《Journal of Cardiovascular Development and Disease》：Airway Management in Fontan Patients with LPA Stenosis
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在Fontan循环（Fontan circulation）患者中，左肺动脉（left pulmonary artery，LPA）狭窄的发生率高达65%。LPA狭窄的支架植入术可能因左支气管受压而复杂化。研究人员评估了围手术期气道管理（采用三维旋转血管造影（th
在Fontan循环（Fontan circulation）患者中，左肺动脉（left pulmonary artery，LPA）狭窄的发生率高达65%。LPA狭窄的支架植入术可能因左支气管受压而复杂化。研究人员评估了围手术期气道管理（采用三维旋转血管造影（three-dimensional rotational angiography，3DRA）和支气管镜检查）对接受经皮LPA狭窄治疗的Fontan患者发生左主支气管（left main bronchus，LMB）压迫的影响。研究分析了2011年至2024年间所有因LPA狭窄进行的儿童心脏导管插入术以及术前和术后病程。在总共109例手术中，64例使用了气道成像（3DRA（n=50），支气管镜检查（n=1），支气管镜联合3DRA（n=13））。气道成像导致43例干预措施调整；23例行支架卵圆化（stent ovalization），24例行球囊探查（balloon interrogation）并同时进行气道可视化，2例放弃了原定手术。在6例中，对受压的左主支气管进行了球囊扩张，其中2例取得了轻度成功，球囊扩张改变了LPA支架的形态，从而增大了左主支气管的管腔。因此，在Fontan循环患者中进行LPA支架植入时，左主支气管受压的风险很高。围手术期气道成像具有预防气道受压的潜力。支气管扩张术不能成功治疗LPA支架引起的气道压迫。
本研究解读基于《Airway Management in Fontan Patients with LPA Stenosis》一文。单心室（single ventricle，SV）生理患者通常接受Fontan或全腔静脉肺动脉连接（total cavo pulmonary connection，TCPC）手术进行姑息治疗。在Fontan循环中，通畅的肺血流对于维持低肺血管阻力和最佳血流动力学至关重要。然而，左肺动脉（left pulmonary artery，LPA）狭窄是常见并发症，发生率约为35%–65%，常需支架植入治疗。左主支气管（left main bronchus，LMB）位于新主动脉根、左肺动脉和降主动脉之间的相对固定空间，LPA支架植入后可能导致LMB受压。既往采用三维旋转血管造影（three-dimensional rotational angiography，3DRA）的研究显示，SV合并LPA狭窄患者甚至在支架植入前就可能存在LMB受压，尤其与Damus–Kaye–Stansel（DKS）手术相关。传统气道管理方法包括支气管镜和二维血管造影，而较新的3DRA技术能够同时显示血管与气道解剖关系，并通过多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）判断气道狭窄点。Krings等首次描述了LPA支架卵圆化技术，可在治疗LPA狭窄的同时保护LMB通畅。本研究旨在调查Fontan患者LPA狭窄治疗中气道成像的围手术期和长期后果。
研究人员开展了一项回顾性队列研究，连续纳入2011年至2024年间在荷兰乌得勒支大学医学中心Wilhelmina儿童医院（WKZ）接受经皮LPA扩张或支架植入的所有SV患者。主要结局为气道成像时干预措施调整的发生率，次要结局为气道压迫相关症状。研究采用的主要技术方法包括：全身麻醉下心脏导管插入术及完整血流动力学评估；使用Artis zee系统syngo DynaCT（2011–2023）或Artis Q.zen（2023年起）按单心室协议进行3DRA，后处理分析血管-血管及血管-气道关系；必要时使用目标支架直径球囊进行“空”3DRA（无对比剂）以评估未来气道通畅性；支气管镜检查由小儿心脏麻醉师使用柔性插管视频内镜通过气管导管显示LMB。数据提取包括患者特征、手术类型、有创血压、气道成像方式、气道干预及随访结局。狭窄严重程度按直径减少分为轻度（<25%）、中度（25%–75%）和重度（>75%）。
研究结果如下：
### 3.1 气道管理
共纳入68例患者的109次手术，除1例外首次导管插入时均行LPA支架植入，主要使用EV3 MegaLD支架和Cook Formula 535支架。1例因3DRA显示球囊探查时LMB完全受压而放弃支架植入。109次手术中64次使用了气道成像（3DRA 50例、支气管镜1例、两者联合13例），其中43例（67%）导致干预调整，包括23例支架卵圆化、24例球囊探查同时气道可视化、2例放弃原定手术。在13例联合使用3DRA与支气管镜的手术中，10例两者判断一致，3例不一致，3DRA因对比剂充盈球囊产生的散射和伪影提供了误导信息。
### 3.2 气道压迫
64例患者中15例存在不同程度的LMB压迫。其中14例在首次气道成像时已有压迫，原因包括8例既往放置的支架、6例大的DKS吻合口；另1例的压迫由支架植入引起。该患者行直接卵圆形支架植入后，术后仅有轻度LMB压迫，目前无症状。
### 3.3 气道干预
4例患者共进行了7次LMB扩张。其中1例因巨大DKS吻合导致LPA和LMB严重压迫的7岁患者，LPA支架植入后LMB闭塞，LMB扩张无效；后续联合支架卵圆化、LMB扩张及降主动脉扩张、手法胸骨压迫等措施均未改善气道通畅，随访期间仍需使用雾化器。另2例经LPA支架卵圆化后行LMB扩张，支架后部轻度前移，气道直径有所改善；第4例卵圆化和反复扩张均未改善LMB直径。
### 3.4 气道压迫引起的临床症状
2例患者出现与气道压迫相关的临床症状。一例在无气道成像下行LPA支架植入后反复发生哮吼发作，后续手术中采用气道成像并支架卵圆化，症状显著减轻。另一例即上述巨大DKS患者，18岁仍每日使用雾化器。
讨论部分指出，围手术期气道成像可直接改变干预方式，本研究中67.1%的手术因气道成像调整了介入策略。支架卵圆化技术可有效治疗LPA狭窄并降低LMB压迫风险。但3DRA在部分情况下可因伪影导致气道判断错误，此时支气管镜应视为判断气道通畅的金标准，而只有3DRA能显示血管-气道关系。已知的LPA狭窄危险因素（如主动脉弓重建、主肺动脉修复、hypoplastic left heart syndrome，HLHS、升主动脉粗大、DKS吻合等）同样可能增加支气管压迫风险。气道压迫一旦发生很难治疗，本研究中LMB扩张仅对少数患者部分有效，因此预防至关重要。未来生物可吸收气道支架可能提供治疗选择。研究存在回顾性、样本量小、缺乏真正对照组的局限性。
研究结论：当Fontan循环患者接受LPA支架植入时，左主支气管受压的风险很高。围手术期气道成像具有预防气道受压的潜力。支气管扩张术不能成功治疗LPA支架引起的气道压迫。未来需要进一步研究确认气道成像的长期有益作用。
