血液透析患者动静脉内瘘自我管理干预的范围综述

《Frontiers in Public Health》：Scope review of self-management intervention for arteriovenous fistula in hemodialysis patients

　　

论文摘要翻译 目的：梳理并描述关于血液透析（Hemodialysis）患者动静脉内瘘（Arteriovenous Fistula, AVF）自我管理干预的现有证据，识别干预类型、特征及现存知识空白。 方法：本综述遵循JBI范围综述方法学，并依据系统综述和荟萃分析优先报告条目扩展声明——范围综述（PRISMA-ScR）进行报告。研究人员系统检索了PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、Embase、CINAHL、Scopus、中国知网（CNKI）、万方数据库、维普数据库（VIP）和中国生物医学文献数据库（CBM）。检索目标为聚焦于血液透析患者AVF自我管理的干预性研究，检索时限从各数据库建库至2025年12月，纳入语种为中英文。两名独立研究人员进行文献筛选、数据提取并对纳入研究进行分析。 结果：共检索到2073篇文献，最终纳入15项研究。在理论基础方面，7项研究明确采用理论指导干预设计，包括行为改变跨理论模型（The Transtheoretical Model of Behavior Change）、奥瑞姆自理理论（Orem’s General Nursing Theory）、契约管理模式（The Contractual Management Model）、格林模式（PRECEDE-PROCEED Model）、根本原因分析法（Root Cause Analysis）及艾宾浩斯遗忘曲线（Ebbinghaus Forgetting Curve）。在干预设计与实施方面，多数方案由临床医生与护士共同制定，护士为主要实施者。干预内容主要包括AVF相关知识、日常评估与护理、注意事项及并发症识别，部分研究还涉及饮食、运动、用药及血液透析相关管理。主要干预形式为组合策略，个体化面对面教育、多模式健康教育、移动健康管理和同伴支持较为常见。纳入研究中，总干预周期为2至8周，频次为1至8次，单次干预时长15至60分钟。在结局评价方面，多数研究将自我管理能力作为主要结局指标，7项研究报告了并发症结局，4项评估了心理状态，3项评估了生活质量，而对生理生化指标及躯体功能的研究相对较少。 结论：针对血液透析患者AVF自我管理的干预研究已显示出一定效果，但仍处于发展阶段。本综述梳理了现有证据的特征与不足，旨在为后续研究设计和临床实践改进提供思路，以期最终改善血液透析患者的AVF自我管理能力及远期结局。发挥多学科团队作用并利用移动应用程序构建多层次、个性化的自我管理干预方案，可能是提升干预效果的可行方向。 系统综述注册：本研究方案已在开放科学框架（OSF）注册，唯一标识符：https://doi.org/10.17605/OSF.IO/YRBTZ，公开访问地址：https://osf.io/26eb4。

论文主体内容总结

1 引言

慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）进展至终末期肾病（End-Stage Renal Disease, ESRD）后，患者需依赖肾脏替代治疗维持生命。血液透析（Hemodialysis）是临床上最常用的肾脏替代疗法之一，而稳定有效的血管通路是确保透析顺利实施和透析充分性的前提。目前常用的血管通路包括中心静脉导管（Central Venous Catheter, CVC）、动静脉移植物（Arteriovenous Graft, AVG）和动静脉内瘘（Arteriovenous Fistula, AVF），其中AVF因其高通畅率、低感染风险、使用寿命长、死亡率低及后续干预需求少而被视为首选的一线血管通路。然而，AVF长期使用过程中可能出现狭窄、血栓、感染、出血及动静脉瘤等并发症，影响其功能和使用寿命。研究表明，47.5%的患者需要进一步干预以维持AVF通畅或处理并发症。因此，提高血液透析患者识别、预防和应对AVF异常的能力，对于减少并发症发生、延长AVF使用寿命具有重要意义。AVF的长期维护不仅依赖于透析期间医护人员的专业评估，更需要患者在日常生活中主动承担瘘侧肢体保护、震颤与杂音检测及功能锻炼等任务。既往研究表明，血液透析患者AVF自我管理水平与并发症的发生密切相关。一项横断面研究显示，约69.9%的血液透析患者AVF自我管理仍处于低或中等水平。另一项研究则表明，94.9%的血液透析患者掌握了自我护理知识，但在实际生活中并未严格执行自我护理行为，提示AVF管理中仍存在一定的“知行分离”现象。现有研究尝试采用多维综合干预策略，例如一项预防AVF狭窄的综合干预研究结合上肢功能锻炼、饮食指导和自我管理教育，结果显示干预后患者的上肢肌力、AVF血流速度得到改善，血磷水平降低，自我效能评分提高。此外，Sousa等人开展的准实验研究对89名血液透析患者进行了结构化自我护理干预，将理论教学与AVF自我护理技能培训相结合，结果显示干预组自我护理行为的总体频率从79.2%提高到91.4%，症状体征管理和并发症预防维度也呈现改善趋势。上述研究表明，AVF自我管理干预已从简单的知识教育逐步扩展到行为训练、功能锻炼、饮食管理和持续支持。然而，现有研究在干预制定者和实施者、理论基础、干预内容、干预形式、总干预周期、频次、单次干预时长以及结局指标选择和测量工具方面差异较大，缺乏一致性。多数研究侧重于知识水平、自我管理行为和自我效能等近端结局，而对AVF远期功能、并发症、生活质量及其他患者报告结局的关注相对不足。因此，本研究采用范围综述方法，系统检索和整理血液透析患者AVF自我管理干预的相关研究，旨在描述该领域干预研究的整体特征，总结理论基础、干预制定者和实施者、干预内容、干预形式、总干预周期、频次、单次干预时长及结局指标，识别现有研究的证据缺口和方法学局限，为后续构建标准化、本土化的AVF自我管理干预方案提供循证参考。

2 方法

本研究遵循Arksey和O’Malley框架及JBI证据合成手册，报告依据PRISMA-ScR清单执行，方案已在OSF网站注册。研究问题基于JBI的PCC原则确定：人群为年龄超过18岁、使用AVF作为血管通路的维持性血液透析患者；概念为血液透析患者AVF自我管理干预；情境为医院、社区或家庭等任何环境。主要研究问题为AVF自我管理干预方案的理论基础、干预制定者和实施者、干预内容和形式、总干预周期、频次和单次干预时长及结局指标；次要研究问题为结局指标的类型。纳入标准包括：中英文发表的文章；研究对象为年龄大于18岁的维持性血液透析伴AVF患者；旨在提高血液透析患者AVF自我管理能力的干预研究；仅考虑具有干预设计的原创研究，包括随机对照试验、前后对照研究和非随机对照研究。排除标准包括学位论文、会议摘要和研究方案，以及非中英文文献。研究人员在PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、Embase、CINAHL、Scopus、CNKI、万方数据库、VIP数据库和CBM中检索相关研究，检索时限从各数据库建库至2025年12月。两名经过培训的研究人员独立根据纳入和排除标准筛选标题和摘要，随后全文复筛以确定最终纳入文献，并在全文阅读后进行数据提取，提取信息录入Microsoft Excel数据库，涵盖作者、研究国家及发表年份、样本量、研究设计、理论基础、干预方案、干预时间参数及结局指标。关键干预方案相关信息包括干预的制定者和实施者，以及具体内容和交付形式。意见不一致时由第三位研究人员裁决。

3 结果

共检索到2073篇文章，经去重及标题、摘要和全文审阅后，最终纳入15篇文章。其中8篇英文，7篇中文；9篇来自中国，2篇来自土耳其，其余分别来自葡萄牙、巴西、韩国和沙特阿拉伯；研究类型包括9项随机对照试验和6项准实验研究。在干预计划制定者和实施者方面，10项研究报告了护士全程参与干预过程，其中7项由临床医生和护士共同设计和实施，其余5项未明确报告参与者职业背景。在理论基础方面，7项研究描述了特定的护理理论、模型或方法，包括行为改变跨理论模型、格林模式、奥瑞姆自理理论、契约管理模式、根本原因分析法和基于艾宾浩斯遗忘曲线的多模式健康教育，各理论应用重点不同，但均具有个性化干预的共同特征。在干预内容方面，主要包括AVF的介绍、评估、护理、注意事项及并发症，部分研究涉及饮食管理、血液透析治疗与血管通路及并发症预防、运动管理及用药指导。在干预形式方面，可分为四类：个体化面对面教育、多模式健康教育、同伴支持和移动健康管理，多数研究并非采用单一形式，而是多种干预形式的组合。在总干预周期、频次和单次干预时长方面，7项研究详细描述了时间参数，总干预周期跨度2至8周，干预次数1至8次，单次干预时长15至60分钟，各研究间干预时长和频次选择缺乏一致性。在结局指标方面，主要涉及7个方面：自我管理能力、躯体功能、生理生化指标、并发症结局、心理状态、生活质量和患者体验，其中所有15项研究均涉及自我管理能力，但测量工具各异。

4 讨论

本范围综述系统回顾了血液透析患者AVF自我管理干预方案的理论基础、干预计划制定者和实施者、干预内容、干预形式、总干预周期、频次和单次干预时长及结局指标。纳入的15项研究表明该领域已形成一定研究基础，理论应用逐渐受到关注，但证据仍不充分。护士是干预方案制定和实施的主要参与者，干预形式已从传统个体化面对面教育逐步扩展到借助微信平台、电话、短信等互联网平台的同伴支持。各研究在干预内容设计、总干预周期、频次和单次干预时长及结局指标方面存在显著差异。在报告干预方案制定和实施者的10项研究中，方案由临床医生和护士共同制定，实施者以护士为主，这与临床实践一致。然而，AVF功能的维持受血管状况、穿刺技术、血压控制、营养状态、血磷、血糖和血脂水平、精神状态及家庭支持等多因素影响，KDOQI 2019指南强调应由多学科从业者参与血管通路管理，但本综述纳入的研究中涉及多学科团队的干预较少，现有方案以护士为主导，干预内容尚未形成统一标准，主要集中在AVF并发症的评估、护理、注意事项及相关知识，较少涉及泌尿系统和慢性肾脏病、血液透析、饮食管理、用药指导和运动管理等。这些不足提示未来干预方案的制定有必要引入营养师、康复治疗师、心理咨询师等多学科专业人员。七项研究提到了干预方案所使用的护理理论、模型或方法，表明研究者已关注理论基础的指导作用，但多数研究仅在方案设计中提及理论名称，很少说明理论如何指导干预内容设计、实施过程或效果评价，这在一定程度上削弱了方案的可解释性和可复制性。未来研究应进一步明确理论框架与干预各环节的对应关系，使理论指导真正贯穿方案构建全过程。干预形式呈现明显的组合特征，个体化面对面教育、多模式健康教育和移动健康管理是最常报告的三种形式，绝大多数研究同时使用两种或以上干预方式。然而，各研究在干预的具体实施上存在明显差异，导致难以直接比较研究结果，也增加了临床实践中选择最优方案的难度。后续研究应明确各类干预形式的核心要素和实施标准，同时探索干预形式组合的最优配置。本综述发现，报告了干预时间参数的研究中，总干预周期为2至8周，干预频次和单次干预时长差异很大，表明目前对AVF自我管理干预的剂量尚无共识。短期教育可能有助于提高患者AVF自我管理能力，但AVF自我管理需要长期坚持，短期干预能否支持患者形成稳定习惯有待进一步探讨。目前仅有3项研究进行了为期1年的随访，多数研究在干预结束后3个月内进行随访，但血液透析患者自我管理行为的维持面临特殊挑战。因此，未来研究需更加关注随访周期的设计，探索干预强化的节点，并关注患者自我管理行为随时间变化的轨迹。纳入研究以血液透析患者AVF自我管理能力为主要结局指标，但不同研究所用量表不完全一致，部分研究使用自制量表，信效度报告不足，影响了结果的可比性。相比之下，生理生化指标、并发症、心理状态、躯体功能、生活质量和患者体验的报告较少。这表明当前研究更关注“患者是否掌握AVF自我管理的知识和技能”，而对于这些行为改变是否与AVF长期使用和患者生活经历相关尚未达成共识。SONG-HD共识指出，应将血管通路功能作为血液透析血管通路研究的重要核心结局。因此，未来研究可在保留自我管理能力等近端结局的基础上，逐步关注血管通路干预次数、血管通路并发症发生率等临床结局，同时更多关注疼痛、焦虑、生活质量及患者体验等患者报告结局，构建兼顾自我管理行为、临床功能和患者体验的综合评价体系。

5 局限性

本研究的局限性包括：文献检索仅限于中英文，可能遗漏其他语言的相关研究；未纳入灰色文献，存在一定的发表偏倚风险；仅关注维持性血液透析患者AVF自我管理干预，未纳入围手术期及其他阶段患者的相关研究，未能全面反映AVF全程管理的证据全貌。

6 结论

本范围综述纳入15项研究，系统描述了血液透析患者AVF自我管理干预的现有证据图谱，从干预方案制定者和实施者、理论基础、内容、形式、总干预周期、频次和单次干预时长及结局指标六个维度呈现了该领域的整体特征。现有实施以护士主导的干预为主，采用个体化面对面教育、多模式健康教育、同伴支持和移动健康管理等组合形式。部分研究使用了行为改变跨理论模型、奥瑞姆自理理论、格林模式、契约管理模式、根本原因分析法等理论基础指导干预设计，但理论与具体干预内容和结局指标的对应关系尚不清晰，理论停留在方案设计层面，而非贯穿干预全过程的指导框架。干预内容主要集中于AVF并发症的评估、护理及相关知识，较少涉及饮食管理、用药指导、运动管理和心理支持。报告了干预时间参数的研究中，总干预周期为2至8周，频次为1至8次，单次干预时长15至60分钟，但多数研究未充分报告干预的时间特征，干预强度的合理区间尚待确定。在结局指标方面，现有研究主要聚焦于患者自我管理能力，对生理生化指标、躯体功能、心理状态、并发症、生活质量和患者体验的报告相对有限。总体而言，该领域存在理论应用不够深入、干预标准化程度有限、多学科协作缺失、结局指标不统一及长期随访证据缺乏等问题。未来研究应在明确理论基础和干预核心要素的同时，拓展多学科协作的干预模式，规范干预周期、频次和单次干预时长的报告，在自我管理能力等近端结局基础上纳入更多临床和患者报告结局，构建更为完善的评价体系。