《Frontiers in Neurology》：Swallowing trajectories and influencing factors among subacute stroke patients with dysphagia in rehabilitation wards: a longitudinal study
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背景： 康复训练对伴有吞咽障碍的亚急性卒中患者至关重要。然而，关于入院康复病房后临床吞咽表现轨迹及其影响因素的研究仍相当有限。本研究旨在识别这一特定患者群体中的吞咽轨迹及其影响因素。
方法： 采用便利抽样法，于2024年4月至2025年7月从康复病房招募143
背景： 康复训练对伴有吞咽障碍的亚急性卒中患者至关重要。然而，关于入院康复病房后临床吞咽表现轨迹及其影响因素的研究仍相当有限。本研究旨在识别这一特定患者群体中的吞咽轨迹及其影响因素。
方法： 采用便利抽样法，于2024年4月至2025年7月从康复病房招募143例伴有吞咽障碍的亚急性卒中患者。所有患者在入院24小时内完成基线评估，采用标准化吞咽评估（SSA）、口腔健康评估工具（OHAT）、营养风险筛查2002（NRS 2002）、疲劳严重程度量表（FSS）和患者健康问卷-9（PHQ-9）。随后在入院后第7、14、21和28天使用SSA重新评估临床吞咽表现。基于4周随访期间重复SSA评分的潜在类别增长模型（LCGM）用于识别不同的临床吞咽表现轨迹，多元logistic回归用于分析其影响因素。
结果： 基于纵向SSA数据，住院康复的亚急性卒中后吞咽障碍患者的临床吞咽表现轨迹被分为三组：轻度-快速改善组（31%）、中度-稳定改善组（41%）和重度-缓慢改善组（28%）。年龄、口腔健康状况、抑郁和疲劳与轨迹归属显著相关。
结论： 伴有卒中后吞咽障碍的亚急性住院患者表现出三种不同的临床吞咽表现轨迹，显示出显著的群体异质性。这些轨迹可能有助于早期风险分层和个体化护理计划制定。
论文解读
一、研究背景与问题
吞咽障碍已被世界卫生组织（WHO）在《国际疾病分类》第11次修订版（ICD-11）中列为独立健康状况。吞咽障碍是卒中患者常见且严重的并发症。一项系统综述表明，全球卒中后吞咽障碍（PSD）的合并患病率为46.6%，亚洲为40.1%。中国的一项流行病学报告进一步指出，卒中急性期吞咽障碍患病率为46.3%，恢复期为56.9%。与无吞咽障碍的卒中患者相比，吞咽障碍患者住院时间延长4.73天，医疗费用增加40.36%，肺炎和死亡风险分别增加4.08倍和4.07倍，住院死亡率增加一倍以上。这些并发症给个人、家庭和医疗系统带来沉重负担。
卒中后吞咽功能的恢复依赖于神经可塑性机制。卒中后，神经系统通过突触可塑性介导的回路重组来适应改变的功能需求。反复、持续且足够强度的感觉运动刺激可激活皮层和皮层下吞咽相关网络，加强突触连接并促进吞咽功能恢复。在住院康复环境中，此类训练定期且标准化地提供给卒中患者。与以生命支持为主的急性期相比，亚急性期（卒中后7天至6个月）以生命体征稳定和患者能够接受中等强度的规范化住院康复为特征，是系统性吞咽恢复的关键时期。在这一关键时期，吞咽功能的纵向评估对于指导康复计划至关重要。然而，重复的软式喉内镜吞咽评估（FEES）和电视荧光吞咽检查（VFSS）常受限于专业操作人员要求和较高成本。标准化吞咽评估（SSA）作为一种床旁筛查工具，通过可直接观察的指标评估临床吞咽表现，为追踪临床吞咽表现的动态变化提供了可行且可重复的替代指标。
既往研究表明，即使在接受相同标准化康复的情况下，亚急性卒中后吞咽障碍患者的临床吞咽表现结局也存在差异，且这种差异受多种因素影响。然而，临床吞咽表现的动态过程仍未完全阐明。现有评估多局限于一个或两个时间点，无法观察连续的动态变化。此外，当前分析方法主要依赖以变量为中心的方法，假设人群同质性，可能忽略吞咽改善过程中的个体间异质性。此前仅有一项研究采用以个体为中心的方法识别该人群不同的临床吞咽表现轨迹，但这些轨迹跨越住院和门诊两个时期，未能捕捉住院康复环境特有的特征。为弥补上述空白，本研究采用前瞻性纵向设计，在4周住院康复期间进行重复评估，运用潜在类别增长模型（LCGM）识别临床吞咽表现轨迹的不同亚组，并采用logistic回归分析轨迹归属的相关因素。
二、研究设计与方法
研究人员采用前瞻性纵向设计，于2024年4月至2025年7月在中国山东医药大学附属医院康复医学科，通过便利抽样连续招募符合纳入标准的亚急性卒中后吞咽障碍住院患者。纳入标准包括：符合卒中诊断标准并经颅脑CT或MRI证实；洼田饮水试验≥3级且经软式喉内镜吞咽评估（FEES）确认吞咽障碍；病程在7天至6个月之间；生命体征稳定且认知功能基本完整；患者及家属均签署书面知情同意书。排除标准包括：卒中前已存在吞咽障碍；存在心、肝、肾等严重器官功能障碍；严重听力障碍或感觉性失语。样本量估算采用G*Power 3.1.9.7，基于重复测量方差分析，设定效应量f=0.3、显著性水平α=0.05、统计功效（1–β）=0.80、5个测量时间点，计算所需最小样本量为134例，考虑15%的预期失访率，目标样本量设为158例。最终159例患者完成基线评估，其中143例（90.0%）完成全部随访评估。
所有参与者接受每日一次的标准化吞咽康复方案，包括口腔冰刺激、神经肌肉电刺激、手指穴位按压、口面部肌肉训练等恢复性训练，以及姿势性吞咽动作等代偿策略。主要评估工具包括：标准化吞咽评估（SSA）用于评估临床吞咽表现，总分范围18至46分，分数越低功能越好；口腔健康评估工具（OHAT）评估口腔健康状况，总分0至16分；疲劳严重程度量表（FSS）评估疲劳，总分9至63分，≥36分提示存在卒中后疲劳；患者健康问卷-9（PHQ-9）评估抑郁症状，总分0至27分，≥5分提示存在抑郁症状；营养风险筛查2002（NRS 2002）评估营养风险，≥3分提示存在营养风险。基线评估（T1）在入院24小时内完成，随后在第7天（T2）、14天（T3）、21天（T4）和28天（T5）使用SSA重复评估吞咽功能。
统计方法方面，研究人员采用潜在类别增长模型（LCGM）识别不同的吞咽功能轨迹，依次拟合1至5个类别的嵌套模型，通过赤池信息准则（AIC）、贝叶斯信息准则（BIC）、样本量调整BIC（aBIC）、熵值、Lo-Mendell-Rubin调整似然比检验（LMRT）和自举似然比检验（BLRT）评估模型拟合优度。采用多元logistic回归分析轨迹归属的预测因素。
三、研究结果
3.1 一般资料
共159例患者入组，143例（90.0%）完成全部评估，16例（10.0%）失访，失访原因包括病情恶化（n=2）、提前出院（n=11）和主动退出（n=3）。患者平均年龄63.90±6.650岁，男性占52.4%，缺血性卒中占64.3%，中位病程为28天（四分位距19-40天）。
3.2 临床吞咽表现轨迹的潜在类别及特征
143例患者5个时间点的SSA评分分别为32.52±2.41、31.01±3.07、29.30±3.50、26.73±3.48和25.72±3.26，呈逐步下降趋势。模型选择结果显示，三类别模型相比一类别和二类别模型具有更低的AIC、BIC和aBIC值，LMRT支持三类别模型优于二类别模型（P<0.05），熵值为0.978，分类精度良好。各类别概率分别为28%、31%和41%，均满足最小10%的标准。四类别和五类别模型均包含概率仅为10%的类别，未产生实质性有意义的亚组区分。最终确定三个不同的临床吞咽表现轨迹：轻度-快速改善组（C1；n=44，31%），以最轻的初始吞咽障碍和最快的改善为特征；中度-稳定改善组（C2；n=59，41%），以中度初始吞咽障碍和稳定改善为特征；重度-缓慢改善组（C3；n=40，28%），以最严重的初始吞咽障碍和最慢的改善为特征。
3.3 临床吞咽表现轨迹的单因素分析
单因素分析显示，年龄、婚姻状况、吸烟史、病灶侧、病程、高血压、改良Rankin量表（mRS）、NRS2002、构音障碍、疲劳、抑郁、OHAT和NIHSS与临床吞咽表现轨迹显著相关（均P<0.05）。轻度-快速改善组平均年龄60.61±6.270岁，中度-稳定改善组63.90±5.904岁，重度-缓慢改善组67.50±6.353岁（F=13.158，P<0.001）。疲劳方面，轻度-快速改善组无疲劳者占70.5%，中度-稳定改善组为33.9%，重度-缓慢改善组仅为15.0%（χ2=28.368，P<0.001）。抑郁方面，三组无抑郁者比例分别为81.8%、54.2%和37.5%（χ2=17.495，P<0.001）。OHAT中位数分别为3（2，4）、4（3，6）和6（5，10）（H=6.927，P=0.031）。
3.4 临床吞咽表现轨迹的多因素分析
以轻度-快速改善组（C1）为参照，采用多元logistic回归分析。单因素分析中P<0.05的变量纳入全模型后，婚姻状况、吸烟史、病灶侧、病程、高血压、mRS、NRS2002、构音障碍和NIHSS均无统计学显著性（P>0.05）。且全模型因自变量数量过多（df=26）相对于样本量（n=143）存在过拟合风险，最小分组仅40例，事件每变量比（EPV）约为1.5，远低于推荐的10阈值。因此排除非显著变量，保留年龄、OHAT评分、抑郁和疲劳四个核心协变量构建最终简约模型。最终模型整体似然比检验显著（χ2=93.608，df=8，P<0.001），Nagelkerke伪R2为0.542，表明模型具有可接受的解释能力。
结果显示，与C1组相比，年龄每增加一岁，归入C2组的概率增加（OR=1.098，95%CI：1.006-1.199，P=0.036），归入C3组的概率增加（OR=1.168，95%CI：1.048-1.303，P=0.005）。OHAT评分每增加一分，归入C3组相比C1组的概率增加（OR=1.647，95%CI：1.284-2.113，P<0.001），而OHAT对C1与C2的区分未达统计学显著（P=0.097）。无抑郁症状者归入C2组（OR=0.265，95%CI：0.092-0.767，P=0.014）和C3组（OR=0.091，95%CI：0.024-0.353，P=0.001）的概率显著低于有抑郁症状者。无疲劳者归入C2组（OR=0.155，95%CI：0.058-0.412，P<0.001）和C3组（OR=0.039，95%CI：0.009-0.165，P<0.001）的概率显著低于有疲劳者。
四、讨论与结论
讨论部分围绕三个核心发现展开。第一，亚急性卒中后吞咽障碍住院患者存在三种不同的临床吞咽表现轨迹，表明改善模式存在显著异质性。重度-缓慢改善组（28%）改善幅度最小，可能归因于严重基线损伤影响吞咽神经网络，包括皮层吞咽区、皮质延髓束和脑干中枢模式发生器，此类损伤妨碍了病灶周围和对侧区域的代偿性重组，标准化康复刺激可能不足以在严重损伤患者中引发功能性相关的神经可塑性变化。中度-稳定改善组（41%）占比最大，虽然吞咽表现有所改善，但整体SSA评分仍高于吞咽障碍风险临界值，可能反映吞咽相关皮质延髓回路的反复激活促进了神经可塑性机制，但4周随访结束时可能尚未达到平台期。轻度-快速改善组（31%）在T1至T3期间改善显著，可能归因于年龄较轻、依从性较好和康复参与度较高，但T3至T5出现平台期，可能部分反映神经可塑性的时间动态特征，即亚急性早期达到最大活性后能力衰减，同时SSA评分接近检测下限也可能部分反映工具的地板效应。
第二，年龄是吞咽结局的预测因素。年龄增长显著增加归入中度-稳定改善组和重度-缓慢改善组的概率。老年人改善较慢可能与神经系统退行性变有关，包括神经传导速度降低、吞咽神经调控受损和神经可塑性减弱。年龄相关的吞咽反射速度和敏感性下降可能导致反射启动延迟。此外，骨骼肌质量减少和唾液分泌减少等生理变化可能进一步损害食团处理和气道保护，导致临床吞咽表现改善轨迹较慢。
第三，口腔健康状况差与重度-缓慢改善轨迹显著相关，OHAT评分每增加一分，归入重度-缓慢改善组的概率增加1.647倍。口腔功能受损（如炎症和疼痛）可能降低患者对康复训练的依从性，限制诱导皮质-脑干通路突触可塑性所需的重复感觉运动输入。口腔健康状况差还可能增加营养不良风险，限制神经修复能力。
第四，疲劳是临床吞咽表现改善的不利因素。伴有疲劳的患者更可能归入中度-稳定改善组和重度-缓慢改善组。卒中后疲劳与吞咽障碍可能共享涉及初级运动皮层的共同神经机制，该共享网络内的功能障碍可能减弱经验依赖性神经可塑性的表达。疲劳还降低患者积极参与康复的意愿和能力，限制吞咽练习的主动参与。
第五，抑郁是吞咽轨迹不佳的独立预测因素。伴有抑郁症状的患者更可能归入中度-稳定改善组和重度-缓慢改善组。抑郁患者常服用抗抑郁药或镇静剂，抑制唾液分泌并减少口腔润滑，增加吞咽过程中的摩擦阻力和误吸风险。抑郁还可降低食欲、引发进食恐惧和社交退缩，损害营养状态和吞咽练习。康复依从性降低会减弱康复反应性，最终阻碍临床吞咽表现的改善。
结论： 本研究使用SSA识别出康复病房中亚急性卒中后吞咽障碍患者三种不同的临床吞咽表现轨迹：轻度-快速改善、中度-稳定改善和重度-缓慢改善。这些轨迹表明临床吞咽表现随时间变化存在显著异质性。年龄、口腔健康状况、疲劳和抑郁可预测轨迹归属，其中疲劳和抑郁与较差的临床吞咽表现相关。这些初步发现提示，轨迹分类可能有助于入院时的早期风险分层，并支持个体化护理计划制定。然而，由于本研究采用观察性设计，不能证明基于轨迹的管理能改善患者结局。未来需要干预性研究（如随机对照试验）来评估轨迹分类是否带来临床获益。
