《Catheterization and Cardiovascular Interventions》：Feasibility and Procedural Considerations of Balloon-Expandable TAVR in Patients With Prior Endovascular Aortic Stent Grafts
编辑推荐：
目的：评估既往接受主动脉腔内支架植入患者采用球囊扩张式Sapien瓣膜行经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）的可行性与短期预后。
方法：研究人员开展了一项单中心回顾性研究，纳入2012
目的：评估既往接受主动脉腔内支架植入患者采用球囊扩张式Sapien瓣膜行经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）的可行性与短期预后。
方法：研究人员开展了一项单中心回顾性研究，纳入2012年至2025年间23例既往接受主动脉腔内支架植入并采用Sapien平台球囊扩张式瓣膜行TAVR的患者。采用描述性统计和单变量逻辑回归分析来刻画围手术期并发症的特征并识别其相关结局。
结果：87%的病例采用经股动脉入路，所有患者瓣膜释放均获成功，术中及术后30天内未发生主动脉损伤或移植物相关并发症。中位住院时间为3天，30天内无死亡病例。术后事件少见，包括新发心房颤动（n=2）、一过性血液透析（n=1）、胸腔积液（n=1）和卒中（n=1）。在受事件数较少限制的探索性分析中，年龄较大（OR 1.27，95% CI 1.04–1.71）和基线平均主动脉瓣跨瓣压差较高（OR 1.24，95% CI 1.06–1.76）与围手术期事件相关。
结论：本研究队列中观察到的并发症为TAVR相关的总体结局，而非移植物相关结局。在经验丰富的中心，球囊扩张式TAVR对既往接受主动脉腔内支架植入的患者在技术上安全可行。
一、研究背景与目的
随着经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）适应证的不断扩展，越来越多合并复杂共病的患者成为手术候选者。高龄及多合并症患者通常具有较高的胸外科医师学会（Society of Thoracic Surgeons, STS）评分，因而更适合接受TAVR而非外科主动脉瓣置换术。然而，既往的随机对照试验均将主动脉瘤和腔内移植物患者排除在外。既往接受主动脉腔内支架植入（包括腹主动脉腔内修复术（endovascular abdominal aortic repair, EVAR）或胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair, TEVAR））的患者，在经股动脉入路和瓣膜输送方面面临独特的解剖学考量。腔内移植物可能引起输送鞘与移植物之间的相互作用，导致移植物移位或内漏，因此需要周密的术前规划以降低围手术期并发症风险。然而，关于这一人群的数据极为有限，现有文献多为个案报道或小样本系列，且多数研究描述的是TAVR与TEVAR或EVAR同期进行的病例。针对既往已有腔内移植物患者再行TAVR的研究仅有少数个案报道。因此，研究人员旨在评估既往接受主动脉腔内支架植入患者采用球囊扩张式瓣膜（balloon expandable valve, BEV）行TAVR的可行性与短期预后。
二、研究设计与方法
研究人员开展了一项单中心回顾性研究，纳入2012年至2025年间23例既往接受主动脉腔内支架植入并行TAVR的连续患者。其中19例既往接受腹主动脉腔内支架植入，3例接受胸主动脉腔内移植物，1例接受开放腹主动脉修复并置入分叉移植物。在20例腹主动脉移植物患者中，所有患者均存在移植物髂动脉支延伸。
术前规划方面，研究人员获取心电图门控的胸部、腹部和盆腔CT血管造影，并使用3mensio软件测量主动脉、股动脉和髂动脉血管以及主动脉移植物的横截面直径。同时进行超声心动图、左右心导管检查以及心胸外科和结构性心脏病会诊。根据CT血管造影测得的主动脉瓣环和根部尺寸，评估输送鞘能否穿越移植物。移植物管腔直径与拟用可扩张鞘外径之比是判断经移植物可行性的主要决定因素。术中使用预塑形Safari支撑导丝以拉直移植物迂曲并提供稳定的轨道。两例经股动脉病例采用伙伴导丝支撑系统。入路闭合采用缝线介导的Perclose ProGlide装置。三例使用Sentinel装置行脑栓塞保护。所有TAVR手术均采用球囊扩张式Sapien平台（Edwards Lifesciences，Irvine，California）。23 mm和26 mm Sapien瓣膜使用14 French可扩张（E）鞘，29 mm瓣膜使用16 French E鞘。统计分析采用R 4.5.2版本，单变量分析以术后事件为因变量，包括新发心房颤动、需透析的急性肾损伤、新发神经事件、需插管事件、心脏传导阻滞、急性心肌梗死、需机械循环支持及任何入路部位并发症。研究方案经UTHealth人体受试者保护委员会批准，回顾性病历审查豁免个体知情同意。
三、研究结果
3.1 基线特征与手术情况
TAVR时平均年龄为80±5.6岁，91%为男性。多数患者（78%）表现为纽约心脏协会（New York Heart Association, NYHA）III级或IV级症状，中位STS评分为5.4%（四分位距（interquartile range, IQR）3.4–8.1）。从移植物置入到TAVR的中位时间为5.1±4.9年，最短间隔34天，最长6,772天。未发现移植物置入时间与术后事件之间的相关性（p>0.05）。87%的病例采用经股动脉入路，其余经心尖或锁骨下入路完成。经心尖或锁骨下入路的患者未显示估计术中失血量增加（p>0.05）。
3.2 手术成功率与并发症
所有患者瓣膜释放均获成功，术中及围手术期无主动脉并发症（如夹层和破裂）。未观察到移植物特异性结局，包括术中及术后夹层、破裂、内漏和移植物移位。无患者因器械输送困难需中转外科主动脉瓣置换术。手术时长为122.8±68.5分钟，透视时间26.8±15.4分钟，造影剂用量150.8±90.7 mL。根据VARC-3标准，技术成功率为23/23（100%），器械成功率在所有可评估患者中均达标。VARC-3早期安全性复合终点发生于3/23例患者（13.0%），包括1例卒中和2例急性肾损伤/肾功能不全，无死亡、大出血、主要血管并发症、冠状动脉阻塞或瓣膜再干预。
3.3 术后事件与相关因素
术后事件包括心房颤动（n=2）、需一过性透析的急性肾损伤（n=1）、胸腔积液（n=1）和卒中（n=1）。中位住院时间为3天（IQR 1–8）。无院内或30天死亡。探索性单变量分析显示，年龄较大（OR 1.27，95% CI 1.04–1.71）和术前平均主动脉瓣跨瓣压差较高（OR 1.24，95% CI 1.06–1.76）与围手术期事件相关。估计术中失血量也与并发症相关（OR 1.01，95% CI 1.00–1.04），但该关联需谨慎解读，因大出血本身即属于围手术期并发症的定义范畴。非经股动脉入路显示出非显著性的事件风险增高趋势（OR 11.1），这可能反映适应证混杂而非入路方式的独立效应。
四、讨论与结论
4.1 讨论
研究结果表明，在经验丰富的中心，球囊扩张式平台行TAVR对既往接受主动脉腔内支架植入的患者在技术上可行且安全，短期预后可接受。本队列中观察到的并发症为TAVR相关的总体结局，而非移植物相关结局，包括术中及术后夹层、破裂、内漏和移植物移位均未观察到。球囊扩张式瓣膜在此类情况下的理论优势在于其刚性输送系统可能更好地穿越移植物迂曲和锐利的主动脉-心室角度，这与美国心脏病学会专家共识中关于在主动脉扩张或严重成角患者中优先选择BEV的建议一致。虽然样本量较小，但本研究是迄今针对该患者人群的最大规模系列报道。早期植入的移植物理论上因内皮化不完全和潜在的移植物不稳定性可能风险更高，但本队列中未观察到移植物置入时间与术后事件之间的关联。经验丰富的中心应具备多学科团队，熟悉血管入路规划、能够处理入路并发症和移植物相关并发症，并熟悉腔内移植物解剖及其与TAVR输送系统的潜在相互作用。
4.2 研究局限性
本研究为回顾性、单中心设计，队列规模有限，限制了统计效能和普适性。由于回顾性研究性质，并非所有患者均获得完整的解剖学特征描述。因机构实践惯例，所有病例均采用球囊扩张式Sapien平台，缺乏与自膨胀瓣膜的直接比较。研究跨越2012–2025年，涵盖连续的BEV迭代版本（Sapien XT、S3和S3 Ultra）、鞘管和输送技术的改进以及操作者经验的积累，这些时代性变化可能影响结局并限制队列内部的比较。需多中心协作注册研究以建立普适性。
4.3 研究结论
本队列中观察到的并发症为TAVR相关的总体结局，而非移植物相关结局，包括围手术期夹层、破裂、内漏和移植物移位。在经验丰富的中心，球囊扩张式TAVR对既往接受主动脉腔内支架植入的患者在技术上可行且安全，短期预后良好且无移植物相关并发症。需要更大规模的多中心研究以更好地评估这一特殊人群的长期预后并明确风险预测因素。
