《Health Science Reports》：Causes and Contributing Factors of In-Hospital and Post-Discharge Mortality Among Patients With Severe Acute Respiratory Infection in Low- and Middle-Income Countries: A Scoping Review
**背景与目的**：严重急性呼吸道感染（severe acute respiratory infections, SARI）仍然是全球发病率和死亡率的重要原因，且疾病负担不成比例地集中于低收入和中等收入国家（low- and middle-income countries, LMICs）。尽管院内死亡率常被报道，但出院后死亡的相关证据仍十分匮乏。本综述旨在综合现有关于LMICs中因SARI住院患者院内及出院后死亡原因和促成因素的证据。
**方法**：本范围综述遵循Arksey和O'Malley方法学框架及PRISMA-ScR（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews）指南开展。检索了PubMed、Web of Science、Scopus和CINAHL数据库中2000年1月至2025年10月发表的研究，纳入在LMICs中报告SARI患者院内和/或出院后死亡率的研究。采用叙述性综合方法描述与院内及出院后死亡相关的因素以及所报告的死亡原因。
**结果**：来自13个LMICs的29项研究符合纳入标准。所有研究均报告了院内死亡率（范围：0.4%–39.3%），其中四项研究报告了出院后死亡率（范围：0.6%–5.7%）。十三项研究报告了与死亡相关的因素。院内死亡与年龄较大、男性、合并症、严重临床表现标志物、特定呼吸道病原体以及延迟就诊相关。仅有一项研究专门评估了与出院后死亡相关的因素，该研究识别出儿童中的呼吸困难和潜在心脏病及住院时间较长，以及成人中的慢性阻塞性肺疾病和重症监护病房（intensive care unit, ICU）入院为危险因素。仅有一项研究报告了病原体特异性院内死亡原因，且没有研究报告出院后死亡的确切原因。
**结论**：LMICs中SARI相关死亡的证据主要局限于院内结局，对出院后死亡或死亡原因的评估有限。需要标准化的出院后随访和系统性死因报告，以指导临床照护、加强监测，并支持采取有针对性的干预措施，从而减少LMICs中可预防的SARI相关死亡。
**1 引言（Introduction）**
严重急性呼吸道感染（SARI）是导致全球住院、重症监护入院和死亡的主要原因，尤其在幼儿、老年人和有基础疾病人群中疾病负担沉重。SARI每年估计导致420万人死亡，其中高达90%发生在低收入和中等收入国家（LMICs）。SARI可由多种传染性病原体引起，包括呼吸道病毒、细菌及其他微生物，其中呼吸道病毒居主要病因。常见的病毒病原体包括流感病毒、SARS-CoV-2、呼吸道合胞病毒（RSV）及其他新发呼吸道病原体。多种病原体合并感染亦为SARI及SARI相关死亡的诱因。住院SARI患者的死亡发生可发生于入院期间或出院后，两者代表不同但相互关联的风险阶段：院内死亡反映急性疾病严重程度、临床并发症和住院照护质量；出院后死亡则为存活出院的患者随后发生的死亡，常发生于出院后数周内，可能与疾病未愈、急性后期并发症、基础合并症或照护连续性中断有关。目前，LMICs中出院后死亡在很大程度上缺乏记录，现有文献零散，尚未有综述在多样化医疗环境、病原体和人群中系统综合SARI院内及出院后死亡的证据。
**2 方法（Methods）**
本范围综述遵循Arksey和O'Malley方法学框架，并遵守PRISMA-ScR（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews）清单以确保方法学严谨性和透明度。综述围绕两个研究问题展开：（1）在LMICs中，哪些因素与SARI患者院内及出院后死亡相关；（2）该人群已报告的院内及出院后死亡原因有哪些。本综述已在开放科学框架（Open Science Framework）注册。
**3 资格标准、数据来源与文献检索策略（Eligibility Criteria, Data Sources, and Literature Search Strategy）**
预先设定了资格标准。对Web of Science、PubMed、Scopus和CINAHL进行系统检索，时间范围为2000年1月至2025年10月。使用医学主题词表（MeSH）开发检索策略并适配至各数据库。核心检索词包括“severe acute respiratory infection”“death”“mortality”“fatal outcome”“low- and middle-income countries”“LMICs”“resource-limited settings”。纳入标准为在LMICs开展、报告SARI患者院内和/或出院后死亡的原创同行评审观察性研究（横断面、病例对照或队列研究）或随机对照试验。排除综述、摘要、评论、编辑述评、通讯、专家意见、预印本及无原创SARI死亡数据的研究。
**4 纳入标准（Inclusion Criteria）**
纳入符合以下条件的研究：原创观察性研究（横断面、病例对照或队列）或在世界银行2026年标准定义的LMICs中开展的随机对照试验；研究发表于2000年1月至2025年10月之间；研究以英文发表或提供英文翻译；纳入符合WHO–SARI病例定义或经认可的国家或地区适用定义的住院患者；并报告SARI患者的院内和/或出院后死亡率、相关因素或死亡原因。
**5 排除标准（Exclusion Criteria）**
排除会议摘要、综述、评论、编辑述评、通讯、专家意见和预印本。同时排除未报告SARI患者原创死亡数据的研究（如仅报告模拟或估算的SARI死亡率）、在LMICs以外开展的研究，以及包含非LMIC人群或超出本综述范围的多国研究。
**6 SARI病例定义（Definition of SARI Cases）**
WHO SARI病例定义最初于2005年提出，2011年修订，2014年进一步完善。自2014年1月起，WHO将SARI病例定义为：急性呼吸道感染，伴发热史或测量体温≥38°C，伴有咳嗽，症状出现于最近10天内，且需住院治疗。该定义基于临床标准而非特定病原体的实验室确认，在COVID-19出现后仍是WHO标准，被全球广泛采用。部分国家和监测平台采用了略有差异的定义。本综述纳入了使用WHO SARI定义或国家/地区适应性定义的各项研究。
**7 死亡结局分类与出院后随访期（Mortality Outcome Classification and Post-Discharge Follow-up Period）**
本综述纳入报告SARI患者死亡结局的原创研究。死亡结局被分类为：院内死亡，定义为在初次住院期间发生的死亡；出院后死亡，定义为医院出院后4周（1个月）内发生的死亡。出院后死亡在出院后4至6周进行确定。仅将初次住院后存活出院的患者视为存在出院后死亡风险，结局定义按原始研究报告保留。
**8 数据提取（Data Extraction）**
采用预先设计并经过预试验的结构化数据提取表，由两名评审员独立提取数据，分歧由第三名评审员解决。提取内容包括SARI病例定义（WHO或其他规定定义）、国家、研究设计、研究周期、样本量和数据来源等核心研究数据及背景和方法学特征，以促进叙述性综合和LMIC环境间的比较。
**9 与死亡相关的因素（Factors Associated With Mortality）**
提取与SARI死亡相关的患者层面、就医行为和卫生系统因素。患者层面变量包括人口学特征（年龄和性别）；基础状况（合并症和吸烟史）；临床表现和严重程度标志物（严重临床体征、高级呼吸支持、危重并发症、炎症血液生物标志物和严重程度评分）；影像学异常（胸片异常）；以及呼吸道病原体病原学。就医行为因素包括从症状出现到入院的时间延迟。卫生系统因素包括医疗环境和照护相关指标。采用回归分析（单变量或多变量）的研究被认为识别了与SARI死亡相关的因素。仅报告死亡患者描述性特征而无比较统计分析的研究被排除。同时报告单变量和多变量分析时，提取多变量模型中的因素。
**10 死因记录（Cause of Death Recording）**
按报告提取死因信息，包括确定方法（医师诊断、医院记录或实验室确认的病原体鉴定）。记录研究是否使用正式的死亡医学证明（MCCD）或口头尸检等方法，认识到部分研究报告的是病原体归属而非根本死因。由于不同LMIC环境中死因确定和报告的异质性，死因数据按报告提取而不进行重新分类，并根据诊断和记录实践的差异进行解释。
**11 数据分析（Data Analysis）**
采用描述性和叙述性方法对提取的数据进行综合。首先概括LMICs中SARI患者的院内和出院后死亡率。然后分别综合与院内和出院后死亡相关的因素证据。最后梳理报告的SARI患者院内和/或出院后死亡原因。连续变量按原始研究以均数和标准差（SD）或中位数和四分位距（IQR）报告；分类变量以比例和相应分子分母概括。对于报告死亡关联的研究，提取效应估计值，即比值比（OR）、调整比值比（aOR）、风险比（HR）和调整风险比（aHR）及95%置信区间（CI）和p值。当未报告效应估计值时，按原始研究描述关联方向和统计学显著性。
**12 结果（Results）**
**12.1 研究筛选与地理分布（Study Selection and Geographical Distribution）**：共检索到228条记录，去重和排除非英文或非全文后剩余134条进行标题和摘要筛选，排除98条，36篇进行全文评估，最终纳入29项研究。纳入研究来自四个地区，以南亚（13项）和中东与北非（11项）居多，其次是撒哈拉以南非洲（SSA，3项）和东亚与太平洋（2项）。研究代表13个LMICs，以印度（9项）、埃及（7项）和孟加拉国（5项）最为常见。
**12.2 SARI病例定义与研究环境（SARI Case Definition and Study Settings）**：29项研究中有26项（89.7%）使用WHO SARI病例定义，两项（6.9%）使用本地适应性定义，一项（3.4%）使用修订版WHO定义。所有研究均在医院环境中开展，多数基于既有监测平台（21/29，72.4%），其余基于医院病历的回顾性审查（8/29，27.6%）。六项研究聚焦于重症监护环境。
**12.3 研究人群特征（Study Population Characteristics）**：SARI样本量从50到23,360不等，最大队列来自孟加拉国。年龄分布差异显著，从儿科RSV队列的中位年龄0.3岁到越南成人重症监护队列的74岁（IQR 58–84岁）。男性占比范围为43.8%至67.6%。
**12.4 呼吸道病原体检测策略（Respiratory Pathogen Testing Strategies）**：病原体检测策略差异较大，每项研究检测的病原体数量从1种到20种不等。流感病毒是最常检测的病原体（24/29，82.8%），SARS-CoV-2在11项研究（37.9%）中检测，主要在COVID-19大流行期间。细菌性病原体检测不常见，仅四项研究（13.8%）报告。
**12.5 死亡结局及相关因素（Mortality Outcomes and Associated Factors）**：所有研究均报告院内死亡率，范围为0.4%至39.3%。四项研究额外报告了出院后死亡率，占出院患者的0.6%至5.7%。十三项研究报告了与死亡相关的因素。
**12.6 院内死亡模式（In-Hospital Mortality Patterns）**：院内死亡率显示显著异质性，从莫桑比克儿科SARI监测研究的0.4%（2/450）到印度COVID-19相关SARI住院患者的39.3%（189/481）。针对危重症或高风险人群的研究观察到较高的院内死亡率，而大规模SARI监测研究报告的院内死亡率相对较低。
**12.7 院内SARI死亡的相关因素（Factors Associated With In-Hospital SARI Mortality）**：共11项研究报告了与院内死亡相关的因素，其中9项使用多变量logistic回归或Cox比例风险模型，2项报告单变量关联。
**13 人口学因素（Demographic Factors）**：年龄增长与院内死亡增加相关，但效应大小各异。突尼斯ICU监测研究中，年龄每增加一岁，死亡几率增加3%（aOR 1.028，95% CI 1.001–1.056；p=0.04）。也门研究报告了反向关联，儿童病死率高于老年患者。乌干达证据提示非线性关系，35–54岁成人院内死亡风险更高。男性在多项研究中与较高死亡率相关：肯尼亚男性死亡几率比女性高57%（aOR 1.57，95% CI 1.35–1.82）。
**13.1 合并症与慢性疾病（Comorbidities and Chronic Conditions）**：既有慢性疾病一致地与院内死亡相关。也门和埃及证据显示任何慢性病均为独立死亡因素，也门儿童调整后比值比为18.3（95% CI 6.6–51.2），埃及全年龄段为2.56（95% CI 1.43–4.58）。印度研究显示慢性肾病和自身免疫病独立相关。埃及RSV相关SARI儿童中，先天性心脏病与死亡独立相关（OR 18.3，95% CI 1.35–246.0；p=0.03）。
**13.2 临床表现、生理严重程度和实验室标志物（Clinical Presentation, Physiological Severity, and Laboratory Markers）**：严重临床表现和生理紊乱的标志物与院内死亡存在强且一致的关联。低血氧饱和度（SpO2<90%）是关键死亡因素。机械通气需求与死亡密切相关（埃及OR 449.4，95% CI 23.6–8556）。炎症标志物升高与死亡显著相关。qSOFA评分≥2与越南死亡风险增加相关（aHR 3.41，95% CI 1.25–9.34）。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）在突尼斯与死亡密切相关（aOR 19.135，95% CI 5.78–63.31，p<0.001）。
**13.3 病原体相关因素（Pathogen-Related Factors）**：病原体特异性死亡关联亦有报道。也门儿童中流感B感染与较高死亡几率相关（aOR 6.8，95% CI 1.9–23.7，p=0.003）；埃及中流感A感染的死亡风险高于流感B（aOR 2.96，95% CI 1.37–6.40）。肯尼亚SARS-CoV-2阳性与院内死亡独立相关（aOR 1.28，95% CI 1.07–1.52，p=0.008）。
**13.4 就医行为（Health-Seeking Behaviour）**：延迟就医与院内死亡增加相关。埃及流感阳性患者中，症状出现≥5天入院者比≤2天入院者死亡几率更高（aOR 7.24，95% CI 3.17–16.57）。
**13.5 卫生系统因素（Health-System Factor）**：也门监测研究显示，儿童转诊至亚丁儿科三级医院比萨那综合三级医院有更高的死亡几率（aOR 5.4，95% CI 2.3–12.5）。
**13.6 院内死亡原因（Cause of In-Hospital Death）**：仅一项研究报告了儿童SARI中病原体特异性院内死亡原因。该研究依靠医师诊断和实验室确认，未报告临床裁决的根本死因。鼻病毒是最常见的院内死亡原因（8.7%，2/23），其次是RSV（1.4%，2/146）。病毒-细菌合并感染与严重结局显著相关。
**13.7 出院后死亡率（Post-Discharge Mortality）**：仅四项研究报告了出院后死亡率，均在南亚开展：孟加拉国三项、尼泊尔一项。出院后死亡率范围为0.6%（4/638）至5.7%（449/7780）。
**13.8 出院后SARI死亡的相关因素（Factors Associated With Post-Discharge SARI Mortality）**：仅一项研究评估了与出院后死亡相关的因素。儿童（<18岁）中，出院后死亡与呼吸困难（aHR 1.84，95% CI 1.12–3.01）、住院时间较长（aHR 1.09/天，95% CI 1.06–1.12）和潜在心脏病（aHR 8.53，95% CI 3.16–23.08）相关；成人中，呼吸困难（aHR 2.28，95% CI 1.73–2.99）、COPD（aHR 1.71，95% CI 1.35–2.16）和ICU入院（aHR 5.19，95% CI 1.92–13.99）为危险因素。
**13.9 出院后死亡原因（Cause of Post-Discharge Death）**：所有纳入研究均未报告出院后死亡的确切原因。
**13.10 与死亡相关的因素（院内与出院后合并）（Factors Associated With Mortality (In-Hospital and Post-Discharge Combined)）**：一项孟加拉研究将院内与出院后死亡合并分析。疫情前时期，吸烟史（aHR 1.41，95% CI 1.09–1.83，p=0.01）和≥1种合并症（aHR 1.33，95% CI 1.01–1.73，p=0.04）与死亡独立相关；入院时呼吸困难在疫情前（aHR 2.36，95% CI 1.65–3.36，p<0.001）和疫情期间（aHR 2.30，95% CI 1.57–3.35，p<0.001）均与死亡增加相关。
**14 讨论（Discussion）**
本综述对LMICs中SARI院内及出院后死亡的促成因素证据进行了综合，主要发现：（1）SARI死亡文献以院内结局为主，出院后死亡报告极少；（2）院内死亡与年龄较大、男性、合并症、严重临床表现、病原体特异性效应和延迟就医一致相关，但死因数据匮乏；（3）出院后死亡占总体死亡的比例可观，但相关因素和死亡原因仍待阐明。院内死亡率的异质性反映研究人群、流行病原体、医疗环境和疾病严重程度的差异。危重症研究死亡率较高，大规模监测研究病死比例较低。预先存在的合并症和严重临床表现标志物为一致预测因素。延迟就医提示可改变的就医障碍。卫生系统因素、诊断能力短缺和住院政策可能影响观测死亡率。本综述发现的重大证据缺口是：缺乏死因数据、无标准化死因确定方法，以及撒哈拉以南非洲的代表性严重不足。增强SARI监测需结合短期可推广方案（如快速诊断检测）及长期实验室能力投入。政策优先方向包括常规捕获出院后死亡、扩展多重分子诊断能力、将死因确定整合入监测体系，以及加强住院和出院后照护。本综述遵循Arksey和O'Malley框架及PRISMA-ScR指南，覆盖25年以上四大数据库，但纳入研究在设计、人群、病原体和临床环境方面的异质性限制可比性；证据集中于院内结局；死因数据非标准化；地理分布使可推广性受限；医院监测可能低估社区死亡；细菌学检测不足可能低估细菌贡献；语言限制可能引入偏倚；且未进行正式质量评估。
**15 结论（Conclusion）**
本范围综述表明，LMICs中SARI相关死亡的证据主要局限于院内结局，对出院后死亡或死亡原因的评估有限。院内死亡一致地与年龄较大、合并症、严重临床表现和延迟就医相关，反映持续的卫生系统脆弱性。需要标准化出院后随访和系统性死因确定，以改善临床管理、加强监测，并为减少资源有限环境中SARI相关死亡的靶向干预提供依据。
