《Frontiers in Public Health》：Digital health education and self-management support for adults with heart failure: a best-evidence summary of review-level evidence
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心力衰竭（Heart Failure, HF）是一项重大的公共卫生负担，持续的患者教育和自我管理支持是长期照护的核心环节。数字健康技术为教育、监测和出院后随访提供了额外渠道，但综述级证据在干预模式、强度、反馈机制和结局方面存在异质性。本研究旨在整合成
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心力衰竭（Heart Failure, HF）是一项重大的公共卫生负担，持续的患者教育和自我管理支持是长期照护的核心环节。数字健康技术为教育、监测和出院后随访提供了额外渠道，但综述级证据在干预模式、强度、反馈机制和结局方面存在异质性。本研究旨在整合成人HF数字化健康教育和数字化支持的自我管理相关综述级证据，并制定实践导向的证据陈述。研究人员开展了一项叙述性最佳证据综合，遵循JBI证据总结原则，并在适用处依据PRISMA 2020进行报告。研究方案已在复旦大学循证护理中心注册（注册号：ES20259435）。研究人员检索了8个英文和中文文献数据库，检索时间从建库至2025年12月1日。符合条件的证据包括系统评价、Meta分析、网状Meta分析、伞形综述、系统Meta综述和范围综述，均收录于所检索的数据库中。两名评审员独立筛选文献、提取数据，并使用AMSTAR 2或PRISMA-ScR/JBI标准评估方法学质量。证据陈述的制定综合考虑了综述质量、直接性、一致性、可行性及原始研究间可能的重叠；未分配推荐等级。在识别的8,698条记录中，去重后筛选了5,331条，评估了37篇全文报告，最终纳入27项综述级证据来源。证据在质量、直接性和干预类型方面存在显著差异。最终综合形成了27条实践导向的陈述，分为三个层级：核心必要组成部分、条件性实施组成部分，以及新兴或结局相关陈述。综述级证据提示，数字化支持的教育和自我管理可作为常规HF照护的补充，尤其是当与结构化临床反馈、明确分配的责任和升级路径相关联时。然而，由于方法学局限性、间接性、干预异质性及综述间可能的重叠，证据陈述应被有条件地解读。
论文主体内容总结
1 引言
心力衰竭（Heart Failure, HF）是全球主要公共卫生问题之一。随着人口老龄化和心血管疾病生存率的提高，其患病率持续上升，给卫生系统和社会照护带来沉重负担。流行病学综述估计全球约有6,400万人受HF影响，社区慢性HF长期预后较差，合并五年生存率约为57%。HF STATS 2024报告进一步表明，HF相关死亡率、医疗资源利用和经济负担持续增加。出院后患者常经历症状波动、药物调整和再入院风险，因此院内院外连续管理成为临床照护和公共卫生的优先事项。
结构化教育和自我管理支持是HF长期管理的核心组成部分。2021年ESC指南和2022年AHA/ACC/HFSA指南强调多学科HF管理项目、患者教育、自我照护支持、心理社会支持和出院后随访。然而，传统面对面教育受限于工作人员时间、专科HF服务可及性不均、患者行动能力、健康素养和依从性等因素。数字健康技术，包括移动健康（mHealth）应用程序、远程监测、网络门户、微信/短信、交互式语音应答、可穿戴设备及新兴的人工智能（Artificial Intelligence, AI）工具，可能将教育和自我管理支持延伸至院外。现有综述提示mHealth教育、结构化电话支持和远程监测在HF中具有潜在益处，但证据较为分散。因此，本研究将成人HF数字化教育和数字化支持的自我管理相关综述级证据综合为实践导向的证据陈述。
2 方法
2.1 研究设计与报告
本研究采用叙述性最佳证据综合方法，遵循JBI证据总结原则，包括系统检索、严格评价、证据提取、分级和将证据转化为实践导向陈述。研究方案在复旦大学循证护理中心注册（注册号：ES20259435）。由于证据来源在设计、干预组成部分、对照、结局和分析方法上差异显著，未进行定量合并。
2.2 问题构建（PIPOST）
采用PIPOST框架，目标人群为任何表型（HFrEF、HFmrEF或HFpEF）和任何NYHA分级的成人（≥18岁）HF患者，包括住院、出院后、门诊和社区患者。干预措施为数字健康教育或数字化提供的自我管理/自我照护支持，包括移动应用程序、短信/微信或其他消息平台、网络门户、电话或交互式语音应答、可穿戴设备、远程监测系统及用于教育或自我管理支持的AI相关工具。专业人员包括护士、医生、药师及其他多学科团队成员。
2.3 检索策略
检索了8个文献数据库，检索时间从建库至2025年12月1日：PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、CNKI、万方、维普和SinoMed。检索词结合三个概念模块：HF；数字健康或技术；教育或自我管理。正式检索仅限于文献数据库，未系统检索指南库、专业学会网站、JBI证据总结、WHO资源或其他灰色文献来源。
2.4 纳入标准
纳入标准包括：人群、干预和内容符合PIPOST框架；所检索数据库中收录的符合条件的综述级证据；中英文；可获得全文。排除标准包括：非成人HF人群或HF结果无法分离判断的证据；非数字化提供或与教育、自我管理、自我照护支持、监测/反馈或医患沟通无关的干预；原始研究、方案、会议摘要、社论、信件、非系统叙述性综述或缺乏充分系统评价方法的报告；同一综述的重复或不完整报告；无法获取全文。
2.5 研究筛选与数据管理
共识别8,698条记录，去除3,367条重复后，筛选5,331条标题和摘要，排除5,294条，检索37篇报告。评估37篇报告的合格性，排除10篇：8篇会议摘要、摘要仅有的、重复或不完整报告，1篇数字干预/内容焦点不相关，1篇非系统叙述性综述。最终纳入27项综述级证据来源。
2.6 方法学质量评价
两名评审员独立评价方法学质量。系统评价、Meta分析、网状Meta分析、伞形综述和系统Meta综述采用AMSTAR 2评价。范围综述不使用AMSTAR 2，采用PRISMA-ScR和JBI标准进行描述性评估。评价结果用于解释可信度，并在证据间接、不一致、方法学薄弱或可能重叠时降低陈述强度。
2.7 证据陈述的制定与使用
证据陈述基于各合格综述的趋同发现制定，并结合JBI FAME考虑因素（可行性、适宜性、意义性和有效性）以及综述质量、对成人HF数字教育的直接性、一致性、适用性、资源 implications 和可能的综述重叠进行解读。未分配A/B推荐等级或JBI等级。
2.8 证据提取、综合与重叠处理
两名评审员独立提取目标人群、实施人员、平台/方式、教育内容、监测/反馈组成部分、干预持续时间和强度、结局、适用性和安全性考虑。证据按主题综合分组。由于许多综述覆盖相似的原始试验，支持性综述不被视为完全独立的证据体系。由于部分综述未以可提取形式报告完整原始研究列表，无法进行完整的校正覆盖面积计算，因此创建了陈述级证据图谱以指示可能的重叠风险、直接性和质量关注。
3 结果
3.1 检索结果与纳入研究特征
最终纳入27项综述级证据来源：3项Cochrane综述、1项贝叶斯网状Meta分析、1项伞形综述、1项系统Meta综述、1项AI/大语言模型应用系统评价、1项限定系统评价、2项范围综述及多项mHealth、eHealth、远程教育、护士主导电话辅导、远程监测和整合照护的系统评价/Meta分析。证据基础具有异质性。部分来源直接聚焦成人HF和数字教育，其他则涉及更广泛的自我管理、远程医疗或慢性病人群并包含HF亚组。
3.2 方法学质量与评价透明度
在25项采用AMSTAR 2评价的来源中，3项评为高质量，0项中等，5项低质量，17项极低质量。2项范围综述采用描述性评估。最常见的关键局限是缺乏带原因的排除研究列表和缺乏前瞻性方案报告。低和极低置信度综述仅作为支持性或背景性证据保留，不单独支撑强实践陈述。
3.3 直接性与重叠考虑
当来源聚焦成人HF且包含通过数字方式提供的教育或自我管理支持时，证据被认为最直接。当HF仅为混合慢性病综述的亚组、数字干预为更广泛的远程医疗或监测而无可分离的教育组成部分，或证据主要涉及实施/安全性而非患者结局时，证据被视为间接。电话支持、远程监测、mHealth、eHealth自我管理和远程患者监测（Remote Patient Monitoring, RPM）综述中原始研究重叠可能性较大。
3.4 证据总结
共综合形成27条实践导向陈述，分为三个层级：核心必要组成部分、条件性实施组成部分，以及新兴或结局相关陈述。核心必要部分涵盖将数字教育嵌入护士主导或多学科HF模式、分配临床责任和升级规则、入组前评估数字素养和照护者支持、优先考虑出院后或高风险患者、根据患者能力选择平台、使用反馈支持的mHealth/RPM而非独立自助工具、同步联系作为补充、设计简单可及且适合老年HF患者的界面，以及覆盖核心HF自我管理内容和理论指导的行为策略。条件性实施部分涉及应用程序功能组合、监测的数据审查和响应能力、警报阈值作为本地方案工具、提醒和目标追踪支持参与、RPM中整合教育和自我照护辅导、异步消息传递的边界、心理社会支持、剂量和持续时间报告、面对面与数字强化结合的混合照护、针对低素养和农村患者的公平性调整，以及同意、隐私、数据安全、责任和升级安全方面的治理。新兴或结局相关陈述指出，AI或大语言模型工具应视为实验性辅助手段，反馈支持的STS、RPM或mHealth可能在某些分析中降低HF相关住院，数字教育和支持的自我管理可能改善知识、自我照护、自我效能和药物依从性，生活质量改善因模型和随访时长而异，全因住院和死亡率的影响不一致。
4 讨论
4.1 按干预模式解读有效性
有效性应按干预模式解读，而非在数字健康教育的单一宽泛标签下。结构化电话支持、远程监测和带专业反馈的RPM在部分合并分析中对降低HF相关住院具有最清晰的综述级支持。护士主导的eHealth和电话辅导可能支持自我照护和生活质量结局，但综述质量和干预强度各异。移动应用程序和mHealth教育可支持知识、提醒和自我管理，尤其是包含监测、反馈和沟通功能时，但独立应用程序或短信提醒不应被假定产生与反馈支持的RPM项目相同的住院或死亡率效应。AI辅助患者教育仍处于早期阶段，不应作为已确立的干预模式呈现。
4.2 将证据陈述作为条件性实施指导
许多实施陈述需要本地适应。数字教育在整合入现有HF服务、有负责任的临床团队和清晰的反馈/升级流程时更可能可行。资源密集型组成部分如每日监测、快速警报响应、视频联系或复杂应用程序平台在低资源环境中可能不现实。干预持续时间至少3个月或6个月被视为多个综述中观察到的参考范围，而非普遍阈值。
4.3 公平性、劳动力负担与可持续性
数字项目可能扩大可及性，但当患者缺乏数字素养、设备、连接性、认知能力或照护者支持时也可能加剧不公平。老年人、衰弱患者、认知障碍者、低素养者和农村患者可能需要简化界面、照护者参与或电话/短信等低技术方法。实施也为临床医生带来工作负担，需审查患者生成数据、响应警报、提供教育和维护文档。成本效益、实施保真度、劳动力可持续性和长期维护在纳入综述中未得到一致解决。
4.4 AI与安全治理
AI和大语言模型工具应被视为新兴辅助手段而非已确立的HF教育干预。当前HF相关AI证据主要涉及响应准确性、可读性或方法学演示，而非临床结局。AI生成的建议可能不准确、过时、不完整或不适合药物滴定、急性失代偿或紧急分诊。隐私、偏见、法律问责和专业责任也需要审慎治理。AI工具只能在临床医生监督、本地验证、明确使用限制和直接紧急临床联系途径下使用。
4.5 局限性
本综合存在局限性。首先，纳入综述的方法学质量参差不齐。其次，部分来源因包含混合慢性病人群、广泛远程医疗干预或数字监测干预而具有间接性。第三，综述间原始研究重叠可能性较大，未进行正式的校正覆盖面积分析。第四，证据陈述由综述作者制定，未通过外部专家小组最终确定。第五，正式检索仅限于中英文文献数据库，未系统检索指南库、专业组织网站、JBI证据总结、WHO资源或灰色文献。最后，关于成本效益、长期可持续性、不良事件、HFpEF特定人群、衰弱老年人、认知障碍、低素养和低资源环境的证据仍然有限。
4.6 对实践与研究的启示
临床团队可将这些陈述作为规划数字HF教育时的结构化参考，但实施应从患者评估、本地工作流程分析和安全治理开始。研究应超越数字工具是否普遍有效的问题，明确哪些组成部分、强度、反馈机制和患者群体受益。未来试验和实施研究应报告标准化结局、不良事件、成本效益、劳动力负担、保真度、可接受性、公平性影响和长期可持续性。AI辅助教育试验应包括临床验证、偏见评估、药物安全防护和紧急分诊边界。
5 结论
综述级证据提示，数字教育和数字化支持的自我管理可作为成人HF常规照护的补充，尤其是与结构化临床反馈、明确分配的责任和升级路径相关联时。然而，证据在方法学质量、直接性和干预类型方面存在差异，综述间重叠可能性较大。27条证据陈述应被解读为条件性的、实践导向的陈述，而非正式的指南推荐或统一高确定性推荐。实施应适应患者能力、数字素养、本地资源、劳动力可用性、隐私和安全要求以及紧急转诊路径。
