《International Journal of Women's Health》：Global and Regional Burden of Ischemic Stroke in Presumed Postmenopausal Women Aged ≥ 55 Years: A Systematic Analysis of the Global Burden of Disease Study 2021
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目的：缺血性脑卒中（ischemic stroke）仍然是全球范围内死亡和残疾的主要原因之一，年龄≥55岁的女性（代表假定的绝经后人群）因绝经相关的生理变化而构成特别脆弱的群体。然而，目前缺乏专门针对该人群的全球疾病负担、时间趋势及风险因素特征的综合分析。
目的：缺血性脑卒中（ischemic stroke）仍然是全球范围内死亡和残疾的主要原因之一，年龄≥55岁的女性（代表假定的绝经后人群）因绝经相关的生理变化而构成特别脆弱的群体。然而，目前缺乏专门针对该人群的全球疾病负担、时间趋势及风险因素特征的综合分析。
患者与方法：研究人员利用全球疾病负担研究2021（Global Burden of Disease Study 2021, GBD 2021）的数据，分析了伤残调整寿命年（disability-adjusted life years, DALYs）和死亡人数。采用估计年度百分比变化（estimated annual percentage changes, EAPCs）对率和绝对人数的时间趋势进行评估。
结果：2021年，全球绝经后女性缺血性脑卒中的DALY率和死亡率分别为每10万人口3358·13（95%不确定区间[uncertainty interval, UI]：2924·14–3782·50）和194·84（95% UI：164·39–220·57）。尽管年龄标化率呈适度下降（DALY率EAPC：–1·80；死亡率EAPC：–1·78），但在人口老龄化和人口增长的驱动下，绝对负担大幅增加（DALY人数EAPC：0·75；死亡人数EAPC：0·76）。高-中等社会人口指数（Socio-demographic Index, SDI）地区的人均负担最高，而低-中等SDI地区的绝对人数增长最为显著（DALY人数EAPC：2·52）。撒哈拉以南非洲南部地区成为最令人担忧的区域，其所有年龄组的DALY率和死亡率EAPC均为正值（例如，DALY率EAPC：0·27至1·17）。代谢风险——尤其是高收缩压——是全球范围内的主要贡献因素（2021年DALY率：3027·59）。值得注意的是，高温暴露是唯一一个EAPC持续为正的风险因素（DALY率EAPC：1·07），表明气候相关因素导致的负担正在增加。
结论：尽管全球率呈下降趋势，但绝经后女性缺血性脑卒中的绝对负担持续上升，尤其是在低收入和中等收入地区。不同地区和风险因素之间存在显著差异，撒哈拉以南非洲南部地区面临独特且持续恶化的流行态势。亟需针对代谢风险、空气污染和新兴气候相关威胁采取因地制宜的干预措施，以应对这一日益严峻的公共卫生挑战。
**论文解读**
**一、研究背景与问题**
缺血性脑卒中是全球范围内导致死亡和残疾的主要原因之一，给医疗卫生系统和社会带来沉重负担。年龄≥55岁的女性因绝经相关的生理变化——包括雌激素水平下降、脂质代谢改变、胰岛素抵抗增加以及血管结构和功能的年龄相关性变化——而面临动脉粥样硬化性血管疾病风险的显著升高，而动脉粥样硬化正是缺血性脑卒中的主要病理基础。尽管已有流行病学研究记录了绝经后女性卒中发病率和死亡率的急剧上升，且该群体相较于绝经前女性和同龄男性表现出独特的风险因素谱和疾病进展模式，但现有研究存在若干关键局限：第一，多数研究集中于单个国家或有限区域，未能捕捉由社会经济发展、医疗可及性和风险因素流行率差异所驱动的全球疾病负担变异；第二，既往分析常将风险因素粗略归并或忽视研究较少的因素，如环境污染物（例如环境颗粒物和家庭空气污染）、非适宜温度暴露和特定膳食模式，而这些因素可能因绝经后女性独特的生理脆弱性而产生差异化影响；第三，基于EAPC的时间趋势分析碎片化，鲜有研究同时考察年龄标化率和绝对人数的变化；第四，缺乏基于当前负担水平和不利趋势轨迹对受影响最严重区域的系统识别，而这对优先资源配置和干预工作至关重要。上述研究空白严重阻碍了针对这一研究不足且高风险人群的公共卫生干预策略的制定。
**二、研究内容与意义**
为填补上述空白，研究人员利用GBD 2021数据，对1990年至2021年间年龄≥55岁女性（作为假定绝经后人群的代理指标，因GBD 2021不提供个体绝经状态信息）的缺血性脑卒中负担进行了全面评估。与既往主要关注一般人群或宽泛年龄组的GBD研究相比，该研究专门聚焦于这一假定绝经后人群，系统评估了时间趋势、区域差异和归因风险因素。研究设定了三个主要目标：第一，量化该人群在全球、区域和国家层面的缺血性脑卒中负担（包括DALY和死亡人数），并按SDI区域、21个GBD区域、年龄组（55–59岁至95岁以上）以及三大风险因素类别（环境/职业、行为和代谢）及其亚类进行分层；第二，利用EAPC分析负担指标的时间趋势，识别负担增加、稳定或减少的区域，重点关注当前负担高且趋势不利的最严重区域；第三，评估各风险因素对总体负担的相对贡献及其趋势模式，为不同背景下绝经后女性缺血性脑卒中的关键驱动因素提供见解。该研究的核心发现揭示了疾病负担率与绝对人数之间的对比趋势：尽管全球年龄标化率呈适度下降，但在人口老龄化和人口增长驱动下，绝对负担持续上升，且区域间存在显著差异。
**三、关键技术方法**
该研究遵循GBD 2021的方法框架开展。GBD 2021整合了生命登记系统、人群调查、疾病登记和流行病学研究等多源数据，采用贝叶斯元回归工具合成可用数据，校正数据质量和覆盖范围的差异，生成跨区域和时间的一致性估计。研究人群限定为年龄≥55岁女性，作为绝经后人群的代理。SDI基于三项关键指标（25岁以下总生育率、15岁及以上人口平均受教育年限和滞后分布人均收入）将区域分为五档（高SDI、高-中等SDI、中等SDI、低-中等SDI和低SDI）。风险因素归因分析遵循GBD 2021分类体系，涵盖行为风险（烟草使用、高酒精使用、膳食风险和低体力活动）、环境/职业风险（颗粒物污染、铅暴露和非适宜温度）和代谢风险（高空腹血糖、高低密度脂蛋白胆固醇、高收缩压、高体重指数和肾功能障碍），基于人群归因分数（population attributable fraction, PAF）量化各风险因素在暴露降至理论最低风险暴露水平时可避免的负担比例。时间趋势通过EAPC评估，计算基于负担指标自然对数与日历年线性回归的斜率乘以100，以95%置信区间（confidence interval, CI）判断趋势的统计学显著性。年龄标化率直接来源于GBD 2021估计值，采用GBD世界标准人口进行标化。所有数据提取和可视化通过GBD 2021结果工具完成，统计分析使用R软件。
**四、研究结果**
**全球趋势：** 2021年全球绝经后女性缺血性脑卒中DALY率为每10万人口3358.13（95% UI: 2924.14–3782.50），死亡率为194.84（95% UI: 164.39–220.57）。DALY率EAPC为–1.80（95% CI: –1.95, –1.65），死亡率EAPC为–1.78（95% CI: –1.94, –1.63），表明研究期间全球疾病负担率呈轻度下降；但DALY人数EAPC（0.75, 95% CI: 0.64, 0.85）和死亡人数EAPC（0.76, 95% CI: 0.66, 0.86）均为正值，反映绝对负担在研究期间持续增加。按SDI区域分层，高-中等SDI地区2021年DALY率（4469.32）和死亡率（275.67）最高，为人均疾病负担最严重区域；低-中等SDI地区绝对人数增长最为显著（DALY人数EAPC: 2.52；死亡人数EAPC: 2.73）。高SDI地区在率和绝对人数上均呈现最显著下降（DALY率EAPC: –3.07；DALY人数EAPC: –1.20）。
**年龄趋势：** 2021年DALY率和死亡率随年龄呈指数增长，95岁以上年龄组负担最重（DALY率: 18478.54；死亡率: 2137.07），55–59岁年龄组负担最轻（DALY率: 741.40；死亡率: 15.20）。所有年龄组DALY率EAPC均为负值（–1.76至–2.17），死亡率EAPC亦呈一致的负向趋势（–2.27至–2.30），表明年龄特异性疾病负担率普遍下降。然而，绝对DALY和死亡人数EAPC呈明显的年龄相关性上升趋势，95岁以上年龄组DALY人数EAPC最高（3.38），其次为90–94岁年龄组（DALY人数EAPC: 2.12）。
**21个GBD区域趋势：** 撒哈拉以南非洲地区为绝经后女性缺血性脑卒中负担最严重的区域。撒哈拉以南非洲南部地区所有年龄组DALY率和死亡率EAPC均为正值（DALY率EAPC: 0.27至1.17；死亡率EAPC: 1.14至1.21），是唯一一个所有年龄组DALY率和死亡率EAPC均持续为正的GBD区域。东非和西非撒哈拉以南地区DALY率和死亡率下降幅度最温和。相比之下，高收入亚太、西欧和澳大拉西亚地区负担率下降最为显著，高收入亚太地区部分年龄组DALY率EAPC低至–5.75，死亡率EAPC低至–7.44。中亚、南亚和东南亚地区负担率下降亦相对温和，部分年龄组呈现下降放缓或接近停滞的趋势。
**全球主要风险因素归因：** 代谢风险是全球绝经后女性缺血性脑卒中的主要贡献因素，2021年DALY率为3027.59（95% UI: 2525.79–3506.64），死亡率为175.12，占总体负担的最大比例。在代谢亚风险因素中，高收缩压贡献最大（2021年DALY率: 2307.12；死亡率: 133.15）。环境/职业风险为第二大贡献类别（2021年DALY率: 1310.55；死亡率: 76.03），其中固体燃料所致家庭空气污染下降幅度最大（DALY率EAPC: –3.72；死亡率EAPC: –3.56），绝对人数EAPC也为负值。行为风险为第三大类别（2021年DALY率: 986.77；死亡率: 49.60），烟草（尤其是吸烟，DALY率EAPC: –3.03）和高酒精使用（DALY率EAPC: –3.43）显著下降，膳食风险下降相对温和（DALY率EAPC: –2.16），其中加工肉类高摄入膳食下降幅度最大（DALY率EAPC: –4.34）。值得注意的是，高温暴露（非适宜温度的亚因素）是所有亚风险因素中唯一DALY率EAPC（1.07, 95% CI: 0.72, 1.41）和死亡率EAPC（1.37, 95% CI: 1.02, 1.72）均持续为正的因素。
**风险因素区域趋势：** 北非中东、中欧和东欧代谢风险相关2021年DALY率和死亡率最高，东欧代谢风险DALY率（6633.42）和死亡率（439.03）居首。西非撒哈拉以南、中非撒哈拉以南和北非中东为环境/职业风险相关DALY率最高的三个区域，撒哈拉以南非洲南部、东非和中非撒哈拉以南地区环境/职业风险相关DALY率和死亡率EAPC下降最温和甚至呈正向趋势。中欧、东欧和东亚行为风险相关DALY率和死亡率最高，而大洋洲、中非撒哈拉以南和撒哈拉以南非洲南部行为风险相关负担率下降最温和。对于代谢亚风险因素，高收缩压和高空腹血糖在撒哈拉以南非洲地区下降最温和（撒哈拉以南非洲南部高收缩压DALY率EAPC: 0.81；高空腹血糖DALY率EAPC: 1.81），高体重指数在多数撒哈拉以南非洲及部分南亚和东南亚地区呈正向EAPC。环境颗粒物污染在中亚、南亚和东南亚的DALY率和死亡率EAPC为正，含糖饮料高摄入膳食在西非撒哈拉以南、南亚和东南亚呈正向EAPC。
**五、讨论总结与研究结论**
该研究的核心发现揭示了疾病负担率与绝对人数之间的对比趋势：全球年龄标化率呈轻度下降，但绝对人数持续上升，这一模式可能与人口老龄化和增长相关，在低收入和中等收入地区尤为突出。高-中等SDI地区人均负担最重，而低-中等SDI、中等SDI和低SDI地区绝对负担趋势最不利；高SDI地区在率和绝对人数上均显著下降，反映了成熟公共卫生干预、医疗可及性改善和社会经济发展的成效。撒哈拉以南非洲南部地区是最令人担忧的区域，其所有年龄组率和绝对负担均持续恶化，可能与该地区面临的传染病与非传染病双重负担、快速城市化与生活方式转型导致代谢和行为风险因素增加、以及有限的医疗卫生资源有关。风险因素归因分析表明，代谢风险特别是高收缩压是最主要的驱动因素，在低收入和中等收入地区控制不足；高温暴露作为唯一EAPC持续为正的风险因素，与气候变化密切相关，对绝经后女性（可能因体温调节能力下降和合并症患病率较高）影响尤为显著。年龄相关模式反映了风险因素的终身累积效应和绝经后女性的生理脆弱性，95岁以上年龄组负担最重且绝对人数增长最快，提示亟需针对高龄老人制定年龄适配的干预措施。
**研究结论翻译：** 尽管全球率呈下降趋势，但绝经后女性缺血性脑卒中的绝对负担持续上升，尤其是在低收入和中等收入地区。区域和风险因素间存在显著差异，撒哈拉以南非洲南部地区面临独特且持续恶化的流行态势。亟需针对代谢风险、空气污染和新兴气候相关威胁采取因地制宜的干预措施，以应对这一日益严峻的公共卫生挑战。研究结果提示，政策制定者可考虑在与现有证据结合的基础上，优先采取针对主要风险因素的成本效益高的干预措施——包括针对高收缩压的策略（例如将高血压筛查和管理任务转移至社区卫生工作者）、针对颗粒物污染的措施（例如扩大清洁烹饪燃料的可及性和改善空气质量法规）以及针对不健康膳食的干预（例如推广本地营养密集型食品并规范包装食品中钠和加工肉类的含量）——并将这些干预措施整合进现有卫生系统，与全球倡议保持一致。未来研究应在这些发现的基础上，开展个体层面的队列研究以探索风险因素交互作用，评估具体政策对绝经后女性卒中负担的影响，并将医疗质量和文化规范等背景因素纳入负担建模。
