《Behavioral Sciences》：Therapist-Guided Forest Therapy in Adolescents: Operational Feasibility and Anxiety-Symptom Signals from a Two-Classroom Quasi-Experimental Pilot Study
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# 摘要翻译
青春期是焦虑症状的敏感期，然而关于在中学人群中开展重复性森林疗法的证据仍然有限。本项双课堂准实验性试点研究考察了在沿海松林中实施四次治疗师引导的森林疗法课程后的操作交付情况、急性情感反应以及随访焦虑症状信号。两个完整的、未经临床筛选的课堂在未随
# 摘要翻译
青春期是焦虑症状的敏感期，然而关于在中学人群中开展重复性森林疗法的证据仍然有限。本项双课堂准实验性试点研究考察了在沿海松林中实施四次治疗师引导的森林疗法课程后的操作交付情况、急性情感反应以及随访焦虑症状信号。两个完整的、未经临床筛选的课堂在未随机化的情况下被分配。主要的全课堂分配分析纳入了26名干预课堂学生和28名常规活动对照课堂学生，年龄为17–18岁。唯一的主要结局域为斯彭斯儿童焦虑量表（Spence Children's Anxiety Scale，SCAS）原始总评分，在基线及四次随访中测量，随访持续至干预后10–11周；急性情绪采用情绪状态量表-青少年版（Profile of Mood States—Adolescents，POMS-A）在每次课程前后评估。干预课堂在每次随访中均显示出描述性更大的SCAS降低幅度。最大基线调整差异出现在干预后8–9周（系数 = ?5.14分，95%置信区间[?10.25, ?0.04]；双侧p = 0.048；错误发现率校正q = 0.135），且无主要SCAS比较经多重性校正后仍显著。急性总情绪障碍（Total Mood Disturbance，TMD）改善在第三次预定课程中最为明显（n = 21；平均改善 = 9.71；q = 0.002；Cohen's dz = 1.29），但POMS-A缺乏对照课堂比较。不一致的探索性发现包括干预课堂中校正后行为/操行评分较低（q = 0.028）以及干预后自然关联感（Connectedness to Nature）较低（q = 0.005）。由于实验条件与课堂不可分离且未纳入主动对照，有利和不利的课堂间差异均不能归因于森林疗法，亦不能确立疗效。本研究记录了该设置下的实施交付情况，并为预先注册的、充分重复的集群随机研究提供了描述性信号和设计信息。
# 论文解读
## 研究背景与问题提出
青春期是个体经历快速生物学、认知、情感和社会变化的敏感发展阶段，也是焦虑症状和终身精神障碍发病的高峰窗口期。大规模流行病学荟萃分析表明，任何精神障碍的发病峰值年龄和 median 年龄分别为14.5岁和18岁，而焦虑及恐惧相关障碍的发病 median 年龄为17岁。近年来，青少年群体中抑郁、焦虑和自伤行为发生率呈现上升趋势，新型冠状病毒大流行进一步加剧了这一既有趋势。世界卫生组织估计，约每七名10–19岁个体中就有一人经历精神障碍，其中焦虑障碍在15–19岁群体中的患病率约为5.3%。
与此同时，城市化、生活方式变迁以及屏幕和社交媒体的广泛使用导致青少年与自然环境的直接接触日益减少。接触自然环境已被证实与跨年龄群体的心理健康和认知获益相关，家庭和学校周边更高的绿地覆盖率与儿童较低的焦虑症状存在关联。然而，一项针对大学生的大型纵向研究提示，仅有量化的户外暴露可能并不充分；体验性参与、正念注意力和感知到的自然关联感与焦虑变化的关系似乎更为密切。
在此背景下，自然干预（nature-based interventions）受到越来越多的关注。近期一项二阶荟萃分析发现，自然干预可降低压力、焦虑和抑郁，但同时也指出严格设计的青少年研究明显不足，且普遍使用被动对照条件。森林疗法（forest therapy）作为一种结构化、引导式、多感官、慢节奏的森林沉浸方式，在成人研究中已显示出对压力、抑郁症状、焦虑症状和情绪的短期改善效果，但针对青少年群体、尤其是普通学校课堂环境中重复性森林疗法的证据仍然极为有限。
## 研究目的与重要意义
本研究设计为一项操作可行性和描述性信号检测试点研究，而非治疗效果评估。研究旨在考察在中学人群中实施重复性森林疗法课程的操作可行性，同时探索剂量、重复次数和持续时间相关模式，并联合描述急性情感反应和更长期的焦虑症状轨迹——这一双重评估构成了本研究的主要概念贡献。SCAS总原始评分在四次预定随访中的变化是唯一的主要结局域，但没有任何一次随访被回溯性指定为主要终点。
## 主要技术方法
本研究采用双课堂准实验设计，在意大利托斯卡纳切奇纳（Cecina）一所公立学校的两个四年级课堂中进行，学生年龄17–18岁，遵循相同的人文科学高中课程。干预课堂（4AU，n = 26）在学时内接受四次森林疗法课程，对照课堂（4BU，n = 28）继续进行常规学校活动；课堂分配未经随机化。样本未经临床筛选，不构成临床焦虑队列。森林疗法课程在"Tomboli di Cecina"生物遗传自然保护区沿海松林中进行，每次约3小时，由一名学校心理治疗师主导、一名学校心理学家辅助，采用结构化治疗师引导形式，结合低强度慢走和在视觉、听觉、触觉、嗅觉及多感官整合方面的重复引导性注意力驻留。焦虑症状采用SCAS自评量表在基线和四次随访（干预后1–2周、5–6周、8–9周、10–11周）中评估。急性情绪状态仅在干预课堂中采用POMS-A在每次课程前后评估。探索性指标包括学校成绩记录（第一和第二学期）、干预后横断面自然暴露与关联感问卷（含自然暴露指数、自然关联感量表即Connectedness to Nature Scale, CNS，以及回顾性感知变化评估）。主要统计分析采用协方差分析（ANCOVA），以随访SCAS为结局、课堂为主要预测因子、基线SCAS为协变量，并使用HC3异方差稳健标准误；急性POMS-A变化采用配对Wilcoxon符号秩检验分析；多重性校正采用Benjamini-Hochberg错误发现率（False Discovery Rate，FDR）程序。
## 研究结果
### 参与者基线特征
主要全课堂分配队列共纳入54名学生（干预课堂26名，对照课堂28名），其中女性51名（94.4%），男性3名。基线SCAS总原始评分在两个课堂间紧密可比（41.88 ± 15.04 vs. 42.54 ± 16.28；Cohen's d = 0.04；Mann–Whitney p = 0.842）。干预课堂中，11名学生参加了全部四次课程，13名参加了三次，1名参加了两次，1名未参加任何课程。
### 主要SCAS分析结果
在主要全课堂分配分析中，干预课堂的SCAS平均评分从基线的41.88下降至干预后1–2周的36.65和5–6周的35.88，随后在8–9周略微回升至38.15，在10–11周为37.42。对照课堂的平均评分从基线的42.54下降至前两次随访的40.29和40.32，在8–9周上升至43.89，在10–11周恢复至42.54。干预课堂在所有四次随访中均显示出描述性更大的基线至随访降低幅度，但课堂间分布存在实质性重叠和不确定性。
课堂间SCAS降低幅度的平均差异在干预后1–2周为2.98分，5–6周为3.79分，8–9周为5.09分，10–11周为4.46分。在8–9周的双侧Welch检验名义p = 0.050，但其FDR校正值q = 0.150。无任何Mann–Whitney或Welch比较在四次随访的校正后仍显著。
基线校正后的全课堂分配ANCOVA估计值呈现出相同的描述性模式。在8–9周随访中，校正后课堂系数为?5.14分（95% CI [?10.25, ?0.04]），HC3双侧名义p = 0.048，但在四次随访的FDR校正后q = 0.135。其他随访点的估计值较小且统计不确定；无主要ANCOVA结果经FDR校正后仍显著。出勤受限敏感性分析（纳入至少参加三次课程的24名干预课堂学生和所有28名对照课堂学生）在8–9周的校正课堂系数为?5.30分（95% CI [?10.69, 0.09]；p = 0.054；q = 0.138），与主要分析的?5.14分点估计相似，但落在未经校正p = 0.05阈值的两侧，显示了对分析纳入标准适度变化的敏感性。
### 急性POMS-A反应
POMS-A结局仅适用于干预课堂，因此被解释为急性课堂内情绪描述而非受控治疗效果。使用所有可用观测和双侧检验，POMS-TMD变化在第一次森林疗法课程中可忽略不计，第二次课程中适度，第三次课程中最大（n = 21；平均改善 = 9.71；p = 0.000106；q = 0.00218；d
z = 1.29），第四次课程中较小（n = 21；平均改善 = 4.00；p = 0.021；q = 0.076）。因此，仅在第三次预定课程的TMD结果经28个课程-领域家族的校正后仍显著。按出勤顺序分析中，POMS-TMD改善在第三次出勤课程中最大（n = 24；平均改善 = 6.38；p = 0.00101；q = 0.0283；d
z = 0.78）。需要注意的是，日历课程、出勤顺序、天气和重复暴露等因素存在混杂。
### 探索性急性与纵向结局关联
为探索课堂内急性情感变化是否与长期持续性焦虑症状变化相关，将干预课堂中每名学生的急性和平均POMS改善与SCAS基线至SCAS3（干预后34–39天）和SCAS4（干预后57–60天）的降低幅度进行了相关性分析。与预期相反，FDR校正后，最大TMD改善与SCAS1-SCAS3降低呈反向Spearman相关（q = 0.026），最大和平均TMD改善与SCAS1-SCAS4降低亦呈反向相关（Pearson和Spearman q = 0.003–0.008）。无POMS-Tension相关性经校正后仍显著。这些事后、仅限干预课堂的关联不识别任何机制，仅具假设生成意义。
### 探索性学校表现结局
全课堂分配探索性学校表现分析纳入53名具有完整学校记录数据的学生。在预测第二学期（Q2）评分并以第一学期（Q1）评分为协变量的ANCOVA模型中，干预课堂系数在12科目平均分中为?0.113（q = 0.169），人文学科为?0.158（q = 0.107），STEM科目为?0.142（q = 0.438）。校正后行为/操行评分在干预课堂中较低（系数 = ?0.462，95% CI [?0.797, ?0.126]；p = 0.00698；q = 0.0279）。这一不一致的结果不能归因于森林疗法课程，而可能反映预先存在的课堂差异、教师评分差异或其他教育因素。
### 干预后自然问卷描述
由于未收集基线自然测量，最终问卷比较仅作为全课堂分配横断面干预后描述。干预课堂的自然暴露指数和访问频率描述性较高，但均未经过校正（q = 0.133–0.286）。CNS评分在干预课堂中较低（差值 = ?0.443；p = 0.000970；q = 0.00485），而回顾性感知变化相似（差值 = 0.033；q = 0.924）。经多重性校正的CNS差异可能是预先存在的，强化而非消解了课堂层面的混杂。
## 讨论与结论
本项双课堂试点研究的主要发现是：四次森林疗法课程按计划在普通学校学时内成功实施，记录了该特定设置下的操作可行性。干预课堂在每次随访中均显示出描述性更大的SCAS降低幅度，但四次主要基线校正比较无一经多重性校正后仍显著。由于分配未经随机化且实验条件与课堂完全混杂，这些观察属于初步的课堂间信号，不能将课程确定为变化的原因。出勤受限探索性阈值分析虽在较高基线SCAS值的某些亚组中显示更大的描述性分离，但无双侧检验经FDR校正后仍显著；样本未经焦虑症状筛选，各阈值嵌套且事后设定，亚组规模很小。
急性POMS-A变化在第三次预定或出勤课程中最为明显，但POMS-A未在对照课堂中施测。重复问卷填写、脱离常规课程、同伴互动、治疗师关注、期望效应、天气、日历时间和向均值回归等因素均为合理解释。急性情感和长期焦虑症状轨迹的联合评估是本试点研究的概念贡献，但两种结局具有不同的时间尺度和证据意义：急性变化未必累积为持续性症状变化，后者需要维持或泛化至课程外。事后个体层面分析未发现较大急性POMS-A改善与较大后续SCAS降低之间存在正向关联，因此应将急性与纵向结局视为不同的维度。
两项不一致的探索性发现——干预课堂中校正后行为/操行评分较低以及干预后自然关联感较低——进一步反对选择性强调有利结局，并强化了核心的课堂混杂局限性。
就局限性而言，首要局限是每条件仅一个课堂的设计：有效独立分配单元数为2，条件与课堂完全混杂。分配未经随机化，样本量小，未进行正式先验功效分析，研究未经预先注册。主要全课堂分配队列中女性占94.4%（51/54），仅含3名男性，且学校记录未单独记录性别多样化身份，因此对男性和性别多样化青少年的推广性严重受限。参与者未经焦虑症状筛选，SCAS-C为症状问卷而非诊断工具。POMS-A仅在干预课堂中施测，常规活动对照未能分离森林暴露、同伴互动、治疗师接触、引导性感官活动等成分。主要心理健康结局完全依赖学生重复自评，无家长、教师或临床医生评估，亦无独立盲法焦虑评估，增加了期望效应和报告偏倚的易感性。未使用正式忠实度核查清单、独立观察者或评分者间评估。无生理学、注意力、情绪调节或压力恢复过程测量。干预后自然问卷缺乏基线数据。此外，少量项目级缺失数据插补可能影响了个体评分。
研究结论为：在本项双课堂学校试点研究中，四次治疗师引导的森林疗法课程按计划在该特定设置下操作实施。干预课堂较常规活动课堂显示出描述性更大的SCAS降低幅度，最大校正分离出现在8–9周，但无主要比较经多重性校正后仍显著，且名义p值对分析纳入标准敏感。急性POMS-A变化在第三次课程中最为明显，但缺乏对照课堂比较。干预课堂中校正后行为/操行评分较低和干预后自然关联感较低是不一致的探索性发现，进一步凸显了课堂混杂问题。由于参与者未经临床筛选、分配未经随机化、每条件仅一个课堂、结局为非盲法自评且未纳入主动对照，这些观察不能归因于森林疗法，亦不能确立临床疗效或干预特异性效应。它们属于可行性观察和假设生成信号，为更大规模、预先注册、充分重复的集群随机研究提供参考。
