《Current Oncology》：Predictive Value of Preoperative Prognostic Nutritional Index and Modified Surgical Apgar Score for Severe Postoperative Complications in Malignant Obstructive Jaundice
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目的：本研究旨在探讨术前预后营养指数（PNI）和术中改良手术Apgar评分（mSAS）对恶性梗阻性黄疸（MOJ）患者行根治性手术后发生严重并发症（Clavien–Dindo分级≥Ⅲ级）的预测价值，并构建列线图预测模型。方法：回顾性收集2019年1月至2024年
目的：本研究旨在探讨术前预后营养指数（PNI）和术中改良手术Apgar评分（mSAS）对恶性梗阻性黄疸（MOJ）患者行根治性手术后发生严重并发症（Clavien–Dindo分级≥Ⅲ级）的预测价值，并构建列线图预测模型。方法：回顾性收集2019年1月至2024年1月在苏州大学附属第一医院接受MOJ根治性手术的308例患者的临床资料。采用单因素和多因素logistic回归筛选独立预测因素；采用限制性立方样条（RCS）分析PNI与并发症风险之间的剂量-反应关系；进行亚组分析以评估预测效应的一致性；分别对接受胰十二指肠切除术（PD）和肝切除联合肝外胆管切除（HCAE）的患者进行手术特异性敏感性分析；基于独立预测因素构建列线图，并使用受试者工作特征（ROC）曲线、校准曲线和决策曲线分析（DCA）评估模型性能。结果：308例患者中，65例（21.1%）发生严重并发症。严重并发症组的PNI（40.30±4.19 vs. 45.91±4.75）和mSAS（5.28±1.28 vs. 7.28±1.34）均显著低于非严重并发症组（均p<0.001）。在校正手术方式等多变量后，较高的PNI（OR=0.73，95% CI 0.66–0.82，p<0.001）和较高的mSAS（OR=0.30，95% CI 0.21–0.44，p<0.001）与较低的严重并发症风险独立相关。PNI四分位数分析显示呈分级反向关联（趋势p<0.001）。多变量调整的RCS分析显示PNI与严重并发症风险之间存在显著的整体反向关联（整体p<0.001），无显著非线性证据（非线性p=0.425）。在手术特异性敏感性分析中，PNI–mSAS模型在PD亚组中的AUC为0.959（95% CI 0.921–0.997），在HCAE亚组中为0.901（95% CI 0.837–0.965）。列线图预测模型的AUC为0.924；校准曲线显示良好的一致性，DCA提示具有潜在临床效用。结论：术前PNI和术中mSAS与MOJ患者根治术后严重并发症独立相关。PNI–mSAS列线图显示出良好的内部区分度和校准度，可能有助于围手术期风险分层；然而，在常规临床应用前需进行外部验证。
恶性梗阻性黄疸（MOJ）是由胆道系统恶性肿瘤（如胆管癌、胰头癌、胆囊癌、壶腹周围癌等）压迫或侵犯胆管引起的临床综合征，以进行性加重的梗阻性黄疸为特征。由于胆汁排泄受阻，患者常合并肝功能损害、肠道屏障功能障碍、内毒素血症及免疫功能抑制。胰十二指肠切除术（PD）和肝切除联合肝外胆管切除（HCAE）是目前唯一可能治愈MOJ的手段，但此类手术创伤大、操作复杂，且患者常存在高胆红素血症、肝脏储备功能下降和营养不良等多重危险因素，术后严重并发症（Clavien–Dindo分级≥Ⅲ级）发生率高达15–30%，显著高于普通腹部手术人群。严重并发症不仅延长住院时间、增加经济负担，还可能延迟辅助治疗并影响远期预后。因此，术前和术中准确识别严重并发症高危患者，对于术中管理和围手术期监测具有重要意义。
既往研究显示，预后营养指数（PNI）可综合反映机体的营养储备和免疫状态，已在多种消化系统肿瘤的术后并发症和预后预测中得到应用。然而，PNI对MOJ根治术后严重并发症的预测价值及其剂量-反应关系尚未得到系统深入评估。另一方面，改良手术Apgar评分（mSAS）可根据术中估计失血量、最低心率和最低平均动脉压计算，已在肝脏、胆囊、胰腺及胃肠道手术中显示出预测价值，但在梗阻性黄疸患者中的证据仍有限。为此，研究人员开展了一项单中心回顾性队列研究，旨在评估术前PNI和术中mSAS对MOJ根治术后严重并发症的独立预测价值，构建并验证列线图预测模型。
该研究连续收集了2019年1月至2024年1月在苏州大学附属第一医院普外科接受MOJ根治性手术的308例患者的临床资料，根据术后90天内是否发生Clavien–Dindo分级≥Ⅲ级并发症将患者分为发生组和非发生组。主要关键技术方法包括：采用单因素和多因素logistic回归筛选独立预测因素；采用限制性立方样条（RCS）分析PNI与并发症风险之间的剂量-反应关系；进行亚组分析评估预测效应的一致性；分别对PD和HCAE亚组进行手术特异性敏感性分析；基于独立预测因素构建列线图，并通过受试者工作特征（ROC）曲线、校准曲线和决策曲线分析（DCA）评估模型的区分度、校准度和临床效用。样本队列来源为苏州大学附属第一医院2019年1月至2024年1月收治的308例MOJ根治性手术患者。
研究结果如下：
3.1 基线特征
308例患者中，65例（21.1%）发生严重并发症，243例（78.9%）未发生。两组年龄、体重指数（BMI）、高血压、糖尿病及心血管疾病差异无统计学意义；严重并发症组术前PNI（40.30±4.19 vs. 45.91±4.75，p<0.001）和术中mSAS（5.28±1.28 vs. 7.28±1.34，p<0.001）均显著低于非严重并发症组。两组总胆红素（TBIL）差异无统计学意义。按手术类别分层，PD组严重并发症发生率为19.0%（40/210），HCAE组为25.5%（25/98）。
3.2 多因素logistic回归分析
3.2.1 PNI作为连续变量
单因素分析显示，PNI（OR=0.72，95% CI 0.66–0.79，p<0.001）和mSAS（OR=0.32，95% CI 0.23–0.43，p<0.001）与严重并发症显著相关；内镜下胆道引流（EBD）也与严重并发症相关（OR=3.92，95% CI 1.46–10.55，p=0.007）。校正手术方式等混杂因素后，PNI（OR=0.73，95% CI 0.66–0.82，p<0.001）和mSAS（OR=0.30，95% CI 0.21–0.44，p<0.001）仍独立与较低的严重并发症风险相关。即每增加1个单位PNI，严重并发症风险降低约27%；每增加1分mSAS，风险降低约70%。手术方式（PD vs. HCAE）与严重并发症无独立关联（OR=0.87，95% CI 0.36–2.13，p=0.761）。
3.2.2 PNI四分位分组分析
将PNI按四分位数分组，以Q1为参照，校正协变量后，Q2（OR=0.42，95% CI 0.17–0.99，p=0.049）、Q3（OR=0.14，95% CI 0.05–0.42，p<0.001）和Q4（OR=0.03，95% CI 0.01–0.15，p<0.001）的风险呈逐级降低趋势（趋势p<0.001），提示PNI与严重并发症风险之间存在分级反向关联。
3.3 剂量-反应关系分析
多变量调整的RCS分析显示PNI与严重并发症风险之间存在显著的整体反向关联（整体p<0.001），未发现显著非线性证据（非线性p=0.425），表明随着PNI升高，严重并发症风险逐渐下降，且未观察到明确的阈值效应。
3.4 亚组分析
按年龄、BMI、性别、合并症及手术因素等分层后，所有亚组中PNI与严重并发症均呈方向一致的反向关联（所有OR<1，p<0.05），交互作用p值均无统计学意义，提示PNI的预测效应在不同临床亚组中具有一致性。
3.5 手术特异性敏感性分析
在PD亚组中，PNI（OR=0.75，95% CI 0.64–0.88，p<0.001）和mSAS（OR=0.09，95% CI 0.04–0.21，p<0.001）均显著预测严重并发症，联合模型AUC为0.959（95% CI 0.921–0.997）；在HCAE亚组中，PNI（OR=0.74，95% CI 0.63–0.87，p<0.001）和mSAS（OR=0.54，95% CI 0.37–0.79，p=0.001）亦显著，AUC为0.901（95% CI 0.837–0.965）。表明PNI–mSAS模型在两种主要手术中均保持较高判别性能。
3.6 列线图预测模型的构建与评估
基于PNI和mSAS构建列线图，ROC曲线显示联合模型AUC为0.924，显著优于任一单独指标（DeLong检验均p<0.05）。校准曲线显示预测概率与实际发生率良好一致，Hosmer–Lemeshow检验p>0.05。DCA提示在约5%至80%阈值概率范围内具有正向净获益，表明模型具有潜在临床效用。
讨论部分总结：PNI的生物学基础涉及营养状态（血清白蛋白）和免疫功能（淋巴细胞计数）两个维度。在梗阻性黄疸患者中，胆汁淤积导致肠道菌群移位和内毒素血症，进一步耗竭免疫资源，因此PNI可能更敏感地反映该人群的整体储备功能。但PNI不应仅被视为营养指标，还可能反映全身炎症、胆汁淤积相关肝功能异常及肿瘤生物学负荷。mSAS的三个组分（失血量、最低心率、最低平均动脉压）本质上反映了术中交感-肾上腺系统应激和循环代偿能力的综合反应。在梗阻性黄疸患者中，高胆红素血症可能损害心肌收缩力和血管张力，降低对术中血流动力学波动的耐受性。PNI与mSAS从术前和术中、营养免疫储备和生理应激反应两个互补维度评估手术耐受性，联合模型显著优于单一指标。术式特异性敏感性分析证实该关联并非仅由单一手术方式驱动。研究还指出，EBD在单因素分析与严重并发症相关，但多因素调整后不再显著，且样本量小，不能得出因果结论。研究的局限性包括单中心回顾性设计、事件数有限、缺乏外部验证、亚组分析可能不稳、mSAS依赖术中记录准确性等。
研究结论（翻译）：术前PNI和术中mSAS与MOJ患者根治术后严重并发症独立相关，二者反映了营养免疫储备和术中生理应激的互补维度。结合PNI和mSAS的列线图显示出良好的内部区分度和校准度，可能有助于个体化围手术期风险分层。术前PNI较低的患者可能是严重术后并发症的高危人群，值得加强围手术期评估。然而，本回顾性观察研究不能证明通过营养或免疫调节干预提高PNI可降低并发症风险，也不能据此推断具体的干预阈值。需要开展前瞻性多中心研究并进行外部验证，以确认该模型的普适性和临床效用。
