《Frontiers in Neurology》：Racial and ethnic disparities in disease-modifying therapy use among adults with multiple sclerosis: a real-world analysis of the All of Us Research Program
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引言：多发性硬化（multiple sclerosis, MS）中疾病修饰治疗（disease-modifying therapy, DMT）使用的种族与民族差异已有文献记载，但在完整治疗路径上的特征描述仍不充分。方法：研究人员利用All of Us研究项目（
引言：多发性硬化（multiple sclerosis, MS）中疾病修饰治疗（disease-modifying therapy, DMT）使用的种族与民族差异已有文献记载，但在完整治疗路径上的特征描述仍不充分。方法：研究人员利用All of Us研究项目（2024年数据发布）开展了一项回顾性队列研究，纳入年龄≥18岁、确诊MS的成年人（N = 3,508）。结局包括DMT启动、首次DMT时间、药物类别选择、转换、升级和停药。高疗效DMT定义为在年复发率上实现≥50%相对降低的药物。分析为描述性；种族和民族为自我报告。结果：总体而言，1,564名患者（44.6%）启动了DMT。西班牙裔患者的启动率最低（36.2%，非西班牙裔为45.6%）。黑人患者的组内启动率最高（49.2%），但首次DMT的中位时间最长（1,497天，白人患者为1,217天）。高疗效DMT暴露在不同种族-性别层中为11.9%至24.0%，且76.3%的可评估启动者达到了180天停药阈值（范围为71.7%至80.5%）。讨论：在这一全国队列中，大多数MS患者从未启动DMT。西班牙裔患者的启动率最低，而黑人患者的治疗延迟最长。这两组的模式与机制上不同的障碍一致，即西班牙裔患者可能存在有限的系统进入，而黑人患者可能存在专科就诊延迟。高疗效DMT在所有组中的利用率仍然较低。所有人群都需要公平、及时地获得DMT（包括高疗效药物），以减少长期残疾。
多发性硬化（multiple sclerosis, MS）是一种慢性自身免疫性中枢神经系统脱髓鞘疾病，也是美国年轻成人非创伤性神经残疾的主要原因，估计有0.9至1.0百万美国成人患病。疾病修饰治疗（disease-modifying therapy, DMT）针对复发期炎症机制，早期启动与减少复发活动、延缓残疾积累和改善长期结局相关。然而，既往研究表明，不同种族和民族在DMT使用上存在差异，但多数研究仅关注单一环节，未对完整治疗路径进行系统刻画。例如，黑人MS患者比白人患者病变负担更重、残疾进展更快，但调整社会决定因素后种族本身并非独立预测因素，提示结构性不平等而非生物学差异驱动了这些差异。西班牙裔患者则面临保险覆盖低、专科医生可及性有限和语言匹配等挑战。大型行政索赔数据库如Optum和MarketScan缺乏足够的种族/民族粒度，约25%患者种族/民族未知，且插补算法对黑人和西班牙裔个体的阳性预测值较低。All of Us研究项目作为美国国立卫生研究院（NIH）发起的研究计划，已纳入超过75万参与者，有意过度纳入历史上代表性不足的群体，并提供电子健康记录（electronic health record, EHR）链接，为克服上述局限提供了平台。因此，本研究旨在利用All of Us数据，表征不同种族和民族成人MS的完整DMT治疗路径差异。
研究人员利用All of Us研究项目2024年数据发布进行了回顾性队列研究，最终纳入3,508名经确认的MS成人。结果发现：1,564名患者（44.6%）启动了DMT；西班牙裔患者启动率最低（36.2%，非西班牙裔为45.6%）；黑人患者组内启动率最高（49.2%）但首次DMT中位时间最长（1,497天，白人患者为1,217天）；高疗效DMT暴露在不同种族-性别层中仅为11.9%至24.0%；76.3%的可评估启动者达到180天停药阈值。这些结果提示，大多数MS患者从未启动DMT，西班牙裔患者面临治疗入口限制，黑人患者面临治疗延迟，且高疗效DMT在所有群体中利用不足。该研究是首批在有意代表历史上代表性不足群体的队列中，同时从启动、时机、类别选择、转换、升级和停药等多个维度刻画种族和民族差异的研究之一。
主要技术方法方面，本研究为回顾性队列研究，数据源自All of Us研究项目受控层（Controlled Tier）2024年数据发布。样本队列来自EHR数据，初始识别3,708名携带MS诊断代码（ICD-10：G35）的个体，经排除年龄<18岁及随访不足者后，最终纳入3,508名成人。DMT暴露采用基于概念的映射框架，从OMOP CDM药物暴露表中识别132个药物概念，并分为注射剂、口服中等疗效、口服高疗效、输注高疗效和超说明书历史药物五类。高疗效DMT定义为在关键临床试验中年复发率相对降低≥50%的药物。主要结局包括DMT启动、首次DMT时间、药物类别选择、转换、升级和停药（停药定义为超过预期用药结束日期180天的间隙）。分析全部为描述性，种族和民族为自我报告。
研究结果如下。3.1 队列特征：最终队列共3,508名MS成人，其中女性占77.4%，白人68.3%，黑人15.9%，其他种族15.8%，西班牙裔10.7%。西班牙裔与“其他”种族类别高度重叠（89.9%）。黑人患者合并症负担评分最高（2.48），高血压、心血管疾病和糖尿病患病率均高于其他组。3.2 DMT启动：44.6%的患者启动了DMT。黑人患者组内启动率最高（49.2%），但首次DMT中位时间最长（1,497天）；西班牙裔患者启动率最低（36.2%）。非启动是每个种族-性别和民族亚组中最常见的结果。3.3 首次DMT类别及时间趋势：启动者中，注射剂是最常见的一线类别（51.2%），口服高疗效药物作为一线使用极少。输注高疗效DMT的中位启动时间最短。跨日历时代存在明显变化：中位首次DMT时间从2000–2009年的3,092天降至2017年后的184天，最常见一线类别从注射剂转为输注高疗效DMT。3.4 高疗效DMT暴露：总体高疗效DMT暴露在所有种族-性别层中均较低，中位暴露时间超过4.8年；黑人女性中位时间最长（7.1年）。3.5 转换、升级和停药：黑人患者转换率（42.3%）高于白人（39.6%）和其他种族（31.4%）；升级至高疗效的比例在17.2%至22.6%之间；76.3%的可评估启动者达到180天停药阈值（范围71.7%–80.5%）。3.6 医疗利用和合并症负担：黑人患者急诊科年均就诊次数是白人的两倍以上（0.76 vs. 0.30），合并症负担也最高，提示可能存在的碎片化、发作性护理模式。
讨论部分指出，本研究的模式与两种机制上不同的障碍一致：黑人患者的差距主要体现在治疗启动的速度上（启动率不低，但延迟长），可能与MS专科护理延迟转诊有关；西班牙裔患者的差距则主要在初始进入护理阶段，启动后中位时间与非西班牙裔相当，但总体启动率最低且停药率最高。高疗效DMT利用不足可能使患者错失早期强化治疗的机会，轴突损伤在残疾临床显现前即已累积。时代趋势显示2017年后启动时间缩短，与ocrelizumab获批时间吻合，但并未消除种族差异。研究优势包括大规模多样化队列和完整治疗路径评估；局限性包括无法获取保险状态、社会经济地位、专科可及性和疾病严重程度等混杂因素，且为描述性分析，不能推断因果关系。研究结论可翻译为：在本队列中，MS治疗路径中的种族和民族差异显著。观察到的模式与两类不同的障碍一致：对黑人患者而言，结构性延迟减慢了治疗启动速度，尽管其最终启动率更高；对西班牙裔患者而言，障碍与总体治疗入口受限和最高的停药率相关。如果结合保险、专科可及性和严重程度数据的研究证实这些发现，则这些不同模式将需要不同的干预措施。高疗效DMT在所有群体中的使用仍然有限，而此时正值疾病早期干预最为关键的阶段，轴突损伤在残疾变得临床可见之前就已经累积。弥合这些差距需要针对西班牙裔患者制定诊断、转诊和系统入口方面的上游策略，并采取措施加速黑人患者的专科可及性，从而使临床试验中证实的疗效获益转化为公平的现实世界护理。
