《Frontiers in Neurology》：Risk factors profile and outcomes of stroke in low resources settings: a prospective and multicentric study in a sub-Saharan Africa country
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引言：脑卒中是全球范围内导致死亡和残疾的主要原因，其疾病负担在低收入和中等收入国家尤为沉重。在撒哈拉以南非洲，脑卒中发病年龄更趋年轻，以出血性卒中（hemorrhagic stroke）比例高为特征，且与较差的临床结局相关。本研究旨在描述安哥拉罗安达三级医
引言：脑卒中是全球范围内导致死亡和残疾的主要原因，其疾病负担在低收入和中等收入国家尤为沉重。在撒哈拉以南非洲，脑卒中发病年龄更趋年轻，以出血性卒中（hemorrhagic stroke）比例高为特征，且与较差的临床结局相关。本研究旨在描述安哥拉罗安达三级医院收治的脑卒中患者的危险因素、卒中亚型及临床结局。方法：研究人员开展了一项前瞻性、观察性、多中心队列研究，纳入2024年5月至10月期间在罗安达三所三级医院（包括两所公立医院和一所私立医院）收治的诊断为缺血性卒中（ischemic stroke）或出血性卒中的患者。功能结局采用改良Rankin量表（modified Rankin Scale, mRS）在出院时及第30天、第60天和第90天进行评估。统计学显著性设定为p<0.05。结果：共纳入165例患者，平均年龄为57.1±13.5岁，其中55.7%的患者年龄小于60岁。男性占样本的52.1%。缺血性卒中是最常见的亚型，但出血性卒中占所有病例的46%。高血压（84.4%）和静坐生活方式（sedentary lifestyle）（81.8%）是最常见的危险因素。出院时，18%的患者功能独立，而77%存在功能依赖。总体90天死亡率为13.3%（22/165），其中住院死亡率为4.8%（8/165），出院后随访期间死亡率为8.5%（14/165）。结论：在该队列中，脑卒中发病年龄较年轻，且与出血性卒中比例高、相当程度的功能依赖及显著的死亡率相关。高血压是主要的可干预危险因素。这些发现强调了在安哥拉实施有效的一级预防策略以及改善高血压筛查与控制的必要性。
**论文解读**
**研究背景与意义**
脑卒中是全球成年人获得性残疾的首要原因，也是全球第三大死亡原因。在非洲，过去十年发表的研究报告显示脑卒中年发病率高达每10万人316例，患病率高达每10万人1460例，三年死亡率超过80%。更为严峻的是，脑卒中常在非洲人群的第四至第六个十年生命阶段发病，对正处于经济活跃期的劳动年龄人口造成不成比例的打击。
非洲承受着全球最沉重的高血压负担，而高血压正是脑卒中最重要的可干预危险因素。与高收入国家相比，非洲裔人群在更年轻的年龄罹患脑卒中，且临床结局更差。在安哥拉，现有流行病学数据虽然有限，但已有研究揭示了一种尤为严峻的脑卒中特征谱，包括早发、出血性卒中比例高及不良结局。罗安达的医院研究数据表明，与高收入国家比较，脑卒中主要累及更年轻的人群，直接影响经济活动人口；在罗安达一所私立三级医院的研究中，尽管缺血性卒中占主导，出血性卒中仍占44%，且近三分之二的患者存在高血压。更令人警醒的发现来自年轻人群：在罗安达一所公立医院因高血压急症入院的46岁以下患者中，超过80%以出血性卒中为首发表现，住院死亡率超过30%。
然而，来自安哥拉关于脑卒中特征、危险因素及临床结局的前瞻性多中心数据仍十分匮乏。为此，这项研究旨在描述安哥拉罗安达三级医院收治的脑卒中患者的人口学特征、血管危险因素、卒中亚型及临床结局。
**主要关键技术方法**
本研究为前瞻性、观察性、多中心队列研究，连续纳入2024年5月至10月在罗安达三所三级医院（Josina Machel医院、Prenda医院和Girassol诊所）神经内科病房或重症监护病房（Intensive Care Unit, ICU）收治的急性卒中患者，共165例。所有患者均经入院24小时内完成的头颅计算机断层扫描（computed tomography, CT）确诊为急性缺血性卒中或自发性脑出血（intracerebral hemorrhage, ICH）。数据收集采用基于INTERSTROKE研究方法学改编的结构化病例报告表，通过患者和/或家属的结构化访谈获取血管危险因素信息。缺血性卒中病因分型采用TOAST分型（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment）。神经功能缺损严重程度使用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）评估。功能结局使用改良Rankin量表在出院及第30、60、90天进行评估，由经培训的研究人员通过门诊访视或结构化电话访谈完成，评估者对卒中亚型设盲。统计学显著性设定为p<0.05，组间比较采用Mann-Whitney U检验、卡方检验或Fisher精确检验。
**研究结果**
**社会人口学特征**
研究共纳入165例患者，平均年龄为57.1±13.5岁，55.7%的患者年龄小于60岁，男性占52.1%，呈现与高收入国家迥异的年轻化脑卒中流行病学特征。
**卒中亚型分布**
缺血性卒中占54%，为最常见亚型；出血性卒中比例高达46%，远高于约20%的国际估计值，但与多个撒哈拉以南非洲人群的既往报告一致。NIHSS评分中位数从入院时的16分降至出院时的14分，但差异未达统计学意义（p=0.220）。在缺血性卒中患者中，TOAST分型显示56%归因于小血管病变（small vessel disease），19%为病因未明（undetermined etiology）。在出血性卒中患者中，71.1%的血肿位于基底节-内囊区。
**危险因素谱**
高血压（84.4%）和静坐生活方式（81.8%）是最常见的血管危险因素。公立医院中危险因素频率由高至低依次为：静坐生活方式（85.2%）、高血压（82.8%）、饮酒（50%）、既往或家族卒中史（42.6%）、肥胖（22.1%）、吸烟（18.9%）、糖尿病（17.2%）。私立医院的分布为：高血压（86%）、静坐生活方式（72.1%）、饮酒（46.5%）、既往或家族卒中史（46.5%）、肥胖（41.9%）、糖尿病（32.6%）、吸烟（9.3%）。糖尿病和肥胖是公立与私立医院间仅有的两个存在统计学差异的危险因素（p=0.034和p=0.024）。
**功能结局与死亡率**
出院时仅18%的患者功能独立（mRS 0–2），77%存在功能依赖（mRS 3–5）。功能独立率随时间推移逐步改善：第30天为38.9%，第60天为51%，第90天达到64.4%。缺血性卒中患者中，出院时19.1%功能独立，77.5%功能依赖，3.4%住院期间死亡；第90天时76.7%功能独立，23.3%仍存在功能依赖。出血性卒中患者中，出院时17.1%功能独立，76.3%功能依赖，6.6%住院期间死亡；第90天时51.7%功能独立，43.1%功能依赖，5.2%死亡。
总体90天死亡率为13.3%（22/165），其中住院死亡率为4.8%（8/165），出院后随访期间死亡率为8.5%（14/165）。缺血性卒中死亡7例，出血性卒中死亡15例。平均住院时间为10天。90天随访失访率为19.7%，第30天、第60天和第90天分别有157例、144例和118例患者具有完整结局数据。
**讨论与结论**
本研究的核心发现是安哥拉脑卒中患者发病年龄明显较年轻，出血性卒中比例异常高，且出院时功能依赖率极高，但随时间推移呈现渐进性功能改善。脑卒中的年轻化发病特征不仅反映了非洲人口年龄结构的年轻化，也可能与该人群血管危险因素（尤其是高血压）的早发和控制不佳有关；对经济活跃和育龄人群的冲击尤为突出，加剧了生产力丧失和长期社会经济负担。
出血性卒中接近半数的高比例应结合血肿部位进行理解：71.1%的血肿位于基底节-内囊区，深部脑出血与高血压性小动脉病（hypertensive small-vessel arteriopathy）密切相关；同时缺血性卒中中56%为小血管病变，这提示该人群承受着广泛的脑小血管病（cerebral small-vessel disease）负担，其共同核心危险因素为长期未被有效检测或控制的高血压。
出院时极高的功能依赖率可能与出血性卒中比例高、脑小血管病负担沉重、以及康复基础设施（物理治疗、作业治疗、言语治疗和长期多学科随访）可及性不足有关。尽管90天内功能独立比例持续改善，但19.7%的失访率提示结果解读应持谨慎态度，因失访患者的结局可能系统性差异于完成随访者。
研究的优势在于前瞻性多中心设计和长达90天的纵向结局评估。局限包括：病因学检查在各医院间不统一、90天失访率可能引入选择偏倚、基于三级医院的研究不能完全代表社区全谱卒中人群、NIHSS评估存在部分缺失，以及膳食评估和血脂检测受限。
研究结论指出：在该队列中，出血性卒中占比显著高于高收入国家典型报道，呈现出安哥拉人群独特的脑卒中流行病学特征，可能与高血压控制不足和医疗服务可及性受限有关；尽管90天内功能逐渐改善，但初始功能依赖和死亡率仍处于高位。脑卒中后致死和致残的沉重负担凸显了预防首发和复发事件的重要性，尤其应着力于可干预血管危险因素的控制。研究结果强调在安哥拉实施以高血压早期检测和严格控制为核心的有效一级和二级预防策略的必要性，但因本研究为医院基础研究而非人群基础研究，其结果不应视作安哥拉全民的完全代表。
