《Frontiers in Endocrinology》：Vitamin D status in patients with arthritis and osteoporosis: a comparative analysis of inpatient and outpatient cohorts
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背景：维生素D缺乏是一个全球性健康问题，与包括骨质疏松症和关节炎在内的肌肉骨骼疾病相关。尽管维生素D在骨骼和免疫健康中具有关键作用，但门诊与住院人群之间维生素D状态的大规模比较仍然有限。目的：本研究旨在比较门诊和住院环境中患有或未患有关节炎或骨质疏松症患者的维
背景：维生素D缺乏是一个全球性健康问题，与包括骨质疏松症和关节炎在内的肌肉骨骼疾病相关。尽管维生素D在骨骼和免疫健康中具有关键作用，但门诊与住院人群之间维生素D状态的大规模比较仍然有限。目的：本研究旨在比较门诊和住院环境中患有或未患有关节炎或骨质疏松症患者的维生素D水平，并评估其与临床结局的关联。方法：研究人员进行了一项回顾性横断面分析，纳入2015年至2020年在南京鼓楼医院骨科接受治疗的37800名成人。血清25-羟基维生素D（25-hydroxyvitamin D, 25[OH]D）浓度被分类为正常、低水平或缺乏。患者按诊断（关节炎和骨质疏松症）和护理环境（门诊与住院）进行分层。统计分析采用t检验、卡方检验以及对数二项回归（log-binomial regression），并调整年龄、性别、另一种肌肉骨骼诊断和骨钙素（osteocalcin）。糖尿病仅在住院患者中可一致获取，因此作为住院患者的描述性特征处理，而未纳入门诊患者特征和回归模型。以正常维生素D为参照类别，使用调整了年龄、性别、骨钙素及适用时的另一种肌肉骨骼诊断的对数二项回归模型，估算关节炎和骨质疏松症的调整后相对风险（relative risks, RRs）。结果：次优维生素D状态（低水平或缺乏）在两种环境中均普遍存在，影响52%的门诊患者和41%的住院患者。门诊患者的总体平均25(OH)D为26.25 ± 7.14 ng/mL，住院患者为27.38 ± 6.58 ng/mL。在门诊患者中，患有关节炎的患者表现出更高的缺乏率（16.2% vs. 非关节炎患者的13.6%），且关节炎风险显著升高（RR范围为1.24至1.32）。然而，在住院患者中，关节炎分析受限于病例数较少（n=176）和较宽的置信区间（缺乏的RR=1.08，95% CI 0.65-1.70），因此该结果不确定，不支持该关联。缺乏在骨质疏松症病例中尤为突出：26.3%的骨质疏松门诊患者存在缺乏（对比对照组的12.8%；RR=2.79），而住院骨质疏松症患者也显示出更高的缺乏率（13.7% vs. 10.2%；RR=1.50），两项差异均具有统计学显著性（p<0.001）。结论：维生素D缺乏很常见，尤其是在门诊环境中的骨质疏松症患者中。关联在门诊骨质疏松症中最为显著，而住院关节炎的估计值受限于病例数较少。这些发现提示，针对骨质疏松症或关节炎患者进行定向的维生素D状态评估，而非普遍筛查，可能有助于识别缺乏风险较高以及可能发生相关肌肉骨骼并发症的个体。
关节炎与骨质疏松症患者维生素D状态研究解读
**研究背景与目的**
维生素D是维持肌肉骨骼和免疫健康的关键营养素。全球范围内的维生素D缺乏已被公认为重要的公共卫生问题。一项涵盖81个国家790万人的汇总分析显示，约15.7%的人群存在严重维生素D缺乏（25-羟基维生素D [25(OH)D] <30 nmol/L），近47.9%的人群水平不足（<50 nmol/L）。成人维生素D缺乏可导致骨软化症并促进骨质疏松症的发生，从而增加脆性骨折风险。慢性肌肉骨骼疾病（如关节炎和骨质疏松症）患者常处于维生素D不足的高风险状态。关节炎是一组异质性疾病，包括类风湿关节炎（RA）、银屑病关节炎等炎症性关节病，以及骨关节炎等退行性疾病。研究报道，高达84%的RA患者存在次优维生素D水平，且较低的维生素D浓度与较高的疾病活动度和疼痛敏感性相关。骨质疏松症是一种以骨密度（BMD）降低、骨微结构破坏和脆性骨折风险增加为特征的系统性代谢性骨病，其患病率随年龄增长显著上升，尤其在绝经后女性中更为突出。尽管已知维生素D的重要性，但不同患者亚群和临床环境间维生素D状态的差异特征仍需进一步阐明。特别是，比较门诊（门诊）与住院（住院）患者可能揭示护理缺口或风险特征的差异。本研究旨在评估和比较大面积医院队列中，患有或未患有关节炎和骨质疏松症患者在门诊和住院环境下的维生素D水平，并探讨维生素D缺乏在这些临床亚组中的意义及其公共卫生影响。
**研究设计与方法**
研究人员开展了一项回顾性横断面研究，使用2015年至2020年间在南京鼓楼医院骨科就诊的患者去标识化健康记录。研究最终纳入20342名门诊患者和17458名住院患者。纳入标准为年龄18岁及以上、研究期间至少有一次血清25(OH)D测量记录的患者。患者根据是否存在关节炎（包括RA、OA、PsA或其他炎性/退行性关节疾病，依据ICD-10编码）和骨质疏松症（依据双能X射线吸收测量法[T-score ≤-2.5]或脆性骨折记录）的诊断进行分类。排除标准包括代谢性骨病、严重肾功能损害、晚期肝病、吸收障碍综合征、活动性恶性肿瘤以及长期使用影响维生素D代谢药物者。主要测量指标为血清25(OH)D浓度，按临床阈值分为正常（≥30 ng/mL）、低水平（≥20且<30 ng/mL）和缺乏（<20 ng/mL）。统计分析包括t检验、Wilcoxon秩和检验、卡方检验和对数二项回归模型，调整年龄、性别、骨钙素及适用时的另一种肌肉骨骼诊断。糖尿病信息仅在住院患者中记录，故仅作描述性分析。
**主要研究结果**
**队列特征**：门诊患者平均年龄42.11 ± 16.04岁，女性占81.2%；住院患者平均年龄57.78 ± 16.66岁，女性占43.1%。门诊患者中2421例（11.9%）有关节炎诊断，1717例（8.4%）有骨质疏松症；住院患者中176例（1.0%）有关节炎，1427例（8.2%）有骨质疏松症。住院患者中，关节炎合并骨质疏松症者48例（占关节炎患者的27.3%）。
**维生素D水平：门诊与住院比较**：门诊患者总体平均25(OH)D水平为26.25 ± 7.14 ng/mL，住院患者为27.38 ± 6.58 ng/mL。约52.1%的门诊患者和41.4%的住院患者存在低水平或缺乏状态。维生素D缺乏在全部门诊患者中占14.0%，在住院患者中占10.5%。
**维生素D与关节炎**：在门诊患者中，关节炎患者平均25(OH)D水平（25.60 ± 7.42 ng/mL）显著低于非关节炎患者（26.34 ± 7.10 ng/mL，p < 0.001）。16.2%的关节炎患者存在维生素D缺乏，而非关节炎患者为13.6%。调整年龄、性别和骨钙素后，与正常维生素D相比，低水平维生素D与关节炎患病率增加相关（RR 1.24，95% CI 1.14-1.34，p < 0.001），维生素D缺乏亦与关节炎风险增加相关（RR 1.32，95% CI 1.18-1.47，p < 0.001）。在住院患者中，关节炎患者与非关节炎患者的平均25(OH)D水平无显著差异（27.29 vs. 27.38 ng/mL，p = 0.847），维生素D分类分布相似（p = 0.923）。调整后估计值不精确（缺乏的RR 1.08，95% CI 0.65-1.70），且关节炎病例仅176例，结果被认为不确定而非否定关联。
**维生素D与骨质疏松症**：在门诊患者中，骨质疏松症患者平均25(OH)D水平（23.55 ± 8.34 ng/mL）显著低于非骨质疏松症患者（26.50 ± 6.97 ng/mL，p < 0.001）。仅32.5%的骨质疏松门诊患者维生素D正常，26.3%存在缺乏，而非骨质疏松症患者中这两个比例分别为49.4%和12.8%。调整后分析显示，低水平维生素D门诊患者骨质疏松症风险为正常者的1.60倍（95% CI 1.44-1.79，p < 0.001），缺乏者风险为2.79倍（95% CI 2.48-3.13，p < 0.001）。在住院患者中，骨质疏松症患者25(OH)D水平显著较低（26.49 ± 6.95 vs. 27.46 ± 6.54 ng/mL，p < 0.001），缺乏率较高（13.7% vs. 10.2%，p < 0.001）。调整后低水平维生素D住院患者骨质疏松症风险RR为1.32（95% CI 1.18-1.47，p < 0.001），缺乏者RR为1.50（95% CI 1.29-1.74，p < 0.001）。
**复合结局分析**：在门诊患者中，与正常维生素D相比，低水平和缺乏状态的复合结局（关节炎或骨质疏松症）调整后RR分别为1.37（95% CI 1.28-1.45）和1.84（95% CI 1.71-1.98）。住院患者中对应的RR分别为1.28（95% CI 1.15-1.42）和1.46（95% CI 1.26-1.68）。
**总结与讨论**
本研究发现，次优维生素D状态在该患者群体中高度普遍，尤其是在骨质疏松症患者中更为严重。超过四分之一的骨质疏松门诊患者存在维生素D缺乏，这一比例远高于非骨质疏松症患者。住院骨质疏松症患者也表现出较高的缺乏率，但差异幅度低于门诊环境。门诊关节炎患者维生素D缺乏率亦高于非关节炎患者，但住院关节炎分析因病例数少和置信区间宽而无法得出明确结论。这些发现提示，即使患者正在接受医疗护理，仍有相当比例的人未达到足够的维生素D水平。研究结果支持在高风险人群（尤其是骨质疏松症患者）中采取针对性的维生素D评估和管理策略，而非普遍筛查。研究局限包括单中心设计、关节炎亚型异质性、门诊与住院诊断记录结构差异、补充剂信息缺失、糖尿病数据不完整以及横断面设计限制了因果推断。研究结论强调，系统性地评估和管理高风险患者的维生素D状态，通过筛查、教育和适当补充，是支持健康老龄化并减轻肌肉骨骼疾病负担的可行且有效的策略。
