主动脉瘤修复术后性别对健康相关生活质量、疾病接受度及心理困扰的修饰作用：一项为期2年的前瞻性研究

《Vascular Health and Risk Management》：Sex as a Modifier of Health-Related Quality of Life, Illness Acceptance, and Psychological Distress in Patients After Aortic Aneurysm Repair: A 2-Year Prospective Study

　　

摘要 引言 女性在接受主动脉瘤修复术的患者中仅占少数，但现有数据提示该群体术后生活质量较差且围手术期焦虑负担更高。波兰临床中心缺乏前瞻性、多时间点的性别比较数据。本研究评估了性别是否在主动脉瘤修复术后2年内修饰生活质量、疾病接受度及心理困扰。 材料与方法 这项前瞻性单中心队列研究纳入2021年至2024年间因主动脉瘤接受治疗的150例连续患者（113例男性，37例女性；平均年龄69.9岁，标准差8.1岁），在术后即刻及术后6个月、1年和2年分别完成世界卫生组织生活质量简表（WHOQOL-Bref）、疾病接受度量表（AIS）及波兰改良版医院焦虑与抑郁量表（HADS-M）。队列不限制动脉瘤范围和修复方式。主要分析采用广义估计方程，纳入性别、时间及性别与时间的交互项，并校正年龄、修复方式、入院紧急程度、缺血性心脏病及伴侣状态。预设敏感性分析限定于接受标准腔内修复术的肾下型动脉瘤患者（n=94）。 结果 术后即刻，女性在WHOQOL-Bref全部四个领域的得分均低于男性：生理领域52.7对60.2（p=0.013），心理领域58.4对68.1（p=0.001），社会关系领域59.0对69.6（p<0.001），环境领域62.8对67.5（p=0.037）；女性焦虑得分高于男性（8.7对7.1；p=0.035）。校正后，早期差距在心理领域（校正差异?9.26，95%置信区间?15.54至?2.98；p=0.004）和社会关系领域（?9.85，95%置信区间?15.95至?3.74；p=0.002）仍具显著性，但生理和环境领域不再显著，焦虑的粗差异在校正后亦不显著（p=0.253）。显著的性别与时间交互项提示除社会关系领域外各领域均趋于收敛；社会关系领域的校正后女性差距在整个随访期间持续存在（?6.86，95%置信区间?12.27至?1.44；p=0.013）。2年时，无女性患者仍处于低疾病接受度类别，而男性中该比例为20.5%（p=0.037）；该分类比较基于较小且不稳定的单元格计数，仅作描述性呈现。敏感性分析重复并强化了上述发现。 结论 接受主动脉瘤修复术的女性在术后早期报告较低的生活质量，校正后社会关系领域的差距在2年内持续存在。由于缺乏术前基线且女性亚组样本量较小，上述观察为假设生成性质，支持在主动脉外科实践中常规按性别分层采集患者报告结局指标。

论文解读：性别在主动脉瘤修复术后患者报告结局中的修饰作用——一项前瞻性2年随访研究

一、研究背景与问题

主动脉瘤主要影响老年男性，女性约占接受修复术患者的五分之一，且表现出独特的临床病程和更差的早期结局：女性患者较少具备腔内修复的解剖适宜性，更常未被提供任何干预，且在腔内和开放修复后的30天死亡率均更高。2024年欧洲血管外科学会临床实践指南强调需将性别视为治疗结局的重要修饰因素，包括生活质量和患者报告结局指标。然而，女性在临床试验和主动脉注册登记中长期代表性不足。

尽管注册登记数据已充分证实女性术后死亡率和并发症率更高，但关于主动脉修复术后生活质量的性别差异数据稀缺且结论不一，波兰临床中心缺乏前瞻性、多时间点的相关研究。已有文献表明，女性在急性心血管事件后抑郁和焦虑水平更高且至少持续1年，但主动脉瘤女性的特定心理需求尚未得到充分研究。现有生活质量研究主要沿“腔内与开放修复比较”的轴线展开，而非“女性与男性比较”；即便涉及性别，也多作为协变量而非主要暴露因素。因此，研究者开展了一项前瞻性队列研究，系统评估性别是否在主动脉瘤修复术后2年内修饰生活质量、疾病接受度和心理困扰，核心关注性别与时间的交互效应，即术后早期存在的性别差异在随访中是否持续、减弱或扩大。

二、研究设计与主要技术方法

研究为前瞻性单中心队列研究，在波兰弗罗茨瓦夫大学临床医院开展，经弗罗茨瓦夫医科大学生物伦理委员会批准。研究纳入2021年至2024年间因主动脉瘤接受治疗并存活出院的150例连续患者，其中男性113例、女性37例，平均年龄69.9岁。队列构成具有异质性：肾下型动脉瘤94例（62.7%）、近肾型31例（20.7%）、肾上型或复杂型18例（12.0%）、主动脉夹层7例（4.7%）；修复方式包括标准肾下型腔内修复术100例、胸主动脉腔内修复术23例、分支型腔内修复术25例、开放修复2例。研究采用三个标准化自评工具：世界卫生组织生活质量简表（WHOQOL-Bref）评估四个领域（生理、心理、社会关系、环境），疾病接受度量表（AIS）评估疾病接受度，波兰改良版医院焦虑与抑郁量表（HADS-M）评估焦虑、抑郁和易激惹。评估时间点为术后即刻（T1）、6个月（T2）、1年（T3）和2年（T4）。主要统计方法为广义估计方程（GEE），纳入性别、时间及性别与时间的交互项，校正年龄、修复方式、入院紧急程度、缺血性心脏病和伴侣状态。预设敏感性分析限定于接受标准腔内修复术的肾下型动脉瘤患者（n=94）。

三、研究结果

队列特征

女性年龄显著大于男性（72.5岁对69.1岁；p=0.012），56.8%的女性年龄在71至80岁之间。缺血性心脏病在男性中占54.0%，而女性中仅1例（2.7%；p<0.001）。其余人口学、临床及治疗相关变量在性别间无显著差异。完整随访至2年的比例为男性69.0%、女性67.6%，组间无差异；但失访者年龄更大且早期抑郁得分更高，提示信息性失访不能排除。

各时间点生活质量、疾病接受度与心理困扰的性别比较

术后即刻，女性在WHOQOL-Bref全部四个领域的得分均显著低于男性：生理52.7对60.2（p=0.013）、心理58.4对68.1（p=0.001）、社会关系59.0对69.6（p<0.001）、环境62.8对67.5（p=0.037）。女性焦虑得分更高（8.7对7.1；p=0.035），62.2%的女性达到筛查阈值，男性为43.4%（p=0.072）。后续时间点多数差异减弱：生理和环境领域不再显著；社会关系领域在6个月（58.9对64.3；p=0.043）和2年（58.7对66.1；p=0.026）仍显著低于男性；心理领域在6个月和1年时收敛，但在2年时再次出现差异（64.2对70.5；p=0.034）。Friedman检验显示两性焦虑和抑郁均随时间显著改善；男性社会关系领域随时间显著下降而心理领域改善，女性各领域均无显著时间变化，社会关系领域基本持平于58.6至59.0分之间。

疾病接受度的性别分类分布

术后即刻，低疾病接受度在男性中占21.2%、女性中仅5.4%（p=0.050），女性集中于中度类别（59.5%对41.6%）。6个月和1年时分布无差异。2年时差异再次出现（p=0.037）：无女性处于低接受度类别，而20.5%的男性仍为低水平。但2年时最小期望单元格计数仅为3.9，该比较不稳定，仅作描述性呈现。连续AIS得分在任何时间点均无显著性别差异。

校正后纵向分析

校正年龄、修复方式、紧急程度、缺血性心脏病和伴侣状态后，早期女性差距在心理领域（?9.26分，p=0.004）和社会关系领域（?9.85分，p=0.002）仍显著，生理（p=0.086）和环境（p=0.081）领域不再显著。焦虑的粗差异未在校正后存活（p=0.253），提示该差异部分归因于模型中的混杂因素。心理、生理和环境领域出现显著正向性别与时间交互项，确认女性差距在早期后收窄。社会关系领域的交互项未达显著，无交互模型中女性整体校正差距为6.86分（p=0.013），是该研究中唯一在整个随访期间持续存在校正后差异的结局。抑郁的性别与时间交互项在各后续时间点均显著为负，提示女性起始得分较高但改善更陡峭。敏感性分析在肾下型腔内修复亚组中重复并强化了上述发现，各领域早期女性差距更大，社会关系领域持续差距为?7.49分（p=0.009），表明人群异质性稀释而非生成了所观察到的关联。

四、讨论总结与结论翻译

讨论总结

研究者指出，主动脉修复后性别与结局的关系几乎完全建立在硬终点之上，患者报告结局文献中按性别分层的领域级多时间点数据此前尚属空白。校正后生理和环境领域差距消失而心理和社会关系领域差距持续，提示女性早期生理劣势主要反映其更差的临床起点，而心理和社会关系劣势无法由临床特征解释。关于焦虑，研究未复现既往文献中女性焦虑持续存在的发现——粗差异方向一致但未在校正后存活，且两性焦虑均在6个月内收敛，提示术后焦虑可能是一种自限性现象而非稳定的性别相关特质。社会关系领域是唯一持续存在校正后差异的维度，且该差距并非因女性恶化——其得分两年内基本持平——而是因两性轨迹不同：男性术后第一年下降后部分恢复，女性则全程持平。校正伴侣状态未能消除差异，表明该领域所测量的感知人际关系质量、支持充分性和性活动并非婚姻状况所能涵盖。疾病接受度的分类结果因单元格计数不稳定而被视为描述性发现。研究者还讨论了未测量的术前衰弱可能解释部分早期差距，但难以解释持续的社会关系缺陷；缺血性心脏病在女性中极低的记录率提示差异确认偏倚而非真实差异。研究局限性包括缺乏术前基线、未评估衰弱、女性样本量小、未采集围手术期并发症数据、单中心设计、31%的失访率及未进行多重性校正。

结论翻译

在这项前瞻性单中心队列中，接受主动脉瘤修复术的女性在术后早期报告的生活质量在WHOQOL-Bref全部四个领域均低于男性。校正年龄、修复方式、紧急程度、缺血性心脏病和伴侣状态后，早期差距在心理和社会关系领域仍具显著性，且仅社会关系领域在整个2年随访期间持续存在校正后差异。大多数其他差异（包括女性早期较高的焦虑）或在6个月内减弱，或未在校正后存活。由于缺乏真正的术前基线、女性亚组样本量小、且未采集术前衰弱和围手术期并发症数据，上述观察为假设生成性质而非性别驱动差异的证据；针对性别靶向的心理或康复支持的建议需在充分把握度的干预性研究中正式检验。研究结果支持在主动脉外科实践中常规采集按性别分析的患者报告结局指标，与2024年欧洲血管外科学会指南一致，并指出社会联结而非情绪是主动脉修复术后女性最需要关注的维度。