《Nature Cancer》：Circulating tumor DNA-guided de-escalation or escalation of adjuvant therapy in high-risk stage II and stage III colon cancer: the phase 2 PEGASUS trial
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奥沙利铂–氟嘧啶联合方案是微卫星稳定(microsatellite-stable, MSS)、高危II期及III期结肠癌根治术后标准辅助治疗(adjuvant therapy, ACT)，但许多患者暴露于毒性，另一些仍复发。PEGASUS是一项多中心、单臂、I
奥沙利铂–氟嘧啶联合方案是微卫星稳定(microsatellite-stable, MSS)、高危II期及III期结肠癌根治术后标准辅助治疗(adjuvant therapy, ACT)，但许多患者暴露于毒性，另一些仍复发。PEGASUS是一项多中心、单臂、II期试验，评估适应性循环肿瘤DNA(circulating tumor DNA, ctDNA)导向治疗策略在MSS、T4N0或III期结肠癌中的可行性。术后ctDNA阳性患者接受3个月CAPOX，若持续阳性则升级为6个月FOLFIRI；经确认的ctDNA阴性患者接受6个月卡培他滨。主要终点为两次术后液体活检均ctDNA阴性患者的2年无复发生存率。135例入组，26%(n=35)术后标志点ctDNA阳性；ctDNA阳性者3年无病生存(disease-free survival, DFS)率58%，阴性者83%（风险比=2.71；95% CI=1.35–5.45；P=0.0036）。ctDNA阴性100例（原计划134例），观察2年无复发生存率88%（90% CI=81–93%），低于预设阈值≥92%，主要终点未达成。与匹配的TOSCA对照队列相比，ctDNA导向策略DFS相似且神经毒性明显减少。转录组分析将复发与共识分子亚型4(consensus molecular subtype 4, CMS4)、基质丰富生物学关联。结果表明动态ctDNA导向管理可在临床实践操作，但需随机试验及针对ctDNA阳性疾患的更有效策略。ClinicalTrials.gov标识：NCT04259944。
研究背景方面，高危II期与III期结肠癌术后标准治疗为3–6个月奥沙利铂–氟嘧啶辅助化疗，较单纯手术带来约20%生存获益，但许多不会复发的患者仍接受化疗并发生奥沙利铂相关周围神经毒性，部分持久性神经病变达8%–24%；同时部分具真性残留病灶者虽治疗仍复发。术后循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）作为微小残留病（minimal residual disease，MRD）最强候选标志物，已被多项研究证实可预测复发；DYNAMIC-II支持II期ctDNA阴性者降级不损DFS，DYNAMIC-III在III期未显示升级获益或非劣效。检测时机、假阴性、位点特异性脱落等不确定性，使临床既怕过度治疗也怕ctDNA阴性者因停药致治疗不足。PEGASUS由此设计为多中心非随机II期可行性及信号探索研究，以连续液体活检驱动降级/升级，并用匹配TOSCA队列作历史对照，还整合转录组共识分子亚型（consensus molecular subtypes，CMSs）解释生物学。论文发表于《Nature Cancer》。
关键技术方法上，研究人员在意大利与西班牙11家中心纳入MSS、R0切除的T4N0或III期结肠癌患者，构建135例前瞻性队列；采用血浆型Guardant Reveal v1.2检测ctDNA，按术后LB1/LB2、辅助后LB3、治疗结束等不同标志点做纵向液体活检；以卡培他滨、CAPOX、FOLFIRI按ctDNA状态适应性给药；从FFPE原发瘤做RNA测序（RNA-seq）并进行CMS分型；再用倾向评分匹配提取TOSCA对照，做生存、毒性与生物学整合分析。
研究结果部分，患者特征与ctDNA检测：135例可评估，LB1时22%阳性，加LB2确认后术后标志点阳性35例（26%）、阴性100例（74%）；pT4N0者阳性率超50%。
主要终点分析：中位随访41.0个月，ctDNA阴性组2年无复发率88%，因入组100而非134例，阈值≥92%未达，但高于85%零假设，临床仍有信息量。
按术后ctDNA状态的结果：ctDNA阴性2年DFS 87.7%、阳性61.8%（HR=2.71，P=0.0036）；阳性者中位至复发时间10.9月短于阴性者14.8月；3年总生存（overall survival，OS）阴性93.8%、阳性83.9%。
MRD阳性与阴性患者临床结局：CAPOX后LB3，34例中23例持续阳性、11例转阴；持续转阴仅3例；转FOLFIRI的24例中11例转阴且无复发，说明清除具疗效意义。
ctDNA动力学：分持久阴性、持久阳性、短暂清除、持续清除、转阳五类；持续清除者无复发，显著优于持久/短暂阳性。
复发模式与ctDNA领先时间：28例复发中肝转移多可被ctDNA捕获（9/13），肺/腹膜孤立复发常ctDNA阴性；任意随访ctDNA阳性者较影像复发中位领先9.1个月。
与TOSCA历史DFS比较：PEGASUS 2年DFS 79.7%对TOSCA 82.2%（HR=0.89，P=0.669）；神经毒性绝对风险降43.2%，每治2.32人避免1例神经毒（number needed to treat，NNT=2.32）。
CMS与ctDNA：RNA-seq可分型132例，CMS4占28%；CMS4在复发者、尤其ctDNA阴性复发者中富集；多变量中ctDNA阳性（HR=2.75）与CMS4（HR=3.02）均独立预后，提示液体活检与组织基质生物学互补。
讨论部分总结，PEGASUS提供超过3年成熟介入证据：主要可行性终点未达，但ctDNA阴性者仅用氟嘧啶单药仍获82.8% 3年DFS与93.8% 3年OS，与TOSCA/IDEA相当且神经毒大减；连续ctDNA把MRD分为治愈、化疗敏感、化疗难治三类，持久/复阳代表治疗难治MRD；CAPOX后FOLFIRI可使近半转阴，但常规细胞毒升级对多数ctDNA阳性者有限；肝转移易检出、肺/腹膜易漏检是血浆MRD生物学盲区；CMS4基质免疫排阻可解释部分ctDNA阴性复发。研究局限为非随机、样本小、血浆试剂盒已迭代、历史对照仅探索性。
研究结论部分译文：PEGASUS表明动态ctDNA导向管理可在根治性MSS高危II/III期结肠癌中落地；虽需III期随机验证，结果支持选定ctDNA阴性患者奥沙利铂降级具有临床均衡性，并将持久或复现ctDNA阳性定义为需超越常规细胞毒化疗的新策略可操作状态，如SAGITTARIUS试验所示。通过纵向ctDNA监测与肿瘤分子分型整合，PEGASUS为下一代辅助试验提供框架，从事后静态危险分层走向生物学驱动的适应性治疗。
