高龄老人跌倒风险评估的增强：认知与步态速度的交互作用

《GeroScience》：Enhancing fall risk assessment in the oldest old: The interplay of cognition and gait speed

　　

摘要专业翻译 90岁及以上个体跌倒发生率很高，且往往带来毁灭性后果。跌倒风险评估和早期干预可以预防跌倒，然而在这一高风险群体中，与跌倒风险相关的因素研究尚不充分。本研究旨在评估步态缓慢、认知受损或两者兼有是否与高龄老人的跌倒风险升高相关。研究对象来自90+研究（The 90+ Study），这是一项每六个月进行一次评估的纵向研究。研究人员检验了“步态缓慢”（四米步行测试，低于性别特异性中位数）、“认知受损”（无痴呆的认知障碍或痴呆）以及“两者兼有”（步态缓慢合并认知受损）与随时间推移的跌倒发生率之间的关联。研究人员采用广义线性混合回归模型，以“无”（既无步态缓慢也无认知受损）为参照组，估计发病率比率（incidence rate ratios，IRRs）。研究人员分析了1099名参与者（749名女性，350名男性，平均年龄93.2岁）。步态缓慢、认知受损和跌倒的患病率在男性和女性中相似。在女性中，“步态缓慢”（IRR = 1.33，95% CI = 1.03–1.72）和“两者兼有”（IRR = 1.35，95% CI = 1.06–1.73）与未来跌倒风险升高显著相关，而“认知受损”则无显著关联（IRR = 1.06，95% CI = 0.83–1.36）。相比之下，在男性中，“步态缓慢”（IRR = 1.70，95% CI = 1.15–2.50）、“认知受损”（IRR = 1.75，95% CI = 1.21–2.53）和“两者兼有”（IRR = 2.34，95% CI = 1.66–3.30）均与未来跌倒风险升高显著相关。步态和认知在美国人口中年龄最大且增长最快的群体中，对跌倒风险评估均发挥着重要作用。

论文解读

一、研究背景与目的

跌倒是65岁及以上成年人伤害的首要原因，且跌倒风险随年龄增长而增加。尽管已有干预措施可用于减少跌倒，但老年人跌倒的发生频率仍在持续增长，跌倒每年变得更加昂贵和致命。90岁及以上的高龄老人是美国人口中增长最快的群体，跌倒在这一群体中往往带来毁灭性后果，包括髋部骨折、头部创伤、住院、制动、残疾、入住养老机构甚至死亡。有效识别高龄老人中的高跌倒风险个体并及时干预，对于预防跌倒及其引发的功能衰退恶性循环至关重要。

然而，对90岁及以上个体进行跌倒风险筛查面临独特挑战。现有的大多数跌倒风险评估工具依赖于身体机能测试，如步态和平衡测试，其高跌倒风险临界值来源于对65岁及以上成年人的研究，其中几乎没有或完全没有90岁及以上个体。在大多数此类评估工具上，几乎所有90岁及以上个体都会被判定为高跌倒风险。换言之，使用现有的大多数跌倒风险评估工具等同于按年龄对个体进行分类，几乎所有90岁以上的人都被归类为高跌倒风险。然而，每年实际跌倒的90岁以上个体不足一半。过度识别90+人群中的跌倒风险可能造成伤害——被判定为高跌倒风险的住院患者通常被置于跌倒预防措施之下，未经协助不得下床，这会导致制动和机能退化。高跌倒风险标签还可能使临床医生难以建议患者出院回家或转入强化康复机构，限制了这一本就脆弱群体获得恢复性照护的机会，并加剧了高龄老人本已很高的机构化率。

鉴于在高龄老人群体中准确评估跌倒风险面临的上述挑战，研究人员旨在探究身体机能、认知或两者结合是否能为了解高龄老人的跌倒风险提供洞见。身体机能测试常用于评估65岁以上老年人的跌倒风险，但其在高龄老人跌倒预测中的效用很大程度上未知。认知受损也已被证实与老年人跌倒风险升高相关，而高龄老人认知障碍发生率很高。研究人员的目标是检验步态缓慢、认知受损以及两者结合与90岁及以上个体随时间推移的跌倒之间的关联。

二、研究设计与方法

研究对象来自90+研究（The 90+ Study），这是一项针对90岁及以上个体的大型纵向社区老龄化与痴呆研究。该研究是现存最大的高龄老人研究之一，大多数参与者是休闲世界队列研究（Leisure World Cohort Study，LWCS）的幸存成员。研究人员将基线访视定义为首次同时具备跌倒信息、完成四米步行测试（Four-Meter Walk Test，4MWT）且有认知诊断记录的访视。最终研究样本包括1099名参与者，其中女性749人，男性350人，平均年龄93.2岁，平均随访时间4.0年。

主要方法包括：采用四米步行测试评估步态速度，将“步态缓慢”定义为低于性别特异性中位数速度（女性0.56 m/s，男性0.69 m/s）；由训练有素的检查者基于详细神经检查确定认知状态，将“认知受损”定义为无痴呆的认知障碍（cognitive impairment no dementia，CIND）或痴呆；跌倒信息通过参与者或知情人在每半年一次的评估中报告获得。研究人员将参与者分为四组：“无”（既无步态缓慢也无认知受损）、“步态缓慢”、“认知受损”和“两者兼有”，以“无”为参照组，采用广义线性混合回归模型（负二项分布，以对数人年为偏移变量）估计发病率比率（incidence rate ratios，IRRs）和95%置信区间。分析包括未调整模型、人口统计学调整模型以及人口统计学和合并症调整模型，并进行了性别分层分析。

三、研究结果

参与者特征：1099名参与者中，平均年龄93.2岁，98.6%为白人，86.7%居住在社区私人住宅，40.8%无辅助装置行走，43.4%报告在过去一年中跌倒一次或多次，男女比例相似。

步态/认知与基线后跌倒的关联：在人口统计学调整模型中，“步态缓慢”（IRR = 1.45，95% CI = 1.17–1.80）、“认知受损”（IRR = 1.26，95% CI = 1.02–1.55）和“两者兼有”（IRR = 1.60，95% CI = 1.30–1.96）均与未来跌倒风险升高显著相关。性别交互作用分析显示，“认知受损”与性别（p = 0.03）和“两者兼有”与性别（p = 0.01）存在显著交互作用，但“步态缓慢”与性别无显著交互作用（p = 0.30）。在女性中，“步态缓慢”（IRR = 1.33，95% CI = 1.03–1.72）和“两者兼有”（IRR = 1.35，95% CI = 1.06–1.73）与未来跌倒风险升高显著相关，而“认知受损”无显著关联（IRR = 1.06，95% CI = 0.83–1.36）。在男性中，“步态缓慢”（IRR = 1.70，95% CI = 1.15–2.50）、“认知受损”（IRR = 1.75，95% CI = 1.21–2.53）和“两者兼有”（IRR = 2.34，95% CI = 1.66–3.30）均与未来跌倒风险升高显著相关。人口统计学和合并症调整模型的结果与人口统计学调整模型高度一致。

随时间推移的跌倒率变化：在女性中，“无”组跌倒率随时间显著上升（p = 0.003），其他各组无显著变化。在男性中，“两者兼有”组跌倒率持续较高但无显著变化（p = 0.62），而“无”（p < 0.001）、“认知受损”（p = 0.01）和“步态缓慢”（p = 0.02）组跌倒率从较低水平开始并随时间显著上升。

亚组分析：在604名无辅助装置行走的参与者中，“两者兼有”（IRR = 2.27，95% CI = 1.55–3.35）与未来跌倒高风险显著相关，而单独的“步态缓慢”和“认知受损”无显著关联。在596名基线前未报告跌倒的参与者中，“认知受损”在男性中与未来跌倒显著相关（IRR = 1.84，95% CI = 1.10–3.06），但在女性中无显著关联（IRR = 0.85，95% CI = 0.60–1.20）。将110名未完成4MWT的参与者纳入“步态缓慢”组后，结果与主分析一致且IRR幅度略高。

四、讨论与结论

研究发现，身体机能和认知在最高龄男性群体的跌倒风险评估中均发挥重要作用，但在主分析中，单独的认知受损与女性跌倒风险无显著关联。在亚组和补充分析中，认知和步态速度对男女的跌倒风险评估均有贡献。这些发现提示，认知可能是在高龄老人中传统身体机能跌倒风险评估的有益补充。对总体慢性病负担的调整并未显著改变结果，表明观察到的关联不受合并症混杂影响。

在无辅助装置行走的男女中，“两者兼有”是未来跌倒的强预测因子，而这一群体可能不易被识别为高跌倒风险，因此改善该群体的跌倒风险检测对高龄老人跌倒预防工作有重要贡献。随时间推移，“两者兼有”组可识别跌倒率持续升高的个体，而基线时既无步态缓慢也无认知受损的个体跌倒率也可能随时间上升，这强调了即使超过90岁仍需持续进行跌倒风险评估的重要性。

认知受损可能导致对安全的判断力下降和自我意识减退，使个体将自己置于更危险的境地。此外，导致认知衰退的脑神经病理变化也可能导致身体衰退。将认知纳入跌倒风险筛查有助于识别与认知衰退共存但仅凭步态速度无法捕捉的更细微身体变化，如平衡、姿势控制和反应时间下降。

研究观察到重要的性别差异：在主分析中，单独的认知受损与男性跌倒强相关，但与女性无关。一个可能的解释涉及男女使用辅助装置类型的差异——女性更多使用助行器，男性更多使用手杖，而手杖对步态中的顺序和时间安排需要更高的认知能力。

研究结论：步态缓慢和认知在美国人口中年龄最大且增长最快的群体中，对跌倒风险评估均发挥着重要作用。该研究为识别这一研究不足群体的跌倒风险提供了指导，以预防跌倒后的不良后果级联，并减少导致制动和机构化的不必要限制。