《Histopathology》：Comparison of intestinal histopathological changes following teclistamab, BCMA-directed CAR T, CD19-directed CAR T and rituximab therapies
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目的：免疫治疗相关的肠道损伤日益受到关注，然而，与特定药物相关的组织学模式仍未完全明确。直接比较CD19和BCMA靶向CAR T疗法与其他B细胞靶向治疗的数据有限，且Teclistamab在胃肠道中的组织学发现尚未得到充分描述。
方法与结果：研究人员回顾性分析
目的：免疫治疗相关的肠道损伤日益受到关注，然而，与特定药物相关的组织学模式仍未完全明确。直接比较CD19和BCMA靶向CAR T疗法与其他B细胞靶向治疗的数据有限，且Teclistamab在胃肠道中的组织学发现尚未得到充分描述。
方法与结果：研究人员回顾性分析了接受BCMA靶向CAR T（n=23）、Teclistamab（n=8）、CD19靶向CAR T（n=31）和Rituximab（n=11）治疗患者的肠道活检标本，识别出不同但重叠的组织学模式。固有层浆细胞耗竭是BCMA靶向治疗中最突出的发现（BCMA CAR T组74%，Teclistamab组88%），其在CD19 CAR T组（32%）和Rituximab组（27%）的发生率显著较低（P<0.001）。此外还观察到隐窝凋亡小体（BCMA CAR T组65%，Teclistamab组88%，CD19 CAR T组48%，Rituximab组45%）和活动性炎症（BCMA CAR T组48%，Teclistamab组38%，CD19 CAR T组35%，Rituximab组9%）。上皮内淋巴细胞增多、绒毛钝化、杯状细胞耗竭和糜烂较为罕见。在靶点相似的治疗药物之间未发现显著的组织病理学差异。
结论：接受浆细胞和B细胞靶向免疫治疗患者的肠道活检显示不同但重叠的组织学模式。固有层浆细胞耗竭在BCMA靶向治疗中最突出，而隐窝凋亡小体和活动性炎症在所有治疗组中均有发现。
论文解读文章
一、研究背景与目的
随着针对B细胞和浆细胞抗原的免疫疗法在血液系统恶性肿瘤治疗中的应用不断扩大，人们逐渐认识到这些药物可能在胃肠道产生特征性的组织学改变。Rituximab是一种靶向CD20的单克隆抗体，用于治疗多种淋巴增殖性疾病和自身免疫病。嵌合抗原受体T细胞（CAR T）是通过基因工程改造的T淋巴细胞，可识别肿瘤细胞表面抗原并介导靶向杀伤。Teclistamab是一种较新的双特异性抗体，同时结合浆细胞上的B细胞成熟抗原（BCMA）和T细胞上的CD3受体复合物，从而激活T细胞识别并杀死多发性骨髓瘤患者中表达BCMA的恶性浆细胞。
尽管CAR T疗法在改善生存方面显示出疗效，但胃肠道不良反应很常见，约20%-40%的患者会出现腹泻和腹痛等症状。在接受CAR T治疗的患者中也报道了结肠炎样表现。BCMA靶向CAR T治疗后胃肠道的异常组织学发现正逐渐被认识，但现有数据仍然有限且不断更新。关键在于，现有研究未能系统区分BCMA和CD19靶向疗法或个体CAR T产品，限制了定义疗法特异性组织学模式或确定这些发现是否在不同药物间共享的能力。
类似的临床和病理特征在Rituximab治疗后也有描述，患者可能表现为腹泻和组织学上类似于常见变异型免疫缺陷病（CVID）的肠病，其特征是浆细胞耗竭和隐窝凋亡小体。同样，Teclistamab治疗后也有胃肠道症状的报道，约27%的患者出现腹泻；然而，治疗后肠道相关的组织学发现尚未得到充分描述。
本研究旨在通过回顾性评估小肠和结肠样本，评价四种免疫疗法——Teclistamab、Rituximab以及CD19和BCMA靶向CAR T治疗——相关的组织学发现，并比较这些疗法暴露后患者肠道活检中的组织学特征和炎症微环境。据研究人员所知，这是迄今为止描述接受BCMA和CD19靶向CAR T治疗患者肠道组织学发现的最大规模研究，也是首次描述Teclistamab治疗后肠道组织学发现的病例系列研究，同时还提供了这些疗法间组织学模式的比较评估。
二、研究方法概述
这是一项回顾性研究。研究人员在获得机构审查委员会批准后，对一所机构内9年间接受FDA批准的CAR T治疗的成人血液系统恶性肿瘤患者（共714例）进行回顾性筛选，确定了输注后行肠道活检的患者（共41例）。此外还纳入了未接受过CAR T但曾接受Teclistamab（6例）或Rituximab（9例）治疗的患者。所有石蜡包埋的苏木精-伊红（H&E）染色切片均经过审阅，评估的组织学特征包括浆细胞分布与数量、隐窝凋亡小体、活动性炎症、杯状细胞/黏液耗竭、绒毛钝化、上皮内淋巴细胞增多（IEL）、肉芽肿、上皮下胶原沉积和糜烂/溃疡。对所有病例及14例组织学正常对照进行了免疫组织化学（IHC）染色，使用CD138或MUM1检测浆细胞，使用PAX-5和CD19检测B细胞。此外，所有有可用材料的CAR T病例、6例组织学正常对照样本和10例CVID患者样本进行了CD3、CD4和CD8染色。免疫组化染色结果由亚专科培训的血液病理学家盲法审阅，评估每高倍镜视野（HPF，直径0.55 mm，面积0.238 mm2）的浆细胞数量，并采用二级分级标准（缺失或稀疏浆细胞 vs. 保存或“正常”浆细胞），缺失或稀疏的截断值设为≤5个/HPF。对每位患者进行了详细的病历回顾，收集了导致内镜检查的胃肠道症状、内镜发现、既往血液系统恶性肿瘤亚型、后续治疗史和时间线、既往异基因或自体骨髓移植史、免疫球蛋白水平以及肠道采样时的微生物学检测结果。
三、研究结果
临床发现
共分析了来自56例患者的73份肠道活检H&E切片。其中，BCMA CAR T组23份活检（9份十二指肠，14份结肠）来自16例患者，7例有配对十二指肠/结肠样本；CD19 CAR T组31份活检（11份十二指肠，20份结肠）来自25例患者，6例有配对样本；Teclistamab组8份肠道样本（2份十二指肠，6份结肠）来自6例患者，2例有配对样本；Rituximab组11份肠道样本（6份十二指肠，5份结肠）来自9例患者，2例有配对样本。BCMA组患者内镜检查时胃肠道症状发生率最高（75%），腹泻是所有队列中最常见的临床表现（BCMA组50%，Teclistamab组50%，CD19组36%，Rituximab组44%）。尽管临床症状发生率较高，但大多数患者在内镜下未见炎症性改变（BCMA组69%，Teclistamab组50%，CD19组64%，Rituximab组67%）。在55例可检测免疫球蛋白A（IgA）的患者中，肠道采样时IgA缺乏症在BCMA组占100%，Teclistamab组占83%，CD19组占56%，Rituximab组占11%。除两名患者外，所有患者的微生物学检测均为阴性。
组织学特征
在BCMA CAR T组，74%的肠道活检显示固有层浆细胞缺失或稀疏。7例有配对十二指肠/结肠样本的患者中，86%显示位点一致性。隐窝凋亡小体见于65%的样本，活动性炎症见于48%的样本。上皮内淋巴细胞增多（9%）、绒毛钝化（33%）、杯状细胞耗竭（4%）和糜烂/溃疡（13%）偶有观察到。未观察到上皮下胶原沉积和肉芽肿。
Teclistamab组显示最高的固有层浆细胞耗竭率，88%的肠道活检显示浆细胞缺失或稀疏。两例有配对活检的患者均显示两个部位浆细胞缺失或稀疏。隐窝凋亡小体常见（88%），活动性炎症见于38%的活检。两份十二指肠活检中有一份显示明显的绒毛钝化（50%）。其他组织学发现如上皮内淋巴细胞增多、杯状细胞耗竭、上皮下胶原沉积、肉芽肿和糜烂/溃疡均未观察到。
在CD19组，32%的活检显示固有层浆细胞缺失或稀疏。六例有配对样本的患者均显示位点一致。隐窝凋亡小体（48%）和活动性炎症（35%）在一部分病例中观察到。少数样本中观察到上皮内淋巴细胞增多（3%）、绒毛钝化（9%）、杯状细胞耗竭（6%）和糜烂/溃疡（9%）。
在Rituximab组，27%的样本显示固有层浆细胞缺失或稀疏。两例有配对活检的患者均显示浆细胞状态一致。隐窝凋亡小体是最常见的组织病理学异常（45%）。其他组织病理学发现罕见，活动性炎症、上皮内淋巴细胞增多、杯状细胞耗竭和糜烂/溃疡各仅见于一份活检（9%）。
无论接受何种治疗，浆细胞缺失或稀疏的活检比浆细胞保存的活检更可能伴有隐窝凋亡小体增加（73% vs. 42%，P=0.007），也更少表现为组织学正常（11% vs. 42%，P=0.003）。
CD19 CAR T与Rituximab队列的比较
CD19组所有患者均曾接受过Rituximab治疗。尽管Rituximab组从输注到肠道采样的时间间隔更短（11.8个月 vs. CD19组的30.8个月，P=0.006），但在浆细胞耗竭状态或其他评估的组织学特征方面，两组间无统计学显著差异。
BCMA CAR T与Teclistamab队列的比较
排除BCMA CAR T组中5例曾接受Teclistamab治疗的样本后，18例BCMA CAR T活检与8例Teclistamab单独治疗活检在评估的所有临床病理或组织学特征方面均无显著差异。
CAR T构型的比较
在CD19 CAR T组中，对不同CAR T产品（tisa-cel、brexu-cel、axi-cel、liso-cel）进行比较，以及在BCMA CAR T组中对ide-cel和cilta-cel进行比较，均未发现在任何临床病理或组织学特征方面存在统计学显著差异。
B细胞和T细胞免疫组化染色结果
与正常对照相比，所有组中B细胞耗竭都很常见。对可用的CAR T样本、正常对照和CVID对照样本进行T细胞标记物染色，结果显示所有组中固有层内CD4+ T细胞均占主导。各组间的CD4:CD8比值存在统计学显著差异（P<0.001），BCMA和CD19组的中位比值为4:1，而CVID和正常对照组为3:1。13例CAR T治疗病例的比值超过5:1，这在任何对照样本中均未观察到。7例CAR T样本显示CD3阳性T细胞总数低于CD4和CD8阳性T细胞的总和，表明这些病例中存在泛T细胞标志物表达的改变。
四、讨论与结论
讨论总结
本研究发现，接受免疫治疗的血液系统恶性肿瘤患者的肠道活检常表现出显著的固有层浆细胞耗竭、突出的隐窝凋亡小体和活动性炎症。固有层浆细胞耗竭在BCMA靶向治疗患者中最突出（P<0.001），这与BCMA在正常浆细胞和成熟B细胞上选择性表达的生物学机制一致，BCMA靶向治疗无法区分良恶性浆细胞，因此作为靶向效应、非肿瘤效应的后果，直接消耗固有层浆细胞。相比之下，CD20在终末分化的浆细胞上不表达，只有一部分浆细胞表达CD19，因此CD19和CD20靶向治疗主要消耗B细胞而非浆细胞本身，导致浆细胞数量的间接减少，这解释了CD19 CAR T和Rituximab组中观察到的较轻的固有层浆细胞耗竭。
其他组织学异常在各队列间也大致相似。BCMA CAR T组的发现与先前研究一致。Teclistamab患者的肠道样本显示出惊人的相似组织学发现。总体而言，BCMA CAR T和Teclistamab队列共享固有层浆细胞耗竭、隐窝凋亡小体和活动性炎症的特征，并与IgA缺乏症和尽管内镜发现轻微但仍存在的胃肠道症状相关。
在CD19 CAR T组，隐窝凋亡小体和活动性炎症是最常见的异常组织学发现，Rituximab组的结果与之相似。两组中组织学正常样本的比例相似（约35%-36%），显著高于BCMA靶向治疗组。然而，由于CD19 CAR T组所有患者均有Rituximab暴露史，因此难以确定CD19 CAR T疗法对这些发现的独立贡献。
通过免疫组化评估T细胞标志物发现，CAR T治疗后样本的中位CD4:CD8比值（4:1）显著高于对照组（3:1），且有13例CAR T治疗病例的比值超过5:1，这在对照中未观察到。此外，7例CAR T样本显示CD3表达减少。这些异常T细胞免疫组化谱可能反映了CAR T细胞在固有层的浸润，值得进一步研究。
本研究的优势在于识别了机构内所有CAR T治疗后行肠道采样的患者，无论其临床症状或组织学异常如何，从而最大限度地减少了选择偏倚。局限性包括回顾性设计、队列规模相对较小、活检时机和前序治疗方案的可变性。所有患者均在CAR T治疗前接受了大量化疗药物，因此无法将观察到的组织学异常归因于任何一种单一药物。特别是，BCMA CAR T和Teclistamab组中的一部分患者曾接受抗CD38单克隆抗体治疗，这可能对浆细胞耗竭有贡献。同样，CD19组所有患者均曾接受Rituximab治疗，因此无法确定CD19 CAR T与观察到的组织学异常之间的直接因果关系。
此外，浆细胞耗竭会导致局部免疫球蛋白产生减少，可能损害黏膜防御并使患者易患亚临床或未诊断的胃肠道感染。因此，虽然只有两名患者在肠道采样前有记录的感染，但不能排除一些组织学异常可能是由未确诊的感染病因所致。
重要的是，本回顾性研究揭示了准确诊断中的几个潜在陷阱：浆细胞耗竭在初始病理报告中经常未被充分认识；这些疗法的组织学发现与移植物抗宿主病、自身免疫性肠病、CVID、慢性感染和药物性胃肠道损伤等其他诊断有重叠特征；鉴于这些疗法与浆细胞耗竭和黏膜免疫受损相关，病理医生应保持对排除并发活动性感染的警惕；内镜医生与病理医生之间的沟通至关重要，因为大多数病例缺乏显著的内镜异常。
结论翻译
总之，接受CAR T和其他B细胞靶向治疗患者的肠道活检显示出一个相对一致的模式，其特征是不同程度的浆细胞耗竭、隐窝凋亡小体增多以及不同程度的活动性炎症，且通常内镜发现轻微。这些变化在BCMA靶向治疗（包括较新的靶向治疗Teclistamab）中最为显著，与其对浆细胞的直接作用一致，但在CD19靶向和抗CD20治疗环境中也能观察到程度较轻的表现。尽管许多这些发现与其他肠道疾病有重叠，但在适当的临床背景下，识别显著的固有层浆细胞耗竭可以提供一个重要的诊断线索。
