心肌灌注成像中缺血定位与记录的经皮冠状动脉介入治疗手术类别（支架置入术与球囊扩张术后支架置入术）的关联分析

《Diagnostics》：Association of Ischemia Localization with Recorded PCI Procedural Category in Patients Undergoing Myocardial Perfusion Imaging

　　

摘要翻译：
背景：心肌灌注成像（MPI）在可疑或已知冠状动脉疾病患者的心肌缺血无创评估及临床管理指导中发挥核心作用。虽然缺血负荷是MPI判读中公认的组成部分，但MPI所识别的缺血定位与接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者中记录的手术策略之间的关系仍较少被定义。本研究旨在评估MPI识别的缺血解剖定位是否与研究数据集中记录的两种PCI手术类别（Stent与PTCA + stent）相关。
方法：在这项回顾性队列研究中，评估了328份患者记录的纳入资格，最终纳入268例具有完整MPI定位及治疗数据的患者。其中7例仅接受药物治疗，261例接受了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；无患者接受冠状动脉旁路移植术（CABG）。在PCI亚组中，互斥的患者层面来源标签为Stent（包括大小写变体）与PTCA + STENT；不存在仅PTCA类别。由于药物治疗组过小，推断性分析仅限于261例PCI患者。采用带有Monte Carlo估计的Fisher–Freeman–Halton精确检验评估13个缺血定位类别与PCI手术类别之间的总体关联。以Stent作为因变量类别，年龄、性别、前壁受累及多区域缺血作为解释变量，进行多变量逻辑回归分析。
结果：在261例接受PCI的患者中，144例记录为Stent类别，117例记录为PTCA + stent类别。在所有13个缺血定位类别中，缺血定位与PCI手术类别之间未观察到统计学显著的整体关联（带有Monte Carlo估计的Fisher–Freeman–Halton精确检验，p = 0.7843）。在多变量分析中，前壁受累（校正后OR 1.02，95% CI 0.58–1.82；p = 0.935）和多区域缺血（校正后OR 0.69，95% CI 0.33–1.41；p = 0.304）与手术类别无显著关联。年龄与手术类别亦无显著关联（校正后OR 1.00，95% CI 0.97–1.03；p = 0.993）。与PTCA + stent组相比，男性与较低的Stent类别校正后几率相关（校正后OR 0.40，95% CI 0.23–0.70；p = 0.0012）。
结论：在这组接受PCI的患者中，缺血定位与记录的手术类别（Stent与PTCA + stent）无显著关联。观察到的性别关联属于次要发现，应谨慎解读。鉴于药物治疗组样本量极小，本队列无法就PCI与药物治疗的可能性或比较性治疗疗效得出可靠结论。

论文解读文章

**研究背景与问题**
冠状动脉疾病（CAD）仍是发病和死亡的重要原因，当代指南强调对疑似或确诊CAD患者进行结构化风险评估和基于证据的管理。心肌灌注成像（MPI）在心肌缺血的无创评估及指导临床管理决策中具有重要价值，可提供关于可诱导缺血存在、范围及严重程度的诊断和预后信息。观察性研究表明，缺血负荷与预后相关，并可能影响药物治疗与血运重建之间的关系。然而，缺血定位的解剖信息可能对临床解读和手术规划同样重要；标准化的17节段模型提供了区域定位的通用框架，但心肌节段与个体冠状动脉之间的对应关系并非绝对。已有研究多聚焦于缺血负荷、预后或是否行冠状动脉造影或血运重建，而相对较少评估区域灌注信息如何与后续手术决策相关联。ISCHEMIA试验进一步影响稳定性缺血性心脏病的管理，显示在中重度缺血患者中，初始常规侵入性策略并未一致减少主要缺血性临床事件。在此背景下，本研究旨在利用一个回顾性队列，评估MPI检出的缺血定位与记录在案的PCI手术类别（Stent与PTCA + stent）之间是否存在关联。

**研究概述与意义**
研究人员进行了一项回顾性队列研究，回顾了2013年1月至2015年1月期间在Sivas Numune医院核医学科接受MPI的疑似或已知冠状动脉疾病患者。筛选文件包含328份记录，排除缺血定位缺失或不可评估（n=41）、必要患者或人口学数据不完整（n=16）及治疗信息缺失（n=3）后，最终纳入268例具有完整MPI定位和治疗数据的患者。其中7例（2.6%）仅接受药物治疗，261例（97.4%）接受PCI；无患者接受CABG。由于药物治疗组过小，推断性分析限于261例PCI患者。研究人员采用13个缺血定位类别与PCI手术类别（Stent与PTCA + stent）进行关联分析，发现缺血定位与记录的手术类别无统计学显著关联（Fisher–Freeman–Halton精确检验，p = 0.7843），多变量逻辑回归中前壁受累及多区域缺血亦不显著。然而，男性与较低的Stent类别记录几率相关（校正后OR 0.40，95% CI 0.23–0.70；p = 0.0012），该发现属于次要探索性结果。该研究的意义在于提示，在实际临床记录中，缺血定位并未独立区分所记录的患者层面PCI手术类别，因而强调PCI手术策略的选择更可能由冠状动脉解剖、病变特征及术者因素等MPI未能捕获的因素驱动。但研究受限于回顾性设计、药物组极小、缺乏病变层面血管造影数据及粗略的患者层面程序编码，其结论应谨慎解读。

**主要关键技术方法**
研究所用样本来自Sivas Numune医院核医学科2013年1月至2015年1月的回顾性队列（328份记录筛选，268例纳入）。采用一日法负荷–静息^99mTc-sestamibi MPI方案：负荷采用改良Bruce方案运动试验（目标心率≥85%预计最大心率，即(220?年龄)×0.85），不能运动者予以双嘧达莫负荷（0.14 mg/kg/min，持续4分钟）；负荷后约30分钟采集负荷图像，约3小时后注射静息剂量，45–60分钟后采集静息图像。使用Siemens Symbia S伽马相机和LEHR准直器。缺血定位依据源数据集中记录的13个区域类别（如前壁、前间壁、下壁、侧壁等），未进行定量缺血负荷评估。统计方法包括Fisher–Freeman–Halton精确检验（Monte Carlo估计，50万次随机表，随机种子20260816）、Cramer’s V效应量以及以Stent为因变量（Stent=1，PTCA + stent=0）的多变量逻辑回归，校正年龄、性别、前壁受累和多区域缺血。分析在Python 3.13.5中进行，使用SciPy 1.17.0和Statsmodels 0.14.6。

**研究结果**
3.1 患者特征
最终研究人群为268例患者，总体中位年龄67.0岁（IQR 60.0–73.0），男性150例（56.0%）。7例接受药物治疗（中位年龄68.0岁，男性5例，占71.4%）；261例接受PCI，其中Stent组144例，PTCA + stent组117例。PCI亚组中，Stent组与PTCA + stent组的年龄分布相似（中位67.5岁 vs. 66.0岁；Mann–Whitney U = 8652，p = 0.707）；Stent组男性占45.8%（66/144），PTCA + stent组男性占67.5%（79/117），差异具有统计学意义（Fisher精确p = 0.00047）。

3.2 缺血定位与治疗策略
对261例PCI患者的分析显示，Stent组144例（53.7%），PTCA + stent组117例（43.7%），另有7例（2.6%）仅药物治疗。13×2完整PCI列联表的Pearson卡方统计量为8.29（自由度12，p = 0.762），但因50%的期望频数小于5，该检验假设不满足；主要推断基于Fisher–Freeman–Halton精确检验（Monte Carlo估计），结果显示缺血定位与记录的PCI手术类别无显著关联（p = 0.7843），描述性Cramer’s V为0.18。多变量逻辑回归校正年龄、性别、前壁受累和多区域缺血后，前壁受累（校正后OR 1.02，95% CI 0.58–1.82；p = 0.935）和多区域缺血（校正后OR 0.69，95% CI 0.33–1.41；p = 0.304）均不显著；年龄亦不显著（校正后OR 1.00，95% CI 0.97–1.03；p = 0.993）；男性与较低的Stent类别校正后几率相关（校正后OR 0.40，95% CI 0.23–0.70；p = 0.0012）。敏感性分析中将ALL标签重新编码为前壁受累后，结论未发生变化。

**讨论与结论**
讨论部分指出，由于药物治疗组仅7例而PCI组261例，该队列无法可靠评估缺血定位与PCI vs. 药物治疗决策之间的关联，故主要分析限于PCI亚组。研究未发现缺血定位与记录的Stent / PTCA + stent类别之间具有统计学显著关联（Monte Carlo精确p = 0.7843）。这一阴性结果在临床上具有合理性，因为手术策略受MPI定位之外的因素影响，且数据集中仅包含粗略的患者层面程序标签，不能代表详细的病变层面介入序列。前壁受累与多区域缺血均不显著，男性与较低Stent类别几率相关的发现因属于次要探索性协变量且可能存在混杂，应视为产生假设而非因果结论。局限性包括：回顾性设计、药物治疗组极小、除年龄和性别外缺乏基线风险因素数据、无病变层面血管造影变量（如狭窄严重程度、病变血管数、前降支近段或左主干受累、病变复杂性、血管直径、FFR/iFR生理学评估及缺血区域与处理血管的一致性）、无ISCHEMIA等定量灌注评分、无衰减校正或门控壁运动等伪影判定信息、部分区域类别稀疏导致置信区间较宽、未对次要探索性协变量进行多重性校正、未评估临床结局，且数据来自2013–2015年的单中心实践，通用性受限。研究结论翻译：总之，在接受PCI的患者中，无论整体精确检验还是多变量分析，本研究均未证明缺血定位与记录的手术类别（Stent与PTCA + stent）之间存在统计学显著关联。前壁受累和多区域缺血在探索性模型中不是手术类别的显著预测因子。观察到与性别的次要关联，需在其他数据集中加以确认。由于仅7例患者仅接受药物治疗，本研究无法就PCI与药物治疗的可能性或治疗方法的比较疗效得出可靠结论。未来需要更大样本的前瞻性多中心研究来阐明缺血定位在指导治疗选择中的作用。