《Journal of the National Cancer Center》：Standardized quality control in esophageal squamous cell carcinoma surgery: associations with favorable perioperative outcomes and long-term survival
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背景：将手术质量指标与食管鳞状细胞癌（ESCC）结局相关联的真实世界评估仍然有限。本研究在标准化质量框架下，评估了一个高容量ESCC外科项目的诊疗过程、围手术期结局和长期生存情况。
方法：研究人员分析了2018年6月至2023年9月在标准化临床路径下接受食
背景：将手术质量指标与食管鳞状细胞癌（ESCC）结局相关联的真实世界评估仍然有限。本研究在标准化质量框架下，评估了一个高容量ESCC外科项目的诊疗过程、围手术期结局和长期生存情况。
方法：研究人员分析了2018年6月至2023年9月在标准化临床路径下接受食管切除术的2952例患者。主要终点为总生存期（OS）；次要终点包括术前正电子发射断层扫描-计算机断层扫描（PET-CT）使用率、新辅助治疗依从性、淋巴结检出数、R0切除率、并发症、住院时间以及30天和90天死亡率。采用Kaplan-Meier法估计OS；多变量Cox回归评估所选质量指标与OS之间的关联，并校正临床混杂因素和日历周期。
结果：1年、3年和5年OS率分别为95.7%、85.2%和76.4%。83.1%的患者接受了PET-CT；符合条件的患者中76.0%接受了新辅助治疗。中位淋巴结检出数为34枚；R0切除率为95.6%。并发症发生率从18.9%降至15.6%；中位住院时间为8天；30天和90天死亡率分别为0.3%和0.6%。在校正后，较高的淋巴结检出数（每增加10枚：风险比[HR] 0.88 [95% CI: 0.81, 0.96]）、R0切除（HR, 0.40 [95% CI: 0.29, 0.55]）和新辅助治疗依从性（HR, 0.67 [95% CI: 0.50, 0.88]）与OS改善相关。
结论：在统一的质量框架内，该ESCC队列在质量指标上表现良好，围手术期风险低，生存期持久。在校正后，较高的淋巴结检出数、R0切除和新辅助治疗依从性与生存改善相关。总之，预定义的质量指标可为多中心质量基准制定提供参考，但因果推断仍然有限。
**论文解读：标准化质量控制下的食管鳞状细胞癌手术——围手术期结局与长期生存的关联分析**
**研究背景与目的**
食管癌在全球癌症发病率中居第11位，死亡率居第7位，其中近半数病例发生在中国，且食管鳞状细胞癌（ESCC）为主要组织学亚型。尽管多模式治疗不断进步，食管切除术仍是可切除食管癌的主要根治性手段。ESCC的管理涵盖诊断、分期、新辅助治疗、手术、辅助治疗及随访等多个环节，全程质量控制对保障围手术期安全和优化长期生存至关重要。荷兰和英国等国家已实施结构化的食管癌手术质量改进项目，如荷兰上消化道癌审计（DUCA）和英国国家食管胃癌审计（NOGCA），并取得短期结局改善，但这些项目主要纳入食管腺癌患者，而针对ESCC实践模式的大规模质量倡议证据有限。既往中日两国的登记研究和机构报告虽提供了重要数据，但多数未在统一的当代质量框架下系统评估预定义围手术期质量指标与长期生存的关联。为填补这一空白，研究人员在单个高容量中心——中国医学科学院国家癌症中心食管及纵隔肿瘤科，自2018年建立的标准化质量框架下，纳入了2018年6月至2023年9月连续收治的2952例接受根治性食管切除术的ESCC患者，综合评估关键围手术期过程指标、短期结局和长期生存，并采用多变量模型分析质量指标与总生存期（OS）的关联。该研究提供了标准化质量框架下真实世界的结局证据，为ESCC诊疗的多中心质量基准改进提供参考。论文发表于《Journal of the National Cancer Center》。
**主要技术方法**
该研究为观察性队列研究，数据来源于前瞻性维护的机构数据库，变量定义符合国际Esodata标准。研究样本为连续纳入的中国多省份ESCC手术患者（n=2952）。临床分期采用美国癌症联合委员会（AJCC）第8版TNM分期，推荐术前PET-CT和MDT指导下新辅助治疗决策。手术以微创食管切除术（MIE）为主，围手术期管理遵循标准化ERAS路径。病理评估依据美国病理学家学会（CAP）指南，R0定义为所有切缘镜下无肿瘤细胞。主要终点为OS，次要终点包括术前PET-CT使用率、新辅助治疗依从性、淋巴结检出数、R0切除率、并发症（按ECCG标准定义）、住院时间及30/90天死亡率。统计方法包括Kaplan-Meier生存曲线、log-rank检验和多变量Cox比例风险回归（逐级校正临床混杂因素及日历周期）。
**研究结果**
**3.1 患者特征**
该队列共纳入2952例ESCC患者，中位年龄62岁，男性占84.9%，肿瘤多位于中胸段和下胸段（合计86.0%）。临床分期0-I、II、III、IV分别占32.4%、31.6%、31.8%和4.1%。1848例（62.6%）接受新辅助治疗，1104例接受直接手术。术后辅助治疗率为35.5%。该结果显示队列患者以中晚期为主，但病理降期明显，0-I期比例升至42.8%。
**3.2 手术量及手术方式**
2018–2019、2020–2021、2022–2023三个时期分别完成926、930和1096例手术，保持高手术量。MIE为主要术式（91.3%），RAMIE比例从0%增至12.0%，开放手术从9.9%降至0.1%。该结果表明微创技术普及和机器人辅助手术的逐步应用。
**3.3 围手术期过程指标**
术前PET-CT使用率总体为83.1%，从2018年的70.5%升至2021年的90.3%，后略有下降。在2251例有术前治疗指征的患者中，新辅助治疗总体接受率为76.0%，至2023年达90.0%；其中化学免疫治疗比例持续上升至59.2%。中位淋巴结检出数为34枚，年度中位数在2020年后稳定于35–36枚。总体R0切除率为95.6%，2021年后稳定在≥97.0%。这些数据表明标准化框架下分期评估和淋巴结清扫质量较高。
**3.4 围手术期结局**
总体术后并发症发生率为16.4%，最常见为肺部并发症（12.5%），其中肺炎7.2%、胸腔积液7.0%、吻合口漏4.4%。并发症总发生率从2018–2019年的18.9%降至2022–2023年的15.6%，肺炎率从10.5%降至4.8%，吻合口漏率从5.0%降至3.2%。中位术后住院时间为8天，2018–2019年为9天，2020年后降至8天。30天死亡率为0.3%，90天死亡率为0.6%，均≤1%。该结果表明围手术期管理质量持续改进。
**3.5 生存结局**
总体队列1年、3年和5年OS分别为95.7%、85.2%和76.4%。在777例手术早于2019年9月30日（至少有5年潜在随访）的亚组中，5年OS为76.3%，与总体队列几乎一致，支持5年生存估计的稳定性。按临床分期，5年OS从cStage I的83.4%逐步下降至cStage IV的55.2%，但部分相邻分期之间差异无统计学意义。接受新辅助治疗的患者中，ypStage IIIA的3年OS优于ypStage II（90.7%对80.1%，P=0.042），出现分期倒置现象。直接手术患者中，pN亚组预后分离清晰，所有两两比较均有统计学意义。
**3.6 质量指标与总生存期的多变量Cox分析**
在完全校正模型（Model 3）中，淋巴结检出数每增加10枚，死亡风险降低12%（HR, 0.88 [95% CI: 0.81, 0.96]；P=0.003）；R0切除相比R1/R2切除，死亡风险降低60%（HR, 0.40 [95% CI: 0.29, 0.55]；P<0.001）；新辅助治疗依从性相比不依从，死亡风险降低33%（HR, 0.67 [95% CI: 0.50, 0.88]；P=0.005）。术前PET-CT使用与OS无显著独立关联（HR, 0.99 [95% CI: 0.74, 1.34]；P=0.963）。该结果支持淋巴结清扫充分性、切缘阴性及新辅助治疗依从性为生存获益的重要相关性指标。
**讨论与结论总结**
研究讨论指出，标准化质量框架下的高容量中心可取得良好的过程指标和结局，且5年OS（76.4%）优于中日全国登记报告的约50–60%的水平。PET-CT未独立关联生存，但其间接价值体现在改善分期和患者筛选。新辅助治疗（尤其化学免疫治疗）的合理应用符合最新证据。淋巴结检出数和R0切除仍为关键质量指标。ERAS路径有助于减少并发症和缩短住院时间。研究还发现ypStage II/IIIA倒置现象，与既往外部队列一致，提示现行ypTNM分期可能有待修正。局限性包括单中心观察设计、时代效应、残余混杂及外推性受限，且未纳入成本数据。结论认为，较高的淋巴结检出数、R0切除和新辅助治疗依从性与改善的OS相关；这些预定义质量指标可为多中心质量基准的制定和未来质量改进研究提供实用框架，但因果推断仍需谨慎。
