帕金森病患者“关期”的临床管理：西班牙PARK-OFF调查研究中神经科医生的视角

《Frontiers in Neurology》：Clinician perspectives on OFF periods in Parkinson’s disease: the Spanish PARK-OFF survey-based study

　　

摘要专业翻译 目的： PARK-OFF研究旨在描述参与研究的神经科医生对西班牙临床实践中帕金森病（Parkinson's disease, PD）患者运动波动的影响及管理认知。 方法： PARK-OFF是一项生态学描述性研究，基于99名神经科医生的经验汇总数据，通过一份包含35个条目的调查问卷收集，内容涉及过去一个月内接诊的伴有波动的帕金森病患者。 结果： 每名神经科医生上个月平均接诊65.9名患者，医生估计其中平均46.1%的患者存在运动波动。关期（OFF periods）最常见的持续时间为31至45分钟（41.4%），神经科医生认为剂末现象（wearing-off）是每日关期时间的主要贡献因素（61.4%）。据参与者报告，运动迟缓（71.6%）、步态障碍（69.8%）和跌倒增加（67.2%）被认为是对关期生活质量影响最大的症状。76.8%的神经科医生认为开-关波动（ON-OFF fluctuations）对口服治疗调整的应答最差。起效速度（80.8%）和使用便捷性（64.6%）被认为是参与者处方按需治疗时的重要考量因素。吸入型左旋多巴（inhaled levodopa）被频繁选择为起效快（90.9%）且有效（90.9%）的按需治疗选择，尤其是在剂末现象和晨起运动不能（morning akinesia）期间，且专家对其满意度较高。神经科医生认为专科医生的患者教育（72.5%）是改善患者对疾病和治疗方案理解的最有效工具。 结论： 参与研究的神经科医生认为运动波动和关期可损害患者的日常活动和整体健康状况。吸入型左旋多巴按需治疗被神经科医生视为管理关期发作的有效选择，尤其是与剂末现象和晨起运动不能相关的关期。参与者认为，启动按需治疗并加强患者教育，可能有助于临床实践中运动波动的管理。

论文解读

一、研究背景与目的

帕金森病（Parkinson's disease, PD）是一种慢性进行性神经退行性疾病，以中脑黑质多巴胺能神经元丢失为主要病理特征，是全球第二常见的神经退行性疾病。左旋多巴（levodopa）仍是大多数患者的标准症状治疗药物，但随着疾病进展，约40%的患者在治疗4至6年后会出现运动并发症，包括运动波动和异动症。运动波动一般指抗帕金森病药物提供充分临床效果和功能（开期，ON）或疗效减退（关期，OFF）的交替时期，具体模式包括剂末现象、开-关转换、晨起运动不能、夜间关期、部分开期、延迟开期和剂量失败等。非运动症状可能在运动症状出现之前即已存在，而非运动波动往往发生较晚，并可能在关期期间加重，进一步损害健康相关生活质量（health-related quality of life, HRQoL）。

目前可用于关期发作的按需治疗包括皮下注射阿扑吗啡（subcutaneous apomorphine）、舌下含服阿扑吗啡（sublingual apomorphine）和吸入型左旋多巴（inhaled levodopa），这些方案在给药途径、起效特征、作用持续时间、耐受性和实际操作性方面各有差异。尽管运动波动频繁发生且对患者日常生活影响显著，但将不同波动模式与HRQoL维度相关联的证据仍然有限。既往欧洲、法国和美国的研究表明，关期和运动波动与更差的HRQoL及更高的患者负担相关，但关于临床医生在常规国家实践中如何认知和管理这些问题的数据仍然匮乏。鉴于各国流行病学和临床实践的差异，来自国家医疗环境的真实世界数据可提供有价值的背景信息。在此背景下，PARK-OFF调查研究旨在描述西班牙医疗体系内神经科诊室中，神经科医生对伴有运动和/或非运动波动的帕金森病患者负担及管理的认知。

二、研究方法概述

PARK-OFF研究是一项在西班牙真实临床实践中开展的观察性、生态学、描述性调查，观察单元为参与研究的神经科医生。研究者从西班牙多个地区的医院邀请了100名神经科医生，最终99名符合条件的医生于2025年1月至3月期间完成了在线调查。纳入标准为来自运动障碍专科门诊（Movement Disorders Unit, MDU）或帕金森病专科的神经科医生，需具备至少5年经验和/或每周平均接诊至少10名帕金森病患者，且需熟悉吸入型左旋多巴的使用。调查问卷为研究特异性设计，共35个问题，分为四个部分：参与医生特征（13题）、帕金森病伴波动患者的汇总社会人口学和临床特征（10题）、帕金森病及其波动的管理（9题）、医生对按需治疗的满意度（3题）。统计分析采用IBM SPSS Statistics 29.0版本进行描述性分析，分类变量以频率和百分比表示，连续变量以均值和标准差（standard deviation, SD）表示，未进行推断性假设检验。

三、研究结果

3.1 参与者概况

参与研究的神经科医生平均年龄44.7岁（SD 10.0），59.6%的医生具有超过10年的帕金森病治疗经验。75.8%的医生在公立医院工作，50.5%来自运动障碍专科门诊，49.5%来自帕金森病专科。54.5%的医生报告有护理支持。医生上个月平均接诊65.9名（SD 50.2）患者，其中平均46.1%（SD 19.2）的患者存在运动波动。在波动患者中，平均67.9%存在运动波动，35.4%存在非运动波动，42.1%同时存在运动和运动波动。

3.2 患者的临床和社会人口学特征

据神经科医生估计，平均50.8%的波动患者在帕金森病确诊6年以上才出现波动，37.8%在确诊后3至6年间出现，11.5%在确诊后2年或更短时间内出现。口服左旋多巴被平均96.2%的伴波动患者使用。在接受口服左旋多巴的患者中，平均51.5%在治疗开始5年后出现波动，37.8%在2至5年间，10.7%在2年或更短时间内。吸入型左旋多巴的平均估计使用剂量为每天2次。关于关期发作频率，55.6%的医生报告患者每天经历2次关期，32.3%报告每天3次。关期持续时间方面，41.4%的医生报告最常见的持续时间为31至45分钟，29.3%报告为46至60分钟。神经科医生认为独立性和就业是关期期间受影响最大的日常生活方面。在关期对生活质量影响的评估中，运动迟缓（71.6%）、步态障碍（69.8%）和跌倒增加（67.2%）被认为影响最大。所有参与者均报告有运动迟缓患者，98%报告有震颤和强直症状。

3.3 患者波动类型及管理

神经科医生估计剂末现象对每日关期时间的贡献最大，平均占61.4%。相比之下，76.8%的医生认为开-关波动是口服治疗调整应答最差的波动类型。对于不可预测的关期，76.8%的参与者估计其占关期比例不到25%，21.2%估计占25%至50%。在按需治疗处方中，起效速度（80.8%）和使用便捷性（64.6%）是最常被选择的重要考量因素。在改善患者对疾病和治疗方案信息获取方面，专科医生教育被评为最有效的工具，平均效用评分为72.5%。参与者一致认为，更好的波动识别信息以及正确的吸入型左旋多巴使用教育可以改善波动管理。在患者教育的预期获益中，90.9%的参与者认为可改善治疗依从性，82.8%认为可增强功能状态。

3.4 对吸入型左旋多巴按需治疗的满意度

在预设属性中，神经科医生选择“起效快”（90.9%）和“对运动症状有效”（90.9%）的比例最高，其次是“耐受性好”（71.7%）、“对某些非运动症状有效”（62.6%）、“可预测”（51.5%）和“患者易于给药”（37.4%）。医生最常选择剂末现象发作（86.9%）和晨起运动不能（85.9%）作为吸入型左旋多巴可能适用的波动类型。在满意度方面，90.9%的医生报告对吸入型左旋多巴在常规实践中的使用经验感到满意或非常满意。

四、讨论总结

PARK-OFF研究提供了西班牙临床实践中神经科医生对运动和运动波动影响及管理认知的基于调查的信息。研究结果需结合生态学设计进行解读，观察单元是医生的汇总估计而非个体患者水平测量。既往文献已表明运动波动和关期是帕金森病的常见并发症，与HRQoL受损和患者负担增加相关，但本调查补充了医生在常规诊疗中如何认知这些问题的视角。值得注意的是，在DEEP研究中，剂末现象通过患者自填问卷识别比常规临床评估更频繁，提示医生认知与患者体验之间可能存在差异。既往研究也发现了患者与临床医生在关期识别和管理方面的沟通缺口。

调查结果强调需要提高对非运动波动的识别，这些波动在临床上具有重要意义但在常规实践中难以表征。日本研究评估了运动和运动波动与HRQoL的关系，发现若干仅出现非运动波动的病例；墨西哥横断面研究发现，无剂末现象或仅运动症状的患者幸福感更好，提示非运动波动可能比单纯运动症状对整体幸福感影响更大。也有报告指出女性发生非运动波动的风险更高。因此，结构化工具如患者报告的剂末现象问卷已被开发以促进临床识别。

医生报告最常见的关期频率为每天2次，最常见的持续时间为31至45分钟，与既往研究显示关期频率和持续时间因患者而异、每日关期负担越大HRQoL越差的结论一致。鉴于口服左旋多巴是参与医生接诊患者中最常用的治疗，非口服按需方案在特定关期场景中被认为具有临床相关性。吸入型左旋多巴在该样本中总体评价积极，尤其适用于剂末现象和晨起运动不能。但需谨慎解读，因为调查仅纳入熟悉该疗法的医生，可能偏向更积极的评价。按需治疗在药理特性、应答变异性、起效特征、给药要求、耐受性和实际操作方面存在差异，治疗选择应根据患者特征、偏好、临床情境和治疗目标进行个体化。

研究存在若干局限性：生态学调查基于医生报告的汇总估计而非直接患者水平测量，存在生态谬误风险；回答依赖对过去一个月临床实践的回忆，可能引入回忆和估计偏差；问卷为研究特异性设计，未进行正式心理测量学验证；参与者需熟悉吸入型左旋多巴，可能存在选择偏倚和肯定偏倚；研究未直接收集患者观点，结果不应被解读为患者报告的负担、满意度或治疗效果。

五、研究结论

PARK-OFF研究描述了参与研究的神经科医生在西班牙常规实践中如何认知和管理关期及运动波动。在这一熟悉吸入型左旋多巴的神经科医生样本中，受访者将该治疗视为有用的按需选择，尤其适用于剂末现象发作和晨起运动不能，并认为专科医生主导的教育可能具有实用价值。这些结果仅代表临床医生的认知和实践模式，不应被解读为患者报告的结果、患者满意度或临床或比较有效性的证据。