《Cancers》：Welfare Regimes and Out-of-Pocket Healthcare Spending in the Last Year of Life Among Cancer Decedents in Europe and Israel
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背景/目标：即使在具有广泛医疗保障覆盖的国家，生命末期的自付（out-of-pocket, OOP）医疗支出仍可能相当可观，但关于这些支出是否遵循更广泛的福利体制模式，目前所知甚少。本研究考察了癌症死亡者的自付医疗支出，并评估在调整个体人口学和社会经济特征后，
背景/目标：即使在具有广泛医疗保障覆盖的国家，生命末期的自付（out-of-pocket, OOP）医疗支出仍可能相当可观，但关于这些支出是否遵循更广泛的福利体制模式，目前所知甚少。本研究考察了癌症死亡者的自付医疗支出，并评估在调整个体人口学和社会经济特征后，福利体制差异是否仍然存在。方法：本研究分析了来自欧洲健康、老龄化和退休调查（Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe, SHARE）生命末期数据的1950名来自14个国家（包括以色列）的50岁及以上癌症死亡者，这些国家被划分为大陆型、社会民主型、地中海型和东欧型福利体制。采用逻辑回归考察发生自付支出的可能性，采用线性回归考察支出规模，并调整性别、年龄、教育程度、家庭经济能力和补充医疗保险。结果：总体而言，58.0%的癌症死亡者在生命最后一年产生了自付医疗支出。与大陆型体制相比，社会民主型体制的调整后优势比（odds ratio, OR）较高（OR = 1.841），而地中海型（OR = 0.480）和东欧型（OR = 0.731）体制较低。社会民主型和东欧型体制的支出水平也低于大陆型体制，而地中海型体制与大陆型体制无显著差异。补充医疗保险与较低的自付支出可能性相关，而教育程度与支出规模呈负相关。结论：癌症死亡者的自付医疗支出在福利体制背景下呈现系统性差异。除个体社会经济特征外， governing healthcare financing and social protection 的宏观制度安排似乎与家庭面临的医疗成本相关。
福利体制、自付医疗支出与癌症临终经济负担：基于欧洲与以色列的宏观制度比较研究
一、研究背景与问题提出
癌症治疗的经济负担已成为全球医疗卫生系统、社会和个体面临的重大挑战。近年来，欧洲国家的肿瘤治疗费用急剧上升，增速超过了许多其他医疗领域。尽管费用迅速增长，肿瘤学占卫生总支出的比例仍相对稳定在约6%左右，这一数字并未充分反映癌症的总体疾病负担。人口老龄化将进一步加剧这些压力：全球65岁及以上成年人中癌症病例的比例从1990年的48.6%上升至2019年的56.4%，同期癌症死亡占比从52.0%升至61.9%，人口老龄化分别解释了癌症病例增长的56.5%和癌症死亡增长的63.3%。这些趋势凸显了理解老年人群癌症照护财务后果的重要性，尤其是在生命末期。
尽管欧洲各国普遍建立了基本医疗服务全民覆盖体系，但政府介入的程度、筹资机制、监管框架和服务提供模式存在显著差异。既有研究多聚焦于国家间比较或患者层面的社会经济与保险特征，较少从福利体制理论这一宏观制度框架出发，系统考察自付医疗支出是否遵循模式化的体制差异。福利体制反映了社会保障的整体配置，包括公共供给、社会保险、市场机制和家庭责任的相对角色。本研究采用大陆型、社会民主型、地中海型和东欧型四类福利体制框架，旨在回答三个问题：量化癌症死亡者生命最后一年发生自付医疗支出的比例及规模；考察自付支出的可能性和规模是否在不同福利体制间呈现系统性差异；以及在控制个体人口学和社会经济特征后，福利体制差异是否仍然存在。
二、研究设计与主要技术方法
研究人员利用欧洲健康、老龄化和退休调查（SHARE）第4至第7波数据（2011—2017年），并与SHARE生命末期调查交叉匹配。该补充调查在参与者去世后至少两年对其家属进行访谈，收集死亡情况、临终前健康状况、死因及生命末年医疗支出信息。最终样本涵盖2011至2020年间死于癌症的1950名50岁及以上个体，来自包括以色列在内的14个国家，按福利体制分类：大陆型（奥地利、德国、法国、比利时）、社会民主型（瑞典、丹麦）、地中海型（西班牙、意大利、希腊、以色列）、东欧型（捷克、波兰、斯洛文尼亚、爱沙尼亚）。
因变量为两个：是否发生自付医疗支出（二分类变量，涵盖全科医生、专科医生、药物、住院和护理院服务）以及生命最后一年自付医疗支出总额（按2020年购买力平价调整）。自变量包括福利体制类型，以及性别、年龄、教育年限、家庭经济能力（主观评估）和是否拥有补充医疗保险。统计方法采用Stata 15.1，先进行描述性统计与组间比较（卡方检验、t检验），再分别应用逻辑回归分析自付支出发生的可能性，线性回归分析支出规模（对支出取对数），显著性水平设为α=0.05。
三、主要研究结果
（一）样本特征与自付支出普遍性。1950名癌症死亡者平均年龄74.4岁，男性占58.0%，平均受教育年限10.0年，49.0%拥有补充医疗保险。总体58.0%（1131人）在生命最后一年发生了自付医疗支出。发生自付支出的个体教育程度更高（平均10.3年 vs. 9.6年），且在经济极端困难和经济稳定两组中的比例均更高。
（二）不同服务类型的自付概率差异。全科医生和专科服务发生自付的概率较低，而药物和护理院护理是最可能产生自付费用的类别。东欧型体制在药物和护理院护理方面的自付概率异常高。不同福利体制间各服务类别的自付概率存在显著统计差异。
（三）不同服务类型的自付支出规模。护理院护理是最昂贵的类别，平均自付费用从东欧型体制的1390.7 PPP单位到地中海型体制的4900.6 PPP单位不等。对于全科医生、专科、药物和住院服务，东欧型体制的平均自付支出始终最低，地中海型体制在大多数服务中最高，但住院服务以大陆型体制支出最高。
（四）自付支出可能性的逻辑回归。仅纳入个体特征时，教育程度较高（OR=1.036）和经济能力较强（OR=1.112）与自付支出可能性增加相关，补充医疗保险则与较低可能性相关（OR=0.901）。仅纳入福利体制时，社会民主型体制的自付可能性显著高于大陆型（OR=1.742），地中海型显著较低（OR=0.447），东欧型无显著差异。同时纳入个体特征和福利体制后，补充医疗保险仍与较低自付可能性相关（OR=0.894），社会民主型体制仍较高（OR=1.841），地中海型（OR=0.480）和东欧型（OR=0.731）均显著低于大陆型。
（五）自付支出规模的线性回归。教育程度与支出规模呈负相关。在调整个体特征后，社会民主型和东欧型体制的支出水平显著低于大陆型，地中海型与大陆型无显著差异。
四、讨论与结论
研究发现的核心不是自付支出在国家间存在差异，而是其发生可能性和规模均呈现跨福利体制的系统性变化，且在调整个体特征后仍然存在。福利体制差异不应被解释为单一制度特征的作用，而是公共筹资、保险、资格条件、成本分摊、药品报销、长期护理以及家庭与国家责任分配等政策组合的综合体现。值得注意的是，福利体制对自付支出"是否发生"和"发生多少"的影响模式并不一致：社会民主型体制与较高的发生可能性但较低的支出水平相关，地中海型体制与较低的发生可能性但支出规模无显著差异相关，东欧型体制则同时与较低可能性和较低水平相关。这表明制度安排可能以不同方式影响家庭面临任何自付支付的风险和最终支付金额。
药物治疗和护理院护理是自付支出最常见的服务类型，这与大多数欧洲国家对药物实行成本分摊以及长期住院护理通常仅覆盖极贫困人群有关。补充医疗保险是唯一在调整福利体制后仍与自付支出可能性显著相关的个体特征，而性别、年龄、教育程度和经济能力均无显著关联，这可能是因为个体资源与自付支出的关系嵌入在更广泛的制度环境中。
研究存在若干局限性：自付支出基于家属自我报告可能存在偏差；样本来自家庭，无法涵盖无亲属的个体；各福利体制下样本量有限；未纳入合并症等其他健康因素；缺乏癌症照护组织和治疗路径的详细信息。福利体制分类本身也会简化复杂的国家制度安排。未来研究可纳入更详细的癌症照护组织指标以识别具体机制。
结论指出，生命末期医疗照护的经济后果不仅受患者个体社会经济资源影响，还受医疗和社会保障组织的宏观制度环境影响。福利体制为识别不同社会保障配置下家庭自付医疗支出暴露的系统性差异提供了有用的比较框架。研究结果强调应关注成本分摊安排、药品报销、补充保险以及长期和临终照护筹资等具体政策要素如何在公共系统与家庭之间分配财务责任，这有助于政策制定者加强癌症患者及其家属在生命最后阶段的财务保护。
