《Journal of Cardiovascular Development and Disease》：Association Between Prognostic Nutritional Index and Clinical Outcomes After Percutaneous Coronary Intervention in Elderly Patients with Chronic Total Occlusion
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背景： 本研究旨在探讨预后营养指数（prognostic nutritional index, PNI）与接受成功经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）的老年慢性完全闭塞（chronic tota
背景： 本研究旨在探讨预后营养指数（prognostic nutritional index, PNI）与接受成功经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）的老年慢性完全闭塞（chronic total occlusion, CTO）患者远期全因死亡率和主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events, MACEs）之间的关联性。
方法： 这项回顾性研究纳入了2011年2月至2023年4月期间连续收治的745例年龄≥60岁且成功行血运重建的CTO患者。主要终点是全因死亡率。次要终点是MACE，定义为首次发生全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中或靶血管血运重建（target-vessel revascularization, TVR）。采用Cox比例风险模型和限制性立方样条（restricted cubic spline, RCS）分析评估关联性。
结果： 在中位随访813天期间，发生了58例（7.8%）全因死亡和101例（13.6%）MACE。在主要多变量模型（模型2）中，PNI每增加1个单位，全因死亡风险降低15%（HR 0.85, 95% CI 0.81–0.90; p < 0.001），MACE风险降低8%（HR 0.92, 95% CI 0.88–0.96; p < 0.001）。与T1组相比，T2组患者的全因死亡风险（HR = 0.21, 95% CI: 0.10–0.44; p < 0.001）和MACE风险（HR = 0.38, 95% CI: 0.23–0.63; p = 0.002）显著降低。同样，T3组的全因死亡风险（HR = 0.24, 95% CI: 0.11–0.52; p = 0.003）和MACE风险（HR = 0.49, 95% CI: 0.30–0.82; p = 0.007）也显著降低。这些关联在具有更广泛协变量调整的探索性模型中方向一致。RCS分析显示，PNI与全因死亡率呈线性关联（p = 0.959），与MACE呈非线性关联（p = 0.017）。
结论： 在这个单中心回顾性队列中，对于成功行CTO-PCI的老年患者，较低的基线PNI与较高的全因死亡和MACE风险相关。PNI可能是一种有用的风险分层工具，但其临床实用性需要在实施前通过前瞻性、外部验证的研究加以确认。
论文解读文章
一、研究背景与目的
慢性完全闭塞病变（CTO）是冠脉造影中常见的复杂病变，指冠状动脉管腔100%闭塞且前向血流TIMI分级为0级持续超过3个月。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是处理CTO的有效手段，可缓解心绞痛、改善心功能并减少远期不良事件。随着人口老龄化，老年CTO患者比例日益增加。这类患者常合并多种心血管危险因素、多支血管病变、心肾功能不全及营养不良，其PCI术后长期预后较年轻患者更差。因此，识别简便可靠的预后标志物对于老年CTO患者的风险分层和个体化管理至关重要。
预后营养指数（PNI）由血清白蛋白和外周血淋巴细胞计数计算得出，最初被开发为一种免疫营养指标。然而，在心血管人群中，其两个组成部分均受营养状况、全身炎症、免疫功能、肝肾功能、体液状态及整体疾病严重程度的影响，因此PNI应被解读为一个复合的免疫营养/炎症标志物，而非单纯的营养特异性指标。已有研究表明PNI与急性冠脉综合征、心力衰竭以及接受PCI的冠心病患者的结局相关，但在老年（≥60岁）成功行CTO-PCI患者中的证据仍然有限。因此，本研究旨在通过一项回顾性队列研究，系统探讨PNI与老年CTO患者成功PCI后远期全因死亡率和MACE的关联，为该人群的临床预后评估提供更多依据。
二、研究方法概述
这是一项单中心回顾性队列研究，研究对象来源于2011年2月至2023年4月在广东省人民医院连续收治的行CTO-PCI的患者。经过严格的纳入排除标准筛选，最终纳入745例年龄≥60岁且成功完成CTO-PCI的患者。研究人员采用的主要关键技术方法包括：
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暴露因素定义： 基于基线实验室值计算PNI，公式为：PNI = 血清白蛋白（g/L）+ 5 × 淋巴细胞计数（×109/L）。并根据PNI三分位数将患者分为三组。
- 2.
结局事件定义： 主要终点为全因死亡率；次要终点为MACE，定义为全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中或靶血管血运重建（TVR）的复合终点。
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统计分析方法：
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使用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，并通过log-rank检验进行比较。
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采用Cox比例风险回归模型评估PNI与结局事件的关联，分别将PNI作为连续变量和分类变量（按三分位分组）进行分析。构建了三个递进调整的模型：模型1未调整；模型2（主要分析模型）调整了年龄、性别、糖尿病、高血压、既往心肌梗死和吸烟史；模型3进一步调整了估算肾小球滤过率（eGFR）、左心室射血分数（LVEF）、C反应蛋白（CRP）、多支血管病变、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、尿酸和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）。
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使用限制性立方样条（RCS）函数，在完全调整的Cox模型中探索PNI与各终点之间潜在的剂量-反应关系。
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进行了预设的亚组分析和三项敏感性分析以评估结果的稳健性。
三、研究结果
3.1 患者基线特征
共纳入745例老年CTO患者，总体PNI中位数为46.15。与PNI最低的三分位数组（T1组）相比，PNI最高组（T3组）的患者更年轻，并表现出更有利的心代谢和炎症特征，如肾功能（eGFR）、心功能（LVEF）和血脂谱更好，血红蛋白及关键血细胞计数更高，而炎症标志物（CRP等）、心脏应激标志物（NT-proBNP等）则显著更低。
3.2 PNI与预后的关联分析
3.2.1 终点事件发生率比较
在随访期间，共发生101例（13.6%）MACE和58例（7.8%）全因死亡。随着PNI水平升高，全因死亡率和MACE的发生率均显著降低。
3.2.2 Kaplan-Meier生存分析
Kaplan-Meier生存曲线显示，PNI水平与临床结局之间存在强关联。PNI最低的T1组累积死亡率最高，而T2和T3组的死亡率显著较低（log-rank p < 0.001）。同样，对于MACE，随着PNI水平升高，无事件生存率显著提高。
3.2.3 多变量Cox回归分析
在主要多变量模型（模型2）中，PNI每增加1个单位，全因死亡风险降低15%（HR 0.85），MACE风险降低8%（HR 0.92）。按三分位分析，与T1组相比，T2组和T3组的全因死亡风险和MACE风险均显著降低。趋势性检验显著。这些关联在更广泛调整的探索性模型（模型3）中方向一致。
3.2.4 MACE的组分分析
组分分析表明，更高的PNI与更低的心血管死亡率相关，但与TVR无显著关联。这表明PNI与MACE的关联主要由死亡率驱动，而非血运重建事件。
3.3 剂量-反应关系分析
RCS分析揭示了PNI与不同终点之间存在不同的剂量-反应模式。PNI与全因死亡率呈线性负相关。而PNI与MACE风险之间呈现非线性关联（非线性p=0.017），显示出两个拐点（PNI约为41.9和56.7）。然而，这些数据衍生的拐点被认为是探索性的，而非临床切点。
3.4 亚组分析
预设的亚组分析显示，较高的PNI与较低的全因死亡风险和MACE风险的保护性关联在所有检查的亚组中均保持一致，包括按性别、LVEF水平、高血压、糖尿病、肾功能、吸烟史等分层的亚组。交互作用检验均不显著。
3.5 敏感性分析
三项敏感性分析（简约Cox模型、按入组时期分层、替代RCS节点设定）的结果均与主要分析结果方向一致，支持了研究发现的稳健性。
四、讨论与结论
讨论总结： 本研究证实，在接受成功的CTO-PCI的老年患者中，较低的基线PNI与较高的全因死亡和MACE风险独立相关。这一发现与先前在更广泛心血管疾病领域的研究结果高度一致。PNI由白蛋白和淋巴细胞计数组成，能够捕捉营养状况和全身炎症的双重影响，这为其生物学合理性提供了依据。本研究的创新核心发现在于PNI与不同终点之间存在异质性的剂量-反应关系：与全因死亡率呈线性负相关，而与MACE风险呈非线性关系。这种非线性关系可能源于MACE复合终点的内在异质性，因为PNI与MACE的关联主要由死亡率成分驱动。研究还讨论了临床解释中拐点的潜在意义，同时强调了其探索性质。研究人员也指出了研究的局限性，包括单中心回顾性设计、无法建立因果关系、PNI仅测量一次、可能存在残余混杂因素、部分事件数较少导致统计效力受限等。
研究结论翻译： 在这个单中心回顾性队列中，对于成功行CTO-PCI的老年患者，较低的基线PNI与较高的全因死亡和MACE风险相关。需要进行前瞻性多中心研究来验证PNI的预后效用，并确定改善营养或炎症状态是否能改善临床结局。
