体外冲击波疗法（ESWT）治疗肌腱病的疗效：系统评价与随机对照试验的网络荟萃分析

《Orthopaedic Surgery》：The Effect of Extracorporeal Shockwave Therapy in Tendinopathy: A Systematic Review and Network Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials

　　

摘要专业翻译 背景 近年来，关于体外冲击波疗法（ESWT）治疗各类肌腱病的疗效已发表大量荟萃分析。然而，由于纳入研究数量有限等限制，ESWT是否对所有类型的肌腱病均确切有效，以及其相对于其他保守治疗方法的比较价值，目前仍不明确。本荟萃分析的目的是比较ESWT与其他保守治疗方法，以确定其在缓解疼痛和改善肌腱病严重程度方面的有效性。此外，通过网络荟萃分析（NMA），研究人员旨在比较ESWT与其他保守治疗方法在不同类型肌腱病中的疗效。这将有助于确立ESWT在每种肌腱病类型中的价值，为临床决策中针对各类肌腱病应用ESWT治疗提供理论基础。 方法 依据系统评价和荟萃分析优先报告条目（PRISMA）指南，研究人员检索了PubMed、Embase、Cochrane Library等数据库，以识别相关的随机对照试验（RCTs）。采用偏倚风险评估所选研究的质量，并提取数据。使用随机效应模型进行网络荟萃分析，以评估不同治疗方式在减轻疼痛和改善功能结局方面的效果。采用推荐分级评估、制定与评价（GRADE）框架评估纳入研究的证据质量。 结果 本研究纳入2002年至2024年间发表的65篇文献，总样本量为3921例。纳入研究涵盖五种肌腱病类型：肱骨外上髁炎、肩袖肌腱病、跟腱肌腱病、大转子疼痛综合征和髌腱病。通过两两亚组荟萃分析，研究人员获得以下代表性结果：在肱骨外上髁炎的VAS方面，ESWT对比超声治疗（US），SMD ?2.53 [95% CI ?3.03至?2.03]，I2 = 64.7%；ESWT对比安慰剂（PLACEBO），SMD ?0.53 [95% CI ?0.76至?0.30]，I2 = 39.0%；在跟腱肌腱病的VAS方面，ESWT对比安慰剂，SMD ?0.49 [95% CI ?0.83至?0.16]，I2 = 0；在髌腱病的VISA-P方面，ESWT对比安慰剂，SMD ?0.15 [95% CI ?0.42至0.12]，I2 = 0；在肩袖肌腱病的VAS方面，ESWT对比安慰剂，SMD ?1.25 [95% CI ?1.61至?0.89]，I2 = 89.1%；在大转子疼痛综合征（GTPS）方面，ESWT对比运动疗法（EX），SMD ?0.41 [95% CI ?0.70至?0.11]，I2 = 10.2%。在网络荟萃分析中，获得以下代表性结果：在肱骨外上髁炎（LE）中，ESWT在改善VAS和PRTEE的SUCRA排名中位列第二，与排名第一的治疗无显著差异（ESWT对比PDRN，MD 0.44 [95% CI ?2.76至3.64]；ESWT对比KT，MD 0.39 [95% CI ?0.88至1.66]）；在肩袖肌腱病（RCT）中，ESWT在改善SPADI的SUCRA排名中位列第二，与排名第一的治疗无显著差异（ESWT对比EX，MD 0.15 [95% CI ?0.24至0.55]）；在跟腱肌腱病（AT）中，ESWT在改善VAS的SUCRA排名中位列第二，与排名第一的治疗存在显著差异（ESWT对比LT，MD 2.55 [95% CI 1.86–3.24]）。 结论 当前有限的证据表明，与对照组相比，ESWT能有效改善除髌腱病外的各类肌腱病的疼痛和严重程度指标。然而，其疗效可能因肌腱病类型不同而有所差异。与其他保守治疗方法相比，ESWT在治疗肱骨外上髁炎（LE）、跟腱肌腱病（AT）和肩袖肌腱病（RCT）方面具有优势地位。值得注意的是，研究人员发现ESWT在治疗髌腱病方面未显示出优于安慰剂的显著治疗效果。

论文主体内容总结

1 背景

肌腱病是指肌腱出现的疼痛和功能障碍，可分为上肢和下肢肌腱病，主要包括肱骨外上髁炎、肩袖肌腱病、大转子疼痛综合征、髌腱病和跟腱肌腱病等类型。目前肌腱病在全球的患病率不断上升，下肢肌腱病的发病率为每1000人年10.52例。肌腱病在运动员中更为常见，其伴随的疼痛和功能障碍可显著影响患者的生活质量和身体能力，可能导致长期或永久性功能损害。肌腱病的病理变化和机制尚未完全阐明。当肌腱承受过度负荷或过度牵拉时，原本有序的胶原纤维可能碎裂，导致肌腱细胞激活和增殖，进而损害胶原基质并增加血管生成，最终降低肌腱性能和承载能力。由于病理变化的复杂性和机制认识的不统一，肌腱病的治疗仍具挑战性。体外冲击波疗法（ESWT）是一种利用脉冲压力波改变损伤部位化学环境的机械治疗方法，有助于减轻局部炎症、逆转组织损伤并促进肌腱重塑。ESWT已成为治疗肩、肘、髋和踝等部位肌腱病的广泛接受的保守替代手术方案。然而，既往研究因研究数量有限、纳入标准不一致以及缺乏ESWT在不同类型肌腱病中相对价值的全面比较，结论仍不一致。本研究旨在系统综合随机对照试验（RCTs）的证据，验证ESWT治疗肌腱病的疗效，比较其与其他保守治疗的效果，评估不同肌腱病类型中的疗效差异，并探讨异质性的潜在来源。

2 方法

2.1 注册

本系统评价和网络荟萃分析遵循PRISMA指南进行，研究方案已在国际前瞻性系统评价注册库（PROSPERO）注册，注册号为CRD42024583025。

2.2 文献检索策略

研究人员从PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science和EBSCO数据库中检索已发表和已注册的研究，从美国临床试验注册库获取已注册但未发表的研究。检索策略基于PICO工具相关关键词。此外，还对手动检索所选文章和综述的参考文献，以识别电子检索可能遗漏的相关研究。最终纳入2024年7月前发表的所有相关英文研究。

2.3 纳入与排除标准

纳入标准包括：研究为随机对照试验（RCTs）；患者涵盖五种肌腱病类型且无年龄限制；患者需经物理治疗师或医生临床诊断；试验需报告至少一项感兴趣结局指标的随访数据；实验组接受至少3周的ESWT治疗；对照组为空白对照、假治疗或其他保守治疗；评估干预前后的疼痛程度、功能或肌腱病严重程度。排除标准包括：重复发表、文献综述、致编辑的信、病例报告、会议摘要、单次干预急性效应研究及动物模型研究；ESWT与其他保守治疗联合使用但无对应对照组的试验；仅比较不同类型冲击波的研究；有既往肌腱手术史的患者。

2.4 数据提取

两名研究人员独立提取数据，分歧通过协商或咨询第三作者解决。提取的数据包括第一作者、发表年份、受试者特征、ESWT干预信息（包括模式、能量密度、脉冲数、持续时间、频率、周期等）以及其他保守干预的类型和关键参数、结果测量方法和单位。由于纳入研究报告的ESWT技术参数不一致，基于这些参数进行正式亚组分析不可行。

2.5 偏倚风险和证据质量评估

两名研究人员使用Cochrane偏倚风险评估工具独立评估纳入研究的偏倚风险，涵盖七个领域。随后将每项研究的总体偏倚风险分为低、中、高三个等级。使用GRADE框架评估网络估计所依据证据的确定性。

2.6 数据合成与统计分析

采用随机效应模型合并实验组和对照组的干预前后变化值以估计效应。使用标准化均差（SMD）及其95%置信区间（CI）计算患者报告的疼痛和肌腱病严重程度指标。使用I²统计量和Cochran's Q检验量化异质性。使用STATA 15.1软件在频率学框架内进行随机效应多元网络荟萃分析（NMA）。通过审查纳入标准评估传递性假设，并应用一致性模型。计算不一致性因子（IFs）评估各闭合环的一致性。使用节点拆分分析检查直接和间接证据之间的局部不一致性。使用累积排名曲线下面积（SUCRA）对不同保守干预的效果进行排序和比较。通过生成网络漏斗图检查小规模研究导致的发表偏倚。

3 结果

3.1 检索结果

初步检索共获得1374篇文章，去除576篇重复文献和340篇不符合纳入标准的研究后，剩余458篇进行标题和摘要筛选，排除235篇后，对剩余223篇进行全文审查，再排除158篇，最终纳入65篇关于ESWT治疗肌腱病效果的随机对照试验。

3.2 纳入研究特征

纳入的65项研究发表于2002年至2024年间，总样本量为3921名参与者。研究涵盖五种肌腱病类型：肱骨外上髁炎（n=27）、肩袖肌腱病（n=12）、跟腱肌腱病（n=11）、大转子疼痛综合征（GTPS，n=7）和髌腱病（n=8）。研究纳入六种结局指标：VAS、NRS、VISA-P、VISA-A、PRTEE和SPADI。对照组接受14种不同的保守治疗，包括激光治疗（LT）、皮质类固醇注射（CSI）、运动疗法（EX）、超声治疗（US）、安慰剂、针刺（NP）、肌内效贴（KT）、富血小板血浆（PRP）、多聚脱氧核糖核苷酸（PDRN）、神经疗法（NT）、光生物调节疗法（PBMT）、增生疗法（PLT）、松动术（ML）和腕托（WS）。

3.3 纳入研究质量评估

大多数研究在随机序列生成、分配隐藏和不完整结局数据处理方面偏倚风险较低。所有研究在选择报告方面均具有低偏倚风险。然而，由于许多干预要求参与者和研究人员事先了解治疗方案，部分研究在参与者和研究人员盲法方面存在不明确或高偏倚风险。总体而言，36项研究被判定为低偏倚风险，23项为中度偏倚风险，6项为高偏倚风险。

3.4 两两荟萃分析

3.4.1 肱骨外上髁炎

在VAS方面，ESWT对比超声治疗（US）和安慰剂均显著降低VAS评分（ESWT vs. US，SMD ?2.53 [95% CI ?3.03至?2.03]，I² = 64.7%；ESWT vs. PLACEBO，SMD ?0.53 [95% CI ?0.76至?0.30]，I² = 39.0%），但与肌内效贴（KT）相比无显著影响。在PRTEE方面，ESWT对比安慰剂显著降低PRTEE评分（SMD ?0.61 [95% CI ?0.85至?0.37]，I² = 55.8%），但与US或KT相比无显著差异。

3.4.2 跟腱肌腱病

在VAS方面，ESWT对比安慰剂显著降低VAS评分（SMD ?0.49 [95% CI ?0.83至?0.16]，I² = 0），但与运动疗法（EX）相比无显著差异。在VISA-A方面，ESWT对比安慰剂显著改善VISA-A评分（SMD 0.90 [95% CI 0.52–1.28]，I² = 0），但与EX相比无显著差异。

3.4.3 髌腱病

在VAS方面，ESWT对比US和安慰剂均显著降低VAS评分（ESWT vs. US，SMD ?3.52 [95% CI ?4.14至?2.90]，I² = 0；ESWT vs. PLACEBO，SMD ?0.40 [95% CI ?0.69至?0.12]，I² = 69.2%）。在VISA-P方面，ESWT对比安慰剂未显示出显著效果（SMD ?0.15 [95% CI ?0.42至0.12]，I² = 0%）。

3.4.4 肩袖肌腱病

在VAS方面，ESWT对比安慰剂显著降低VAS评分（SMD ?1.25 [95% CI ?1.61至?0.89]，I² = 89.1%），但与EX相比无显著差异。在SPADI方面，ESWT对比安慰剂显著降低SPADI评分（SMD ?0.46 [95% CI ?0.71至?0.22]，I² = 0）。

3.4.5 大转子疼痛综合征（GTPS）

在NRS方面，ESWT对比EX显著降低NRS评分（SMD ?0.41 [95% CI ?0.70至?0.11]，I² = 10.2%）。

3.5 网络荟萃分析（NMA）

3.5.1 所有类型肌腱病

对所有含VAS数据的42项研究进行的探索性网络荟萃分析显示，在15种保守治疗方法中，激光治疗（LT）在SUCRA曲线面积方面排名第一（82.7%），ESWT排名第四（65.5%）。

3.5.2 肱骨外上髁炎

在VAS方面，21项研究的网络荟萃分析显示，多聚脱氧核糖核苷酸（PDRN）排名第一（SUCRA 71.0%），ESWT排名第二（SUCRA 67.8%），两者无显著差异（ESWT vs. PDRN，MD 0.44 [95% CI ?2.76至3.64]）。在PRTEE方面，14项研究的网络荟萃分析显示，肌内效贴（KT）排名第一（SUCRA 79.1%），ESWT排名第二（SUCRA 67.5%），两者无显著差异（ESWT vs. KT，MD 0.39 [95% CI ?0.88至1.66]）。

3.5.3 髌腱病

在VAS方面，8项研究的网络荟萃分析显示，富血小板血浆（PRP）排名第一（SUCRA 88.5%），ESWT排名第二（SUCRA 75.3%），两者无显著差异（ESWT vs. PRP，MD 0.37 [95% CI ?0.87至1.61]）。在VISA-P方面，8项研究的网络荟萃分析显示，PRP排名第一（SUCRA 79.2%），ESWT排名第二（SUCRA 67.4%），两者无显著差异（ESWT vs. PRP，MD ?0.27 [95% CI ?1.46至0.92]）。

3.5.4 跟腱肌腱病

在VAS方面，6项研究的网络荟萃分析显示，激光治疗（LT）排名第一（SUCRA 100.0%），ESWT排名第二（SUCRA 75.3%），两者存在显著差异（ESWT vs. LT，MD 2.55 [95% CI 1.86–3.24]），表明LT在AT的VAS结局方面疗效优于ESWT。

3.5.5 肩袖肌腱病

在VAS方面，7项研究的网络荟萃分析显示，ESWT在SUCRA曲线面积中排名第一（SUCRA 82.3%）。在SPADI方面，5项研究的网络荟萃分析显示，运动疗法（EX）排名第一（SUCRA 84.5%），ESWT排名第二（SUCRA 61.6%），两者无显著差异（ESWT vs. EX，MD 0.15 [95% CI ?0.24至0.55]）。

3.5.6 大转子疼痛综合征（GTPS）

在VAS方面，2项研究的网络荟萃分析显示，皮质类固醇注射（CSI）排名第一（SUCRA 95.6%），ESWT排名第二（SUCRA 54.4%），两者无显著差异（ESWT vs. CSI，MD 0.36 [95% CI ?0.16至0.87]）。

3.5.7 发表偏倚

对所有组的网络荟萃分析进行了Egger检验并生成漏斗图，结果显示各网络荟萃分析均不存在显著发表偏倚。

3.5.8 GRADE证据质量评估

总体而言，ESWT对比安慰剂的证据被评为中等质量，降级主要由于部分试验缺乏盲法导致的实施偏倚风险和残余异质性。ESWT与其他积极干预的头对头比较证据总体评为低至中等质量，受限于小样本量和多数比较的宽置信区间。

4 讨论

4.1 肱骨外上髁炎（LE）

亚组分析表明ESWT对比安慰剂能有效改善LE患者的疼痛和PRTEE评分。网络荟萃分析中ESWT在疼痛和功能结局的SUCRA值中均排名第二，且与排名第一的干预无显著差异。既往部分早期研究认为ESWT对LE无效或劣于其他保守治疗，但本研究纳入了其后18年的高质量RCTs，并进行了标准化亚组分析和多种活性对照的网络荟萃分析。综合来看，ESWT作为安全的非侵入性治疗，对LE具有明确的治疗价值。

4.2 跟腱肌腱病（AT）

亚组分析显示ESWT对比安慰剂显著改善AT患者的疼痛和VISA-A评分，但与运动疗法相比无显著优势。网络荟萃分析中ESWT在疼痛结局的SUCRA值中排名第二，与排名第一的激光治疗存在显著差异。跟腱肌腱病可分为止点性和非止点性类型，止点性AT患者可能因冲击波可精准作用于最痛区域而获益更多。ESWT对AT具有确认的治疗价值，对止点性AT疗效可能更显著。

4.3 髌腱病（PT）

亚组分析显示ESWT对比安慰剂或超声治疗能缓解PT患者的疼痛，但在VISA-P评分改善方面与安慰剂无显著差异。网络荟萃分析中ESWT在疼痛和功能结局的SUCRA值中均排名第二，但与安慰剂及排名第一的PRP均无显著差异。研究结果支持ESWT对PT无显著优于安慰剂的治疗效果的结论。PT的症状通常源于长期重复应力导致的慢性退行性改变而非急性炎症，离心运动针对这一机制被认为是PT的有效治疗方法。

4.4 肩袖肌腱病（RCT）

亚组分析显示ESWT对比安慰剂显著改善患者的SPADI和VAS评分。网络荟萃分析中ESWT在疼痛结局的SUCRA排名第一，在SPADI功能评分中排名第二，与排名第一的运动疗法无显著差异。ESWT可通过机械振动刺激局部血管舒张、减轻炎症和松解粘连来缓解肩痛，与适当运动训练结合可能有助于肩关节活动度的恢复。ESWT对非钙化性肩袖肌腱病的疗效仍存在争议，但鉴于其促进局部血管生成和刺激生长因子释放的机制，可能对非钙化性肩袖肌腱病也具有治疗价值。

4.5 大转子疼痛综合征（GTPS）

亚组和网络荟萃分析显示ESWT对比运动训练显著降低GTPS患者的疼痛严重程度。网络荟萃分析中CSI排名第一，ESWT排名第二，两者无显著差异。既往研究表明单独的臀肌腱运动训练可能对GTPS患者无效。CSI可能在短期内提供优于ESWT的疼痛缓解和功能改善，但皮质类固醇可能进一步削弱已受损肌腱的强度。由于ESWT在GTPS中应用的RCTs数量有限，需要更多数据来完善结论。

4.6 局限性

本研究存在以下局限性：第一，由于纳入研究数量有限，缺乏对特定肌腱病类型的详细区分和亚组分析；第二，由于纳入研究报告的ESWT技术参数不一致且不完整，未基于ESWT模式（聚焦式与放射式）或能量水平参数进行正式亚组分析；第三，尽管通过亚组分析降低了组内异质性，但由于缺乏标准化对照措施以及未基于疾病持续时间、年龄、BMI等其他重要变量进行亚组分析，各亚组仍存在一定程度的异质性；第四，由于ESWT、安慰剂治疗和运动疗法的性质，对患者实施盲法具有挑战性，引入了偏倚；第五，仅纳入英文发表的研究，存在一定程度的信息偏倚；最后，未讨论多种保守治疗联合使用的情况，这在临床实践中很常见，这一遗漏引入了偏倚。

5 结论

本研究中，疼痛减轻（通过VAS/NRS评估）被视为主要结局指标，功能改善（通过VISA-P/A、SPADI、PRTEE评估）作为关键的次要结局。当前有限的证据表明，ESWT对大多数常见肌腱病的疼痛缓解和功能改善总体有效，但不同亚型的疗效存在差异。尽管ESWT在各类肌腱病中与其他保守治疗相比处于有利地位，但其疗效可能因肌腱病具体类型而异。值得注意的是，ESWT在髌腱病治疗中未显示出优于安慰剂的显著效果。未来研究应深入探讨不同类型和剂量冲击波的疗效差异，细化肌腱病类型和病程等患者特异性指标的区分，并研究ESWT在未充分研究的肌腱病类型中的治疗价值，同时探索ESWT与其他保守治疗的联合应用，以期为临床提供个性化的ESWT治疗方案。