《Supportive Care in Cancer》：Delivering prehabilitation in cancer surgery: a service evaluation at Nottingham University Hospitals
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目的：评估诺丁汉大学医院NHS信托基金在常规NHS诊疗中通过三条路径（专业化路径Specialised、针对性路径Targeted、普适性路径Universal）为癌症手术患者提供的多模态预康复服务（multimodal prehabilitation ser
目的：评估诺丁汉大学医院NHS信托基金在常规NHS诊疗中通过三条路径（专业化路径Specialised、针对性路径Targeted、普适性路径Universal）为癌症手术患者提供的多模态预康复服务（multimodal prehabilitation service）的结局。
方法：本研究为回顾性观察性服务评估（retrospective observational service evaluation），分析2022年至2025年间收集的常规诊疗数据。在1961例转诊患者中，1720例纳入分析：专业化路径（n=329）、针对性路径（n=943）、普适性路径（n=448）。多模态预康复包括运动、营养和心理支持，按风险分层实施。功能能力采用增量往返步行测试（Incremental Shuttle Walk Test, ISWT）、60秒坐立测试（60-s Sit-to-Stand, STS）和握力（grip strength）进行评估。心理福祉采用广泛性焦虑障碍量表-7（Generalised Anxiety Disorder-7, GAD-7）和患者健康问卷-9（Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9）进行测量。同时记录体力活动行为。
结果：所有路径均显示显著的组内改善。ISWT增加57 m（p<0.001，d=0.6），STS增加6次（p<0.001，d=0.9）。焦虑（Δ–1.9）和抑郁（Δ–2.0）评分下降（均p<0.001，d≈–0.5）。每周体力活动增加142分钟（d=1.07），每周力量训练次数增加2.4次（d=1.1）。组间差异有限：PHQ-9在专业化路径中的改善优于针对性路径，力量训练次数在普适性路径中的增加多于针对性路径。
结论：将分层多模态预康复服务整合入癌症诊疗路径，可产生有意义的功能、心理和行为获益，支持更广泛的实施并改善患者可及性。
论文主体内容总结
引言
手术仍是癌症治疗的核心手段，预计到2030年全球每年将进行4500万例手术。尽管医学不断进步，仍有高达40%的手术患者出现血栓或感染等并发症，导致医疗成本增加、住院时间延长、辅助治疗延迟以及远期生存率降低。手术风险来源于多种因素，包括肿瘤生物学特征、合并症、衰弱状态、心理健康状况、新辅助治疗以及术前体能水平。其中部分因素具有可修饰性，这凸显了预康复（prehabilitation）等干预措施在提升手术准备度和促进恢复方面的作用。
预康复旨在手术前优化患者的身体和心理社会功能，以改善术后恢复。通常以多模态干预形式实施，结合运动、营养和心理支持，其形式因医疗环境而异。医院内由专科督导的项目已被证明可改善有氧能力和减少并发症；社区项目利用当地设施扩大可及性并支持持久的行为改变；远程预康复进一步扩展了覆盖范围，实现居家参与和远程监测，具有较高的依从性、功能获益和患者接受度。
国家指南现推荐分层风险分层方法，包括Macmillan癌症支持组织认可的普适–针对–专业化（Universal–Targeted–Specialised）模式，该模式依据功能年龄而非实际年龄来调整支持强度。在此框架下，越来越多的证据表明预康复可能减少术后并发症发生率。然而，研究异质性、样本量小和依从性差异限制了结论的确定性和推广性。住院时长（Length of Stay, LoS）仍是恢复的关键指标，但预康复对其影响的证据不一。系统综述提示多模态项目可能将住院时长缩短约两天，当与营养和/或心理成分结合并与加速康复外科路径对接时效果更为显著。经济学评估同样令人鼓舞，多数研究报告人均成本节约。
在此背景下，诺丁汉大学医院NHS信托基金建立了覆盖专业化、针对性和普适性三条路径的多模态预康复服务，以与国家指南保持一致。本次评估旨在考察功能能力、心理福祉和体力活动在三类路径中的变化，为指导本地发展并丰富预康复模式的循证基础提供依据。
方法论
本评估依据医疗质量改进报告标准（Standards for Quality Improvement Reporting Excellence, SQUIRE 2.0）框架进行报告。评估对象为诺丁汉大学医院NHS信托基金（NUH）于2022年4月至2025年5月间实施的癌症预康复服务。服务依据Macmillan预康复指南构建三条递送路径，采用临床风险分层方法将患者分配至不同路径，分层依据包括衰弱程度、功能能力、合并症和治疗复杂性。高风险患者被分配至更密集的路径。
预康复团队包括三名全职等效临床人员（物理治疗师和运动专业人员/生理学家）、一名患者路径协调员、一名术前及预康复护士长以及支持性麻醉顾问医师。更广泛的团队还包括社区运动服务提供方A Better Life（ABL）、通过Self-Help UK提供的社会处方/联络工作者支持，以及来自东米德兰癌症联盟心理社会健康中心的心理学输入。
患者纳入标准为：年龄18岁及以上、处于确诊癌症手术路径且距计划手术日期至少三周。转诊鼓励尽早进行，理想情况下在新辅助治疗首个周期之前，但项目在手术前任何阶段均接受转诊。手术目标涵盖结直肠、肝胆胰、妇科肿瘤、上消化道、泌尿外科、头颈、胸部肿瘤及生殖细胞肿瘤等多个专业的大型切除术。排除标准包括活动性感染、严重认知障碍、距手术时间不足三周以及无手术计划的肿瘤治疗患者。
干预措施按风险分层后立即启动：专业化路径（高风险患者）由NUH预康复团队提供每周最多三次的督导运动，以一比一或二比一形式进行；针对性路径（较低风险患者）参与由ABL在NUH监督下主导的社区团体课程，结合改良高强度间歇训练（HIIT）与力量训练，每周最多三次；普适性路径（可独立活动或外地患者）接受个体化居家运动处方，并与预康复团队保持每周联系以获取教育和建议。
本评估为回顾性服务评估，分析常规收集的临床数据，不涉及实验性干预或偏离标准诊疗。纳入标准为2022年4月至2025年5月间转诊至NUH预康复服务、年龄≥18岁、分配至三条递送路径之一、且具有所分析结局指标的基线和匹配的干预后数值。排除标准为未开始规定干预、缺少基线或干预后数值、以及在服务时间超过365天。
数据集包含人口统计学信息（年龄、性别、种族、BMI）、临床变量（手术专科、衰弱评分、是否接受新辅助治疗）、结局指标（各指标的基线和干预后评分）以及参与度指标（参与次数和在服务总时长）。结局指标包括功能结局（ISWT、60秒坐立测试、左右手握力）、心理结局（PHQ-9、GAD-7）和体力活动结局（每周自我报告的中高强度体力活动分钟数、每周完成的力量训练次数）。
统计分析使用Microsoft Excel（Office 365）配合Real Statistics插件进行，显著性阈值为p<0.05（双尾）。组内变化采用配对t检验比较各组干预前后均值；组间比较采用单因素方差分析（ANOVA），当F值显著时采用Tukey诚实显著差异（HSD）事后检验识别具体配对差异。效应量采用Cohen's d（组内）和eta-squared（η2，组间）。缺失数据按结局指标采用完整案例分析，假设数据完全随机缺失。
结果
在1961例转诊患者中，1720例纳入分析（241例因数据缺失排除）。路径分布为：针对性路径（n=943，54.9%）、普适性路径（n=448，26.0%）、专业化路径（n=329，19.1%）。队列中位年龄67岁（IQR 58–74），女性（52.5%）多于男性（47.5%）。近半数（49.4%）被分类为肥胖，仅15.6%处于正常BMI范围。衰弱数据（865例可用）显示平均评分2.53（SD 1.16）。16%的患者接受过新辅助治疗。专科分布为：结直肠手术663例（38.5%）、妇科肿瘤349例（20.3%）、肝胆胰手术191例（11.1%）、上消化道168例（9.8%）、泌尿外科161例（9.4%）、其他187例（10.9%）。专业化组的衰弱评分（3.4，SD=1.1）和BMI（29.6，SD=8.66）略高于其他组。
服务共向1720例患者提供了8250次服务接触，服务结构为每周三次。各路径参与次数不同：专业化路径10.97次、普适性路径4.65次、针对性路径2.90次，总体平均每人4.9次。在服务时长数据可用者1570例（91.5%）中，时长范围为0.1至363.8天，中位数为33.4天（IQR 16.8–66.0），相当于2.5至9.5周的参与时间。未完成原因包括术前时间窗过短、未出席评估以及评估后出院（常因个人偏好或自认需求低）。
所有领域均观察到显著改善。功能能力提升，ISWT增幅最大（+57 m），60秒坐立测试增加6次。心理结局（焦虑和抑郁）改善，每周体力活动增加142分钟，每周力量训练次数增加2.4次。亚组分析显示：PHQ-9评分下降和每周力量训练次数增加在所有组均显著，且专业化和普适性路径的改善均优于针对性路径，而专业化和普适性之间无差异。焦虑、有氧能力、坐立测试、握力和总体体力活动方面无组间差异。
术后问卷方面，662例患者完成了3个月术后问卷（2022至2025年间72%的应答率）。83.3%的患者同意或强烈同意预康复帮助其为手术做好准备，61.1%认为其支持了术后恢复。然而，仅31.2%报告术后体力活动增加，38.1%感觉活动减少。34.3%的应答者在应答时仍在接受癌症治疗。
讨论
据研究人员所知，这是迄今规模最大的多模态分层癌症预康复服务评估，覆盖38个月服务期（2022年4月至2025年5月），纳入7个外科专科的1720例患者，相当于平均每月52例合格转诊。中位服务时长33.4天，与证据显示获益可在两周内出现、超过三周的项目更可能改善术后并发症的结论相符。
参与数据显示了参与度和数据局限性的并存。专业化路径基本达到了预期运动剂量，针对性路径数据不可用，普适性路径中电话联系被记录为门诊联系而非运动参与，可能高估了支持水平。这些模式反映了常见的参与障碍，如医院预约冲突、照护责任和交通问题。关键局限在于无法将接触细分为评估、再评估、运动参与和电话联系，这可能影响对参与度的解读。
所有路径的患者在所有结局指标上均显示统计学显著改善。专业化路径接受密集支持，其PHQ-9评分改善优于针对性和普适性路径，每周完成的力量训练次数也高于针对性路径。其他结局指标（如ISWT、GAD-7、握力、体力活动）无显著组间差异，表明分层模式可能在所有起始水平上均有效改善患者结局。
心理结局方面，PHQ-9评分在所有路径中均显著下降，效应量为中等（Cohen's d=0.45–0.51），总体平均变化（–2.02）达到了英国初级保健队列中约2分的PHQ-9最小临床重要差异（MCID）。组间分析显示专业化组优于针对性组（p=0.0019，d=0.30），提示更结构化、个体化的心理支持可能带来额外获益。相比之下，GAD-7焦虑评分无显著组间差异，提示一般性预康复参与可能足以改善焦虑，与递送路径无关。但基线平均评分6分低于调整后阈值，干预后降至4分，虽统计学显著但低于4分的MCID，提示该变化可能不具有临床意义。
功能与体能方面，60秒坐立测试平均增加6次，超过2–3次的MCID，与P4C项目报告的+4.8次结果一致。但干预后均值仍低于同龄健康成人参考值，可能反映癌症及合并症的累积影响以及新辅助治疗的去适应效应。60秒坐立测试的使用需谨慎，其在癌症手术中的验证程度不如30秒版本，较长时长可能在更衰弱患者中引入疲劳、动作变形或提前终止的风险。ISWT方面，长期疾病康复的最小重要差异通常为35–53 m，所有服务路径均超过此范围（普适性43 m、针对性56 m、专业化64 m）。专业化路径超过上限阈值，提示更密集的提供可能带来额外获益，但需考虑这些患者基线更衰弱、合并症更多，任何结构化活动的启动都可能产生改善。体力活动方面，报告任何每周活动的比例从基线54%升至干预后100%，提示有意义的行为转变，但需谨慎解读自我报告测量固有的回忆偏差和社会期望效应。
优势
本评估纳入1720例患者，是规模最大的癌症预康复服务层面分析之一。关键优势在于其反映常规临床诊疗中的递送而非研究驱动的干预，增强了真实世界相关性和生态效度。涵盖七个外科专科的大型多样化队列支持研究结果在广泛癌症人群中的推广性。评估还采用了广泛的结局指标、前后比较与组间检验，并纳入Cohen's d效应量以辅助临床解读。服务的规模和分层结构为NHS服务规划、可扩展性和预康复服务委托提供了宝贵见解。
局限性
本服务评估存在若干局限性。分析采用完整案例方法，假设数据完全随机缺失，若假设不成立则可能存在损耗偏倚，可能高估有效性或使效应量产生偏差。观察性设计和缺乏随机化限制了因果推断。组间比较未对基线差异进行调整，应视为探索性分析。自我报告的体力活动测量易受回忆和社会期望偏差影响。转诊依赖临床医生判断、肿瘤类型和服务能力，可能存在选择偏倚。癌症人群缺乏普遍接受的MCID阈值，且未纳入术后临床结局（如住院时长、并发症率），限制了评估术前改善是否转化为术后获益的能力。未完成原因数据不完整，常见障碍包括术前窗口过短、交通困难和自认体能已足够或不堪重负。
对临床实践的启示
研究结果支持采用分层分级的预康复方法，即根据临床需求分配干预强度。所有路径均观察到改善，提示即使在较低强度路径中也能实现有意义的获益。专业化路径中心理结局的更大改善凸显了为高风险患者提供更定制化、督导化支持的附加价值。普适性或臂长路径可能为支持较低风险或更独立患者提供可行且可扩展的选择，尤其在服务能力受限的情况下。更广泛而言，这证明了预康复在NHS等公共资助医疗系统中的适用性，但在缺乏类似基础设施的环境中可转移性可能有限。
服务改进建议
建议将住院时长纳入结局指标。住院时长是与恢复、并发症和成本节约相关的关键预康复结局，其缺失限制了可比性并削弱了卫生经济学论证。常规收集住院时长数据将加强基准比较和投资论证。同时建议缓解参与障碍。交通、日程安排和自认体能足够是常见障碍。通过混合递送模式、数字化随访以及更清晰的临床医生主导的关于预康复益处的沟通，可能改善可及性、依从性和参与率。
结论
本评估表明，与Macmillan指南保持一致的多模态癌症预康复服务与情绪、力量和功能能力的改善相关，支持患者的手术准备和恢复。参与挑战（包括术前窗口过短和后勤障碍）凸显了加强转诊路径和灵活递送模式的必要性。更结构化的术后随访和系统性数据采集将进一步提升服务发展。总体而言，研究结果支持将预康复整合入常规癌症诊疗，并强调持续评估以最大化可及性和影响力的必要性。
