《Lasers in Medical Science》：Excimer laser angioplasty for acute coronary occlusion: a stratified meta-analysis of efficacy against aspiration thrombectomy and conventional PCI
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直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可使大多数ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者达到心外膜再灌注，但高达60%的患者仍存在微血管阻塞（MVO）。准分子激光冠状动脉成形术（ELCA）通过原位汽化血栓，可能减少远端栓塞，然而其证据基础尚未得到系统整合。本系统评价
直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可使大多数ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者达到心外膜再灌注，但高达60%的患者仍存在微血管阻塞（MVO）。准分子激光冠状动脉成形术（ELCA）通过原位汽化血栓，可能减少远端栓塞，然而其证据基础尚未得到系统整合。本系统评价与荟萃分析（PROSPERO注册号CRD420261422463）纳入了在急性冠状动脉闭塞中比较辅助ELCA与抽吸血栓切除术（分层A）或单纯PCI（分层B）的对照研究。主要结局为最终TIMI 3级血流和心肌染色分级（MBG）3级；次要结局为短期死亡率、主要不良心脑血管事件（MACCE）以及慢血流/无复流。所有结局均采用随机效应模型，并计算Hartung-Knapp-Sidik-Jonkman（HK-SJ）置信区间。证据确定性采用GRADE方法评估。共纳入10项研究（1项随机对照试验，9项观察性研究），总入组人数超过3500例。在分层A中，所有结局均未达到统计学显著性：MBG 3级（OR 3.57，95% CI 0.07–185.10）、死亡率（OR 0.31，0.02–4.04）、MACCE（OR 0.22，0.04–1.26）、TIMI 3级血流（OR 1.58，0.67–3.75）以及慢血流/无复流（OR 0.78，0.22–2.78）。在分层B中，采用每项研究的倾向性评分匹配数据后，所有结局亦无显著差异（TIMI 3级血流 OR 0.88，0.38–2.03；MBG 3级 OR 1.06，0.13–8.43；慢血流/无复流 OR 0.93，0.29–3.02；死亡率 OR 0.44，0.05–3.80）。由于随访时间不兼容，复合终点未进行合并，且所有结局的证据确定性均为极低。在直接PCI中，包含辅助ELCA的治疗策略与任一对照策略相比，均未改善血管造影或短期临床结局。在推荐临床采纳之前，需开展多中心随机试验。
引言
直接PCI是STEMI患者紧急再灌注的标准治疗，美国每年完成超过60万例PCI手术，约90%患者可获得正常心外膜血流。尽管如此，高达60%的患者存在心肌再灌注不良、远端动脉粥样硬化血栓栓塞和缺血再灌注损伤，导致MVO，进而引起不良心室重构、心力衰竭和死亡。手动抽吸血栓切除术在TAPAS试验中改善了MBG和ST段回落，但在大型随机试验中未能降低死亡率或再梗死率，因此现行ACC/AHA/SCAI和ESC指南将其列为Ⅲ类推荐（无获益）。ELCA利用308 nm脉冲紫外线能量，通过光纤导管产生光化学消融、光热汽化和光机械效应，可原位汽化血栓，理论上减少远端微栓塞及导管回撤经主动脉带来的卒中风险。然而，相关临床证据主要来自小规模回顾性研究，缺乏系统评价。因此，本系统评价与荟萃分析旨在比较辅助ELCA与手动抽吸血栓切除术（分层A）及单纯PCI（分层B）在急性冠状动脉闭塞中的疗效。
方法
研究设计与注册
本系统评价与荟萃分析遵循PRISMA 2020指南和Cochrane手册框架，并在PROSPERO前瞻性注册（CRD420261422463）。
纳入与排除标准
纳入标准为：成年（≥18岁）急性冠状动脉闭塞患者（包括STEMI、非ST段抬高型心肌梗死NSTEMI和不稳定型心绞痛），接受紧急或直接PCI；干预措施为PCI中辅助使用ELCA（任何导管规格、能量密度和脉冲频率）；对照分别为分层A（机械抽吸血栓切除术）和分层B（常规或球囊扩张PCI，无专门血栓管理）。主要结局为最终TIMI 3级血流和MBG 3级；次要结局为慢血流/无复流、短期全因或心血管死亡（住院期间或≤30天）以及各研究定义的MACE/MACCE。研究类型限于随机对照试验或有ELCA组与非ELCA对照组的队列研究，且至少报告一项预设结局；排除单臂注册、动物实验、病例报告和二次发表文献。
检索策略与数据提取
检索PubMed/MEDLINE、Scopus和Web of Science数据库，截至2026年6月8日，并补充Google Scholar检索及引文追踪。两名评价者独立提取数据，包括研究设计、样本量、ELCA导管参数、对照组分层、终点定义、随访时长、统计调整方法及资金来源等。同时提取每组的患者基线特征和手术合并干预措施。
偏倚风险与证据质量评价
随机试验采用RoB 2工具，非随机研究采用ROBINS-I工具独立评价偏倚风险。证据确定性采用GRADE方法分级，由两名评价者独立完成。由于证据主要为非随机设计，所有结局起始于低确定性，随后根据偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性及发表偏倚逐项降级。
统计分析
采用随机效应模型，使用Hartung-Knapp-Sidik-Jonkman置信区间；τ2以限制性最大似然法估计，并应用R?ver-Knapp-Friede校正以保证HK-SJ区间不窄于经典随机效应区间。二分类结局计算研究水平的对数比值比（OR）及95% CI，采用逆方差法合并。零事件研究采用0.5连续性校正；双臂零事件的研究不可估计，从合并估计中排除。针对罕见事件偏倚，预设敏感性分析采用广义线性混合模型（GLMM，二项分布族，随机截距logistic链接）而不进行连续性校正。对于报告了调整分析的研究，优先使用调整后估计值（如倾向性评分匹配）。复合终点因随访时间不兼容（住院期间与约两年）而未合并。同时进行留一法影响分析、排除严重偏倚风险研究、排除历史对照研究、限制仅STEMI人群以及排除重叠队列等一系列预设敏感性分析。异质性以Cochran Q检验和I2统计量评估。
结果
研究筛选与特征
初步检索共获取1411条记录，去重后筛选1132篇，最终10项对照研究符合纳入标准。其中仅1项为随机试验（LaserAMI，n=27），其余9项均为回顾性研究；3项采用倾向性评分匹配（Masuda 2022、多中心STELA注册研究Matsuda 2025、Iiya 2025），2项基于年代分组，1项采用年龄和性别匹配。合并估计主要受STELA研究（2593例，368对匹配）驱动，10项研究中有8项来源于日本单中心。分层A纳入4项研究（Shishikura 2013、Shibata 2019、Arai 2023、Shimojo 2023），比较ELCA与手动抽吸血栓切除术；分层B纳入6项研究（Ilkay 2005、D?rr 2007、Masuda 2022、Kujiraoka 2023、Matsuda 2025/STELA、Iiya 2025），比较ELCA与无专门血栓管理的单纯PCI。
基线特征与合并干预
ELCA组与对照组在年龄、性别和心血管危险因素方面相当，但ELCA优先用于高血栓负荷病变，多项研究将入组限制于初始TIMI血流0/1级或血管造影高等级血栓的病变。STELA的多变量模型显示，TIMI血栓分级4/5级独立预测ELCA使用（OR 1.48，95% CI 1.05–2.08），提示存在明确的指征混杂。手术合并干预（如抽吸导管使用、主动脉内球囊反搏IABP、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂、冠脉内血管扩张剂等）在不同研究间报告不均衡，尤其在年代分组研究中抗血小板方案差异显著（Kujiraoka 2023中普拉格雷负荷剂量82.1% vs 0%；Shibata 2019中100% vs 40%），可能有利于ELCA组。
偏倚风险与GRADE分级
唯一的随机试验被评为“存在一些担忧”（缺乏分配隐藏、开放标签、样本量小且基线不平衡、无预注册方案、部分由设备厂商资助）。9项非随机研究在ROBINS-I评价中，3项为中度偏倚风险，6项为严重偏倚风险，主要源于混杂因素。GRADE评价显示，两个分层中所有5个结局的证据确定性均为极低，原因包括观察性设计、样本量小、置信区间宽以及贡献研究数量少。
合并结果
分层A：ELCA vs. 抽吸血栓切除术。最终TIMI 3级血流（4项研究，OR 1.58，95% CI 0.67–3.75，I2=0%）、MBG 3级（2项研究，OR 3.57，0.07–185.10，I2=0%）、慢血流/无复流（4项研究，OR 0.78，0.22–2.78，I2=31%）、短期死亡率（3项研究，OR 0.31，0.02–4.04，I2=0%）和MACCE（4项研究，OR 0.22，0.04–1.26，I2=0%）均未达到统计学显著性。GLMM敏感性分析对死亡率和MACCE显示出方向一致但名义显著的结果，这反映了稀疏数据环境而非稳健效应。
分层B：ELCA vs. 单纯PCI（倾向性匹配数据）。最终TIMI 3级血流（OR 0.88，0.38–2.03，I2=29%）、MBG 3级（OR 1.06，0.13–8.43，I2=80%）、慢血流/无复流（OR 0.93，0.29–3.02，I2=74%）和死亡率（OR 0.44，0.05–3.80，I2=46%）均无显著差异。MBG 3级的显著异质性源于Kujiraoka 2023和STELA匹配队列效应方向相反。复合终点因两个研究随访时间不兼容（住院期间 vs. 约2年）而未合并，应独立解读。
留一法影响分析显示，剔除STELA后所有估计值均向远离零假设方向移动，异质性消失，但无一变得显著，也未逆转任何结论；该注册研究是观察到的不一致性的来源，而非任何表观获益的驱动因素。
讨论
本分析表明，辅助ELCA策略与任一对照组相比，在血管造影终点和短期临床结局方面均无统计学显著优势。MBG 3级对抗抽吸血栓切除术的点估计方向有利，但仅基于两项研究且置信区间跨越三个数量级。ELCA原位汽化血栓产生的惰性碎片小至不足以阻塞微循环，这一机制与等效心外膜血流和心肌水平灌注之间的分离相吻合；然而，MVO对死亡率的独立预测价值在缺乏心肌内出血时可能减弱。
短期死亡率未显示ELCA获益。对单纯PCI的死亡率关联在未调整分析中由单一注册研究驱动，而其倾向性匹配分析已显示无关联（调整HR 0.951，95% CI 0.529–1.712）。鉴于抽吸血栓切除术已不推荐常规使用，ELCA可能作为高血栓负荷和无复流情况下选择性补救措施的替代方案，但现行指南尚未提及ELCA，反映了随机证据的匮乏。
优势与局限性
本研究的优势包括：前瞻性注册、预设对照分层、双重偏倚风险与GRADE评价、独立复算所有合并估计值、优先使用调整后数据以及预设多项敏感性分析。局限性包括：证据以观察性为主（9/10），唯一随机试验效力不足且部分由厂商资助；ELCA组富集高血栓负荷病变，存在指征混杂；合并干预报告不均；部分患者可能因单中心与多中心注册重叠而被重复计数；终点评估未采用盲法和中心实验室判读；地理集中限制外推性；研究数量不足无法进行漏斗图分析；缺乏个体患者数据以进行亚组分析。
临床意义与未来方向
现有证据不支持在直接PCI中常规使用ELCA。尽管ELCA主要作为常规措施失败后针对大血栓负荷病变的补救手段使用，但任何死亡率获益仍未证实。这些数据支持在经验丰富的高容量中心针对高血栓负荷病变开展随机试验。未来多中心随机试验应纳入盲法中心实验室判读、心脏磁共振（CMR）定量MVO和梗死面积、标准化MACE定义及≥12个月随访，并按TIMI血栓分级和ELCA导管规格分层。
结论
本系统评价与荟萃分析发现，在采用小样本推断和主导注册研究的调整估计后，包含辅助ELCA的策略未改善心外膜血流、心肌染色或短期死亡率，所有合并结局的证据确定性均为极低。鉴于随机数据稀缺、观察性设计占主导、临床和定义异质性大以及调整分析中死亡率信号消失，这些估计仅为假设生成性质，不应指导常规实践。其主要价值在于为针对高血栓负荷患者开展的多中心随机试验提供效应量先验信息。
