《Circulation》：State of Cardiovascular Disease and Stroke in Hispanic/Latino Adults in the United States: A Scientific Statement From the American Heart Association
编辑推荐：
心血管疾病于2022年成为美国西班牙裔人群的首位死因。西班牙裔成人承受着不成比例的心脏代谢危险因素负担，包括肥胖、糖尿病和血脂异常。西班牙裔人群具有高度异质性，遗传祖先和社会文化影响存在显著差异，这些因素共同塑造了心血管疾病风险和结局。“西班牙裔悖论”描述了尽
心血管疾病于2022年成为美国西班牙裔人群的首位死因。西班牙裔成人承受着不成比例的心脏代谢危险因素负担，包括肥胖、糖尿病和血脂异常。西班牙裔人群具有高度异质性，遗传祖先和社会文化影响存在显著差异，这些因素共同塑造了心血管疾病风险和结局。“西班牙裔悖论”描述了尽管危险因素负担较高但心血管疾病死亡率较低的现象，这一概念日益被视为一种过度简化，并不统一适用于所有西班牙裔血统群体、性别或疾病类型。分类数据揭示出不同西班牙裔血统群体在风险特征和疾病负担上存在显著差异，强调了将该人群视为单一整体做法的局限性。近期证据表明，西班牙裔人群中高血压控制、肥胖、糖尿病和代谢性疾病的差距正在扩大，威胁到先前存在的死亡率优势。推进心血管公平健康需要更深入理解多元西班牙裔社区内心血管疾病的独特驱动因素，解决语言和保险获取等障碍，并实施文化适配的干预措施和政策。本科学声明总结了西班牙裔人群当前心血管疾病流行病学，强调血统群体差异和社会与结构性健康决定因素，并提出改善预防和医疗服务的策略。推进西班牙裔成人心血管健康的关键优先事项包括扩大分类数据收集、增加研究代表性、确保精准医学方法（包括基因组学、多组学和人工智能）的公平实施，同时应对环境暴露、心理社会压力源和与政策相关的风险驱动因素，以实现美国心脏协会2028年影响目标，为所有人推进健康和希望。
本科学声明首先指出，西班牙裔个体是美国最大的少数族裔群体，约占人口的19%且持续快速增长。该人群承受着不成比例的慢性病负担，包括心血管疾病，其驱动因素是高危心脏代谢危险因素的高患病率以及持续存在的社会和结构性不平等。心血管疾病是美国西班牙裔/拉丁裔人群的首位死因，2023年在男性和女性中均占死亡比例最高。由于西班牙裔个体在观察性队列和临床试验中的代表性长期不足，理解该人群心血管疾病对改善风险预测、推进精准预防和指导资源公平分配至关重要。自美国心脏协会2014年科学建议以来，HCHS/SOL和MESA等研究的数据深入揭示了血统、出生地、遗传祖先和社会背景方面的异质性。新证据强调早期发生的心脏代谢风险、代谢功能障碍相关脂肪性肝病作为心血管风险放大器的作用，以及社会健康决定因素塑造的持续差异。声明明确西班牙裔人群不是单一整体，其在遗传祖先、语言、文化习俗和社会条件方面差异显著。结构性障碍，包括保险覆盖有限、语言不一致、移民相关挑战，以及环境暴露、心理社会压力源和数字健康不公平，进一步加剧了心血管风险和护理差异。术语方面，使用“西班牙裔”指代任何种族中源于北美、中美、加勒比和南美国家（包括巴西和其他非西班牙语国家）的个体，并细分墨西哥、波多黎各、古巴、多米尼加、中美洲和南美洲等血统群体。
在西班牙裔成人心血管危险因素流行病学部分，声明指出心脏代谢危险因素普遍高发且常早于非西班牙裔白人出现。饮食和身体活动方面，全国数据显示西班牙裔成人健康饮食指数得分与非西班牙裔白人相似，但各血统群体间存在差异，墨西哥背景者得分最高，波多黎各背景者最低；所有群体对钠和脂肪酸推荐量的依从率极低（<2%和<10%）。身体活动不足在西班牙裔成人中普遍，约32%报告无闲暇时间中高强度活动，社区建筑环境如步行性低、绿地少和交通污染进一步限制活动机会。尼古丁使用方面，西班牙裔成人当前吸烟率（12.4%）及每日吸烟率（7.7%）低于非西班牙裔白人和黑人，但古巴和波多黎各背景者较高；男性和美国出生者使用电子烟比例上升。睡眠方面，约三分之一的西班牙裔成人报告短睡眠（<7小时/晚），以波多黎各背景者最突出，与肥胖、高血压和糖尿病相关。肥胖方面，约46%的西班牙裔成人肥胖，美国出生者、女性、波多黎各和多米尼加背景者患病率更高。糖尿病方面，西班牙裔成人2型糖尿病患病率（15.5%）约为非西班牙裔白人的两倍，且常未被诊断；墨西哥裔成人平均诊断年龄为44.9岁，较非西班牙裔白人早6.9岁；糖尿病控制不佳，HCHS/SOL中仅8.4%同时达到血糖、血压和血脂三项控制目标。高血压方面，患病率（按≥130/80 mm Hg阈值约44%）与非西班牙裔白人相似，但知晓、治疗和控制率持续较低，社会经济因素（保险、就医、教育）部分中介了这种差异；波多黎各、古巴和多米尼加背景者患病率较高。血脂异常方面，约三分之一的西班牙裔成人存在血脂异常，但诊断和治疗不足，他汀依从性较低。代谢功能障碍相关脂肪性肝病在西班牙裔成人（尤其是墨西哥血统）中高发，是动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭和心律失常的风险增强因素。西班牙裔青少年肥胖率（25.8%）高于非西班牙裔白人（16.1%），食品不安全影响约四分之一的西班牙裔儿童。西班牙裔女性面临独特的生命过程心血管风险：约71%至少存在一种危险因素，波多黎各女性负担最重；妊娠糖尿病、妊娠期高血压疾病、多囊卵巢综合征和早绝经等性别特异性风险因素增加长期心血管风险；心理社会压力（抑郁、愤世嫉俗、感知压力）在西班牙裔女性中更高，但心理健康治疗接受率较低。
在心血管健康、疾病负担和结局部分，声明强调仅约五分之一的西班牙裔成人达到AHA“Life's Simple 7”理想心血管健康标准，使用“Life's Essential 8”框架也显示持续差异，墨西哥背景者评分较高，而波多黎各、古巴、中美洲、多米尼加和南美背景者评分较低。冠状动脉疾病方面，西班牙裔男性和女性患病率分别为6.8%和6.1%，他们常面临延迟诊断和指南指导药物治疗不足，接受冠状动脉造影和血运重建的比例也低于非西班牙裔白人。卒中方面，患病率约2.5%，西班牙裔成人首次卒中平均年龄约67岁，比非西班牙裔白人早6至8岁，且卒中相关残疾更重；急性缺血性卒中患者接受溶栓或血管内取栓的可能性更低，门到针时间更长。心力衰竭方面，患病率男性1.8%，女性1.6%，诊断年龄比非西班牙裔白人年轻8至9岁，射血分数保留的心力衰竭更常见；尽管射血分数保留的心力衰竭住院死亡率较低，但射血分数降低的心力衰竭无此优势，指南指导药物治疗和设备治疗使用不足。外周动脉疾病终身风险估计为22%，就诊时往往已是晚期，截肢率较高。心律失常方面，心房颤动发病率在西班牙裔成人中较低（MESA中7.8%对比白人11.3%），但合并症校正后卒中风险较白人高11%；西班牙裔成人接受节律控制干预的比例较低，且检测不足可能与监测频率低、设备采用少和专科转诊少有关。
在重新评估西班牙裔死亡率悖论部分，声明指出尽管心脏代谢风险高且社会经济地位较低，部分西班牙裔血统群体历来显示出意外的良好结局，即所谓“西班牙裔悖论”。可能的解释包括选择性迁移、返回迁移（“鲑鱼偏倚”）、强大的社会支持以及数据局限。但新证据表明，出生在美国的西班牙裔成人寿命更短、死亡率更高，冠心病、卒中和多种危险因素患病率高于第一代移民，且随居住时间延长和文化适应增强而增加。近期研究进一步显示，文化适应与心脏代谢结局的关系并非单向，且与社会经济地位显著交互：低社会经济地位且高文化适应者高血压预测概率最高（19%），而高教育程度且高文化适应者糖尿病和高血压风险反而较低。这些发现挑战了文化适应统一削弱西班牙裔健康优势的观点。
在社会经济和结构性决定因素部分，声明强调约17%的西班牙裔人生活在联邦贫困线以下（非西班牙裔白人为8.2%），约41%的西班牙裔成人健康素养低（非西班牙裔白人为9%）。文化适应方面，更高文化适通常与较差的心血管健康行为和更高疾病负担相关，但英语熟练度和某些文化适应标志与更好的健康状态相关，教育程度对这些关系具有调节作用。医疗可及性方面，2023年仍有约20%的西班牙裔成人未投保，外国出生和非公民群体无保险比例更高，移民相关政策和执法恐惧减少了医疗使用。文化信仰方面，家庭主义、个人主义、玛丽亚主义（女性自我牺牲）和男子气概等价值观念影响求医行为和医患互动。心理社会压力源包括抑郁、焦虑、创伤后应激障碍，歧视和文化适应压力通过神经内分泌通路促进炎症和不良心脏代谢特征。语言和健康素养方面，西班牙裔成人是最大的非英语母语群体，超过40%的健康素养低于基本水平，口译服务不稳定，医患语言一致性可改善沟通和依从，但西班牙裔临床医生代表性不足。
在心血管实践的临床意义部分，声明指出当前风险计算器（如汇集队列方程）在西班牙裔人群中验证有限，临床医生应谨慎解读结果。高血压、糖尿病、血脂异常和睡眠障碍的诊断和治疗不足普遍存在。医疗保健专业人员应优先使用文化和语言一致的沟通，解决药物依从性的结构性障碍，确保公平转诊至心脏康复、晚期心衰治疗和心律失常管理。社区健康工作者和健康促进者模式可显著改善身体活动、营养和戒烟，且具有成本效益。语言一致护理至关重要，近三分之一的西班牙裔成人英语熟练度有限，应实施《平价医疗法案》第1557条，确保获得认证医疗口译服务。粮食不安全影响约16%的西班牙裔家庭，且与动脉粥样硬化性心血管疾病患者独立相关；需要与食物银行合作、处方农产品项目和文化适配营养咨询。劳动力多样性方面，仅5.8%的美国心脏病学家为西班牙裔，扩大教育、培训和领导力管道至关重要，增加西班牙裔医师比例可改善患者信任和慢性病管理。
在未来研究领域部分，声明强调精准医学可通过整合基因组、临床和社会决定因素数据减少差异。然而，大多数基因组研究以欧洲血统为主，多基因风险评分在非欧洲人群中表现不佳，需重新校准以避免加剧差异。西班牙裔人群的遗传混合为发现新风险位点和血统特异性调节因子提供了独特机会。多组学方法（转录组学、表观基因组学、蛋白质组学、代谢组学和微生物组学）有助于阐明连接社会暴露与心脏代谢疾病的生物学通路，但成本高且代表性不足。人工智能和机器学习在改善心血管疾病预测方面有前景，但算法偏差可能加剧差异；需确保训练数据多样性、审计算法性能并纳入语言、社区环境等背景变量。数字健康技术可扩大医疗可及性，但宽带接入、智能手机和数字素养方面的数字鸿沟可能扩大不平等。
最后，结论部分指出，西班牙裔成人是快速增长且多元的人群，承受高且早发的心脏代谢风险，社会和结构性决定因素加剧了诊断、治疗和结局方面的持续差异。虽然历史上有部分结局显得有利，但新证据表明，不断上升的心脏代谢负担和文化适应相关风险可能削弱这些优势，尤其是美国出生的个体。临床管理应强调文化和语言一致的护理、共同决策、社会决定因素知情干预及公平应用循证疗法。性别特异性风险因素应纳入生命过程心血管预防。社区策略、劳动力多样化、语言一致医疗服务和研究代表性提高是改善效果的关键。未来应优先纳入多样化的西班牙裔血统群体、分类数据收集和社会决定因素整合，以完善风险预测、治疗策略和政策干预，最终实现美国心脏协会2028年影响目标，为所有人推进健康和希望。
