冲浪者脊髓病（Surfer’s Myelopathy）在巴厘岛：三例病例系列及病理生理学、拟议诊断标准与治疗综述

《Chinese Neurosurgical Journal》：Surfer’s myelopathy in Bali: a case series of three patients and review of the pathophysiology, proposed diagnostic criteria, and treatment

　　

背景：冲浪者脊髓病（surfer’s myelopathy, SM）是一种罕见的非创伤性脊髓损伤，主要发生于长时间脊柱过伸后的年轻新手冲浪者。由于其发病率低且临床与影像学表现异质性较强，该病目前认识不足，其病理生理学、诊断标准及最佳治疗策略尚未完全确立。在热门冲浪目的地，提高对该病的认识尤为重要。

病例呈现：研究人员报告了三例此前健康的年轻女性冲浪者脊髓病病例。三人在休闲冲浪后不久出现急性下背部疼痛，继而迅速进展为双下肢进行性无力伴尿潴留。均无外伤或前驱感染史。神经系统检查显示双下肢不全瘫，上肢功能保留，均符合美国脊髓损伤协会损伤量表（American Spinal Cord Injury Association Impairment Scale, AIS）D级。症状出现后10–18小时行胸椎磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI），显示从胸髓中段延伸至脊髓圆锥的中央髓内T₂加权高信号，无压迫性病变证据。治疗包括血流动力学优化、静脉注射糖皮质激素、脊柱固定和支持性治疗。所有患者在出院前均出现部分神经功能改善。

结论：对于冲浪后出现急性非创伤性双下肢不全瘫及自主神经功能障碍的年轻患者，应考虑冲浪者脊髓病的可能。特征性MRI表现支持该诊断并有助于排除其他病因。本组病例支持更广泛诊断标准的适用性，并强调早期识别、支持性管理和预防性教育的重要性，尤其是在冲浪活动较为集中的地区。

研究背景与目的

冲浪者脊髓病（surfer’s myelopathy, SM）是一种罕见的非创伤性脊髓损伤，主要影响年轻新手冲浪者，既往研究认为其与长时间脊柱过伸导致的脊髓缺血有关。自2004年首次报道以来，文献累计病例不足100例，现有证据主要来自个案报告和小样本病例系列。由于该病发病率低，临床和影像学表现多样，临床医生对其认识不足，病理生理机制、诊断标准及最佳治疗策略均未完全确定。在巴厘岛等冲浪热门地区，提高对这一疾病的认识尤为重要。研究人员报告了三例在巴厘岛发生的SM病例，并结合文献综述，总结该病的病理生理、影像学特征、诊断、鉴别诊断、治疗及预后。

病例呈现

研究人员报道了三名既往体健的年轻女性休闲冲浪者，年龄分别为24岁、20岁和25岁。三人均在冲浪后数小时内出现急性下背部疼痛，随后迅速进展为双下肢无力、感觉异常和尿潴留。神经系统检查均表现为双下肢不全瘫，上肢运动功能保留，AIS分级均为D级。症状出现后10–18小时内完成的胸椎或胸腰椎MRI显示，中央髓内T₂高信号自胸髓中段延伸至脊髓圆锥，均未见压迫性病变或异常强化。所有患者均接受了静脉糖皮质激素、血流动力学优化、脊柱固定及支持性治疗，出院前均获得部分神经功能改善。

关键方法

研究人员对三例在巴厘岛因冲浪后出现急性神经症状的女性患者进行病例分析；所有患者均于症状出现后10–18小时内接受胸椎或胸腰椎MRI，序列包括T₁加权、T₂加权及短时反转恢复（short tau inversion recovery, STIR），部分病例行增强扫描；采用AIS进行脊髓损伤分级，并以Alva-Díaz等提出的诊断标准进行复核；同时检索相关文献，对SM的病理生理、诊断和治疗进行综述。

讨论

病理生理学

目前最被接受的机制假说为：冲浪时脊柱长时间过伸导致动态动脉受压、血管痉挛或Adamkiewicz前根大动脉血栓性梗死，进而引起远端脊髓缺血。Adamkiewicz动脉通常起源于T9–L2之间的肋间动脉或腰动脉，向上与脊髓前动脉吻合，供应下胸髓和脊髓圆锥，这与SM在MRI上常见的受累范围一致。其他机制如纤维软骨栓塞、动脉夹层、静脉梗死和机械性压迫虽然被提出，但证据尚不充分。

影像学表现

SM的特征性MRI表现为症状出现后2–24小时内，从胸髓中段（约T5–T10）至脊髓圆锥出现纵向广泛的中央T₂高信号，常伴梭形脊髓肿胀，呈“铅笔样”分布。不同病例胸髓受累节段的差异可能与Adamkiewicz动脉的起源变异有关：约15%的人该动脉起自T5–T8，约75%起自T9–T12，其余10%起自L1–L2。弥散加权成像（DWI）在SM中的价值尚不确定，由于结果不一致及技术限制，其常规应用受到阻碍。

诊断

SM的诊断主要依据冲浪这一明确诱因后快速出现的症状和体征，并排除其他可能病因。最常见的临床表现包括背痛、排尿功能障碍、双下肢无力或截瘫、感觉缺失等。本组三例患者均符合Alva-Díaz等提出的诊断标准，且MRI未发现压迫性、感染性或炎症性病变，支持SM的临床诊断。

鉴别诊断

MRI上表现为灰质区信号异常的病变，最重要的鉴别诊断是急性脊髓梗死。其他需要鉴别的疾病包括视神经脊髓炎（neuromyelitis optica, NMO）、系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus, SLE）相关横贯性脊髓炎以及多发性硬化。这些疾病初次发作时可能表现严重且影像学特征相似，但通常伴有前驱炎症表现或不同的影像特点。急性脊髓梗死是影像学上最接近的鉴别诊断。

治疗

治疗以支持治疗为主，包括维持脊髓灌注、康复训练和个体化使用糖皮质激素。文献中静脉糖皮质激素曾被作为主要治疗药物，约55%的报道病例出现至少一个AIS等级的改善，但美国神经外科医师协会不推荐在急性脊髓损伤中常规使用甲泼尼龙。由于SM的病理生理本质可能是缺血性损伤，类固醇的疗效缺乏充分证据。预防被认为是最有效的管理策略，例如“SPINE”安全冲浪指南：等浪时坐在板上、水中停留时间限制在约30分钟、接受专业冲浪教练指导、注意背痛等早期警示症状，以及一旦出现疼痛或麻木立即离水上岸就医。

预后

SM的预后范围较广，尚不完全明确。症状较轻、肌力减退不严重的患者在住院或康复期间可能出现早期神经改善，但许多患者出院时仍需要辅助器具行走。完全性截瘫患者的恢复通常较差，而轻度神经功能缺损者经康复后可能获得较好的功能结局。

局限性

本病例系列的主要局限性是缺乏长期临床和影像学随访。三名患者均为国际旅行者，出院后即返回原籍国，尽管研究人员尝试通过可用联系方式进行追踪，仍未能获得后续评估。因此，脊髓病变的远期神经功能转归和影像学演变无法确定。

结论

冲浪者脊髓病是一种罕见的非创伤性脊髓损伤，通常发生于长时间脊柱过伸后的年轻新手冲浪者。本组三例病例突出了急性双下肢不全瘫伴自主神经功能障碍的典型临床表现，以及中央胸髓T₂高信号而无压迫性病变的典型MRI征象。早期识别和及时的支持性处理至关重要，但目前尚无标准化治疗方案。提高临床医师、放射科医师和冲浪教练的认识，尤其是在巴厘岛等冲浪热点地区，有助于促进早期诊断和预防策略的实施。