《Diagnostics》：Early Detection of Blast-Induced Hidden Hearing Loss in Military Personnel Using an Extended Audiological Battery
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背景/目的：军事人员经常暴露于爆炸波所致的高危声损伤风险中。虽然鼓膜穿孔（TMP）等宏观损伤易于识别，但亚临床的微观损伤，例如隐匿性听力损失（HHL），常被标准测听检查漏诊。本研究探讨一次意外弹药库爆炸对听觉的影响，重点评估扩展高频（EHF）测听和客观电生理检
背景/目的：军事人员经常暴露于爆炸波所致的高危声损伤风险中。虽然鼓膜穿孔（TMP）等宏观损伤易于识别，但亚临床的微观损伤，例如隐匿性听力损失（HHL），常被标准测听检查漏诊。本研究探讨一次意外弹药库爆炸对听觉的影响，重点评估扩展高频（EHF）测听和客观电生理检查在检测早期爆炸性损伤中的诊断价值。方法：这项回顾性病例系列研究纳入了8名参与120毫米榴弹炮炮弹在弹药库爆炸的军事人员。受试者被分为直接爆炸暴露组（n = 2）和间接冲击组（n = 6）。听力学评估包括耳镜检查、标准纯音测听（0.25–8 kHz）、EHF测听（9–14 kHz）、听性脑干反应（ABR）和畸变产物耳声发射（DPOAEs）。结果与参考组和对照组进行比较。两名直接创伤患者接受了I型鼓室成形术以修复TMP。结果：直接暴露人员遭受近全TMP和显著混合性听力损失。相比之下，6名间接冲击人员表现出“临床正常”的标准听力图；然而，他们在9、10、12.5和14 kHz的EHF阈值显著高于对照组（p < 0.05）。爆炸组在1、1.5和10 kHz的DPOAE幅度显著降低，表明外毛细胞功能障碍。ABR显示I波潜伏期延长，具有统计学意义（p = 0.014），但I波振幅降低在组间无显著性；这些发现提示可能存在耳蜗突触病变，与HHL一致，但尚不能确诊。结论：爆炸暴露可能产生显性和亚临床听觉损伤。即使在常规听力图正常的个体中，初步发现提示EHF测听和耳声发射测试在识别符合HHL的早期耳蜗功能障碍方面具有前景。虽然需要在更大队列中进一步验证以确定最终的诊断效用，但这些产生假说的观察结果凸显了先进听力学评估在检测和监测军事人员爆炸相关听觉损伤方面的潜在价值。
# 爆炸暴露与隐匿性听力损失：扩展听力学检查在军事人员早期检测中的应用
## 一、研究背景与问题
军事人员是听力损失的高危人群，爆炸产生的冲击波可对听觉系统造成严重损伤。爆炸发生时，固体或液体迅速转化为气体，产生突然膨胀的高压气体，形成以极高峰值声压为特征的脉冲噪声，并通过周围介质传播。这一过程产生峰值压力波（即冲击波），随后伴随大气压力的快速下降（负压期）和高速爆炸风。听觉系统因专门感知压力波而对爆炸过压产生的巨大能量尤为敏感，常成为爆炸事件中的首要受损器官之一。
爆炸导致的耳科损伤可分为宏观和微观两类。宏观损伤包括外耳道损伤、鼓膜出血或穿孔（TMP）以及听骨链中断；微观损伤则可能涉及外淋巴瘘、耳蜗损伤或隐匿性听力损失（HHL）。HHL是一种新近被认识的听觉障碍，其特征是在常规纯音测听阈值正常的情况下，听觉神经处理功能受损，尤其在嘈杂环境中对言语理解能力下降。HHL的潜在机制主要包括耳蜗突触病变——即内毛细胞与听觉神经纤维之间突触连接的丢失，此外还可能涉及耳蜗脱髓鞘和轻度或持续性毛细胞功能障碍。
既往多数爆炸相关耳科损伤研究集中于TMP的患病率、自愈率、相关耳鸣及标准测听听阈变化模式。然而，对于爆炸后常规测听“正常”个体中是否存在亚临床耳蜗损伤，尤其是HHL的机制与检测手段，尚缺乏充分研究。因此，本研究旨在通过扩展听力学检查组合，探索爆炸暴露后常规测听未能发现的早期耳蜗功能障碍。
## 二、研究设计与方法概述
本研究为回顾性病例系列分析，纳入2023年台湾三军总医院收治的8名受弹药库爆炸影响的军事人员。爆炸源为120毫米榴弹炮炮弹在弹药库正前方爆炸。其中2名人员直接暴露于爆炸冲击，另6名人员位于距爆炸点约5米的相邻建筑内，受到间接爆炸影响。按顺序编号为患者1至8。
主要技术方法包括：标准纯音测听（PTA，0.25–8 kHz）采用Grason-Stadler GSI 61临床听力计及TDH-50P耳机在隔声室内完成；扩展高频（EHF）测听额外记录9、10、12.5和14 kHz阈值，采用Sennheiser HDA 200耳罩式耳机；畸变产物耳声发射（DPOAEs）评估耳蜗外毛细胞功能，使用Bio-Logic Scout Sport系统；听性脑干反应（ABR）评估听神经完整性和潜在耳蜗突触病变，使用Bio-Logic Navigator Pro系统记录I波潜伏期和振幅。对照组为6名年龄匹配的健康人，参考组采用?kerková等发表的25–34岁军事环境人群规范均值数据。统计分析采用独立样本t检验和Kruskal–Wallis检验，p < 0.05为有统计学意义。
## 三、主要研究结果
### 1. 患者1和2：直接爆炸暴露
患者1因严重爆炸伤需重症监护，初期无法进行听力学评估。左臂截肢，右下肢筋膜室综合征。耳镜检查示左侧鼓膜穿孔约占鼓膜面积的80%。稳定后标准PTA显示双侧混合性听力损失，平均气骨导差（ABG）约20 dB。观察6个月后行左耳I型鼓室成形术，术后5个月复查仍有约5%残余穿孔，听力较术前改善，但左耳残余传导性听力损失，ABG约10 dB。
患者2表现为左腕截肢和26%体表面积三度烧伤。耳镜检查示双侧TMP，约占鼓膜面积50%–80%。稳定后PTA显示双侧混合性听力损失，双耳平均ABG约20 dB。观察7个月后行序贯双侧I型鼓室成形术，术后4个月复查鼓膜完整，听阈较术前改善，但仍有持续性高频感音神经性听力损失（SNHL）。
### 2. 患者3–8：间接爆炸暴露
6名间接暴露人员年龄20–40岁，无慢性病史、职业噪声暴露史或头面部声损伤史。爆炸后第1天接受全面听力学评估。所有患者均报告短暂性耳鸣和眩晕，数日内缓解。耳镜检查无TMP，标准PTA（250 Hz–8 kHz）显示听阈在临床正常范围内。然而与对照组相比，标准PTA阈值整体显著升高，且EHF测听在9、10、12.5和14 kHz处的阈值显著高于对照组和参考组（p < 0.05）。DPOAE在1、1.5和10 kHz处振幅显著降低，提示外毛细胞功能障碍。ABR显示I波平均潜伏期较对照组延长0.14 ms，差异有统计学意义（p = 0.014）；I波平均振幅降低0.04 μV，但未达统计学显著性。
## 四、讨论与结论总结
### 讨论分析
直接暴露患者术后虽鼓膜成功修复，但气导阈值未能恢复正常，提示强烈爆炸除造成大范围TMP外，还可能引起耳蜗突触等内耳结构的严重损伤，限制了听力的完全恢复。即使鼓室成形术能有效关闭ABG，爆炸所致耳蜗毛细胞或神经突触损伤仍可遗留高频SNHL。
间接暴露患者的EHF阈值升高提示爆炸引起的耳蜗损伤可能首先发生在常规测听范围之外的频率区域。DPOAE在10 kHz处的振幅下降支持高频区域存在外毛细胞功能障碍。低频和中频DPOAE下降与经典基底限制性噪声损伤模型不一致，但爆炸冲击波不同于连续噪声的行波传播，其瞬时压缩力通过耳蜗被囊传递，沿基底膜产生弥漫性剪切应力，导致基底至顶端的同步退行性改变。因此，中低频OHC缺陷反映了弥漫性微观气压伤，尽管常规测听阈值正常，但精细频率选择性已受损。
ABR I波振幅未显著降低与动物模型经典发现不同，提示人类HHL的电生理标志可能无法直接从动物研究转化。EHF测听和DPOAE的组合提示存在亚临床听觉功能障碍，符合HHL表现。HHL的病理机制包括OHC功能障碍和耳蜗突触病变。突触病变选择性影响低自发放电率（LSR）听觉神经纤维，这些纤维对高强度声音编码和在噪声中保持信号清晰至关重要，其丢失导致嘈杂环境中言语理解困难，而阈值测定仍可正常。
### 研究结论
爆炸暴露可能导致军事人员显性和亚临床听觉损伤。严重爆炸创伤可导致TMP和混合性听力损失，而间接爆炸暴露个体即使在常规听力图正常的情况下，也可能表现出微妙的耳蜗功能障碍。在本次初步观察范围内，EHF测听和DPOAE测试有望成为检测爆炸暴露后早期耳蜗损伤和潜在HHL的工具。尽管需要在更大队列中验证以确定最终诊断效用，但这些产生假说的发现可能有助于指导军事人员爆炸环境暴露后的听力监测策略。
