一、研究背景与问题
谵妄是危重症患者中常见且严重的急性神经精神综合征，以注意力和认知的波动性紊乱为特征。近年来，亚综合征性谵妄（subsyndromal delirium, SSD）逐渐受到关注，它被认为是谵妄的前驱或部分表现：患者表现出一种或多种谵妄症状，但尚未达到谵妄的完整诊断标准。根据重症监护谵妄筛查清单（Intensive Care Delirium Screening Checklist, ICDSC），1–3分定义为SSD，而≥4分则符合全面谵妄的诊断标准。尽管SSD通常被认为严重程度低于全面谵妄，但越来越多的证据表明，SSD与显著的短期认知损害、功能下降以及进展为全面谵妄和死亡的较高风险相关。未能及时识别和管理SSD可能延长机械通气时间、增加重症监护病房（intensive care unit, ICU）住院时间并推高医疗费用。
糖尿病患者在急诊科危重症人群中占比大且不断增长。由于高血糖和低血糖可直接损害脑代谢并加剧神经炎症，加之糖尿病患者常合并高血压、冠状动脉疾病、微血管并发症和既往认知损害，其对急性脑功能障碍尤为易感。然而，目前缺乏专门用于早期预测这一高危人群发生SSD的工具。传统上，SSD的风险预测依赖于识别众多风险因素，包括不可改变因素（如高龄、低教育水平）和可改变因素（如疼痛控制不佳、睡眠剥夺、使用镇静剂、代谢紊乱）。现有评估工具如ICU混淆评估法（Confusion Assessment Method for the ICU, CAM-ICU）主要功能是筛查诊断而非风险预测。因此，本研究旨在开发和验证一种基于临床易获取参数的列线图，专门用于预测危重症糖尿病住院患者的SSD风险。
二、研究设计、方法与主要结论
该研究为单中心回顾性研究，于北京协和医院急诊抢救室开展。研究经北京协和医院机构审查委员会批准。研究对象为2025年1月至2025年12月期间收治于急诊抢救室的成年（年龄≥18岁）患者。纳入标准为：入院前确诊糖尿病（1型或2型）；在急诊抢救室停留时间超过24小时。排除标准包括：根据DSM-V标准存在既往精神疾病；住院期间持续深度镇静（RASS评分-5至-3）；入院时已存在谵妄或进展为全面谵妄；CT显示器质性脑损伤；精神活性药物成瘾史；全身麻醉术后状态。最终共纳入297例患者。所有数据在入院后24小时内（基线评估）收集，SSD结局在出院或转出急诊抢救室前24小时内评估，并由第二位研究者核实。SSD定义为ICDSC评分1–3分。疼痛、镇静水平、疾病严重程度、日常生活活动能力、衰弱和睡眠质量分别采用数字评分法（Numerical Rating Scale, NRS）、Richmond躁动-镇静量表（Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS）、急性生理与慢性健康评估II（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II, APACHE II）评分、巴氏指数（Barthel index）、FRAIL量表和匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI）评估。两名主管护师同时独立评估，意见不一致时由副主任护师进行第三方裁定。数据缺失不足2%，采用完整病例分析。应用R软件（版本4.2.2）rms包构建列线图，采用二元logistic回归模型。模型区分度通过受试者工作特征曲线下面积（area under the receiver operating characteristic curve, AUC）评估；内部验证采用1000次bootstrap重抽样；决策曲线分析（decision curve analysis, DCA）评估临床净获益。统计分析使用SPSS 25.0，单因素分析中p<0.1的变量进入多因素logistic回归（向后逐步法）确定独立预测因子。
研究结果显示，297例危重症糖尿病住院患者中SSD总发生率为38.7%。SSD组（n=115）与非SSD组（n=182）相比，年龄更大、女性比例更高、教育水平更低，吸烟史、饮酒史、入院时发热比例和机械通气比例均存在显著差异；SSD组的NRS、RASS、APACHE II、FRAIL和PSQI评分显著更高，巴氏指数显著更低，入院随机血糖也显著更高。多因素logistic回归分析保留了六个独立预测因子：NRS评分（OR: 2.394）、RASS评分（OR: 3.110）、APACHE II评分（OR: 1.139）、巴氏指数（OR: 0.946）、PSQI评分（OR: 1.380）和入院随机血糖（OR: 1.105）。基于上述六个因子构建的列线图表现出优异的区分能力，表观AUC为0.922（95% CI: 0.891-0.953），bootstrap内部验证后偏差校正AUC为0.908（乐观度=0.014）。校准曲线显示预测概率与实际观测概率良好一致。DCA表明在约10%至90%的阈值概率范围内使用该列线图具有净获益，确认了其临床实用性。
三、讨论与结论
研究人员在讨论中指出，本队列中糖尿病住院患者SSD发生率（38.7%）高于此前普通危重症人群报道的范围（8.97%至34.5%），支持糖尿病是SSD显著易感因素的假设。这一升高风险可能源于慢性微血管损伤、基线认知脆弱性以及急性疾病时增强的炎症和应激反应。模型中各预测因子的意义与现有谵妄文献总体一致，但在糖尿病患者中具有特定内涵。疼痛作为应激源可诱导皮质醇和儿茶酚胺释放，导致高血糖并加剧神经炎症；在可能已有神经病变的糖尿病患者中，疼痛可能更普遍且更不易识别。较高的RASS评分与激越相关，而过度镇静也会增加脑功能障碍风险，支持维持“安静清醒”状态的核心地位。巴氏指数反映的功能依赖是生理储备降低的标志；FRAIL评分在单因素分析中显著但未被多因素模型保留，提示巴氏指数在急性情境下可能是反映生理储备更稳健的指标。睡眠质量差会扰乱类淋巴系统，促进神经毒性代谢物积累和神经炎症，对可能已有睡眠结构异常的糖尿病患者尤其不利。入院随机血糖作为独立预测因子，即使在校正疾病严重程度后仍显著，提示急性高血糖本身可能通过脑氧化应激、内皮功能障碍和血脑屏障破坏等途径促进急性脑功能障碍，支持早期谨慎控制血糖的潜在干预价值。
研究局限性包括：单中心设计影响外推性；随机血糖而非反映长期血糖控制的HbA1c；未评估死亡率等远期结局；向后逐步变量选择可能产生不稳定的系数；排除进展为全面谵妄的患者可能引入选择偏倚；列线图仅识别风险并未规定具体干预措施。未来需要进行前瞻性多中心外部验证和干预性研究。
结论部分翻译：总之，研究人员开发并内部验证了一种列线图，该模型整合了六个临床易获取的变量（NRS评分、RASS评分、APACHE II评分、巴氏指数、PSQI评分和入院随机血糖），用于预测危重症糖尿病住院患者发生亚综合征性谵妄的风险。在此单中心回顾性队列中，该模型表现出良好的区分度和校准度。该列线图可作为SSD早期风险分层的潜在工具，帮助临床医生识别高危患者。然而，本研究仅显示关联性，并未证实使用列线图能够及时干预、降低SSD发生率、减少并发症或改善患者结局。在推荐该列线图用于常规临床实施之前，仍需进行前瞻性多中心外部验证和干预性研究。
