《Stresses》：Faith over Protection, Faith as Foundation: A Mixed-Methods Joint Display Study of Religion, Spirituality, and PrEP Decision-Making Among Black Cisgender Women in the United States
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背景：美国黑人顺性别女性承担着不成比例的新发HIV诊断负担，然而在可能受益于暴露前预防（pre-exposure prophylaxis, PrEP）的女性中，获得处方的比例不足十分之一。宗教和灵性在许多黑人女性的生活中占据核心地位，并可能以复杂方式影响其性健
背景：美国黑人顺性别女性承担着不成比例的新发HIV诊断负担，然而在可能受益于暴露前预防（pre-exposure prophylaxis, PrEP）的女性中，获得处方的比例不足十分之一。宗教和灵性在许多黑人女性的生活中占据核心地位，并可能以复杂方式影响其性健康决策，但其在PrEP参与中的作用尚未得到充分理论化。方法：研究人员开展了一项汇聚式混合方法研究，整合了来自ReachHER研究的横断面调查数据（N = 397名黑人顺性别女性）与定性半结构化访谈（独立样本，N = 30名黑人顺性别女性）。三个宗教/灵性条目——一般宗教性、宗教在医疗决策中的作用、宗教在性决策中的作用——通过Pearson χ2检验，与先前的PrEP知晓度、当前PrEP使用、过去12个月内HIV检测以及初级保健提供者可及性进行了探索性双变量分析。先前的PrEP知晓度在参与者接受标准化PrEP教育之前进行评估。定性数据采用反思性主题分析（reflexive thematic analysis）进行分析。通过联合展示（joint display）整合两组数据集。结果：在双变量分析中，一般宗教/灵性认同和宗教在医疗决策中的作用与当前PrEP使用相关，宗教/灵性认同还与过去12个月内的HIV检测相关。定性分析产生五个主题：（1）宗教作为更广泛信仰体系的一部分；（2）宗教作为文化与身份的交叉；（3）宗教作为性健康沟通的障碍；（4）信仰重于防护作为PrEP犹豫和污名的驱动因素；（5）宗教机构作为可信赖的干预空间。结论：在这项混合方法研究中，宗教/灵性作为黑人顺性别女性PrEP决策中一个矛盾但具有重要影响的多维背景发挥作用，既约束了性话语，又为预防提供了可信赖的基础设施。信仰合作、交叉定制的PrEP干预措施值得进一步研究。
论文解读
一、研究背景与问题
美国黑人顺性别女性在HIV新发感染中承受着不成比例的疾病负担，尽管她们仅占美国女性人口的约14%，却占女性新发HIV诊断的大多数。暴露前预防（pre-exposure prophylaxis, PrEP）是一种高效的预防性药物，但在可能受益于PrEP的女性中，仅有约8%获得了处方。持续存在的差异反映了交叉性的结构性、人际和文化障碍，包括根植于历史和当代种族主义的医疗不信任、临床遭遇中的性别化种族主义、以男男性行为者和跨性别女性为中心的PrEP信息传播，以及缺乏文化定制的性健康沟通。
宗教和灵性对许多黑人女性的身份认同具有基础性作用，约87%的美国黑人认同为基督徒，约83%每天祈祷。信仰机构是最受信任的社区空间之一，长期以来一直是健康促进的场所。已有研究表明，宗教性通常与性行为延迟启动、性协商及其他保护性行为或健康行为相关。然而，宗教框架也可能限制性健康沟通、强化仅禁欲的信息，并助长与HIV和PrEP相关的污名。此前很少有研究考察宗教/灵性如何具体塑造黑人顺性别女性的PrEP决策。已有文献提示宗教与PrEP之间的影响可能复杂，既存在宗教性与PrEP相关结果之间的负向关联，也存在宗教参与、支持性信仰领袖信息和PrEP意愿之间的正向关系。由于宗教既可以作为HIV预防的障碍也可以作为促进因素，因此应理解宗教并非对PrEP采纳具有统一的保护或损害作用，而是受到黑人个体如何理解性、HIV风险和预防方法的社会和文化背景的影响。
本研究借鉴Crenshaw的交叉性理论（intersectionality）以及Bond等人对PrEP的应用，将宗教概念化为嵌入在塑造黑人顺性别女性获得和接受生物医学HIV预防的种族、性别、阶级和性取向交叉系统中的一部分。宗教并非外在于结构性种族主义，而是黑人女性应对结构性种族主义的方式之一。
二、研究设计与方法
本研究采用汇聚式混合方法设计（convergent mixed-methods design），整合横断面调查数据与定性半结构化深度访谈。定量与定性数据并行收集和分析，并在解释阶段通过联合展示（joint display）进行整合。
定量部分依托ReachHER研究，这是一项于2023年5月至8月在美国开展的针对黑人顺性别女性的横断面网络调查。纳入标准包括：自我认同为黑人或非裔美国人、自我认同为顺性别女性、年龄18至55岁、过去12个月内有接受性阴道和/或肛门性交、无既往HIV诊断、能够用英语阅读和完成调查。参与者通过Qualtrics在线研究面板和社交媒体平台（Facebook和Instagram）定向广告两种互补策略招募，最终纳入N = 397名完成全部调查的受访者。调查收集了社会人口学特征、社会与结构条件、性健康行为以及HIV预防相关态度和经验。三个宗教/灵性单项指标采用4点量表（1 = 不重要，4 = 非常重要），反向编码使分数越高代表重要性越大：一般宗教/灵性自我认同（rel1）；宗教/灵性在医疗决策中的重要性（rel2）；宗教/灵性在性决策中的重要性（rel3）。结局变量包括先前的PrEP知晓度（是/否）、当前PrEP使用（是/否）、过去12个月内HIV检测（是/否）以及拥有初级保健提供者（是/否）。双变量关联采用Pearson χ2检验（α = 0.05，双尾），并计算Cramer's V及基于1000次参与者层面重抽样的非参数百分位bootstrap 95%置信区间以描述效应量大小和不确定性。
定性部分从密苏里州圣路易斯市通过社区健康项目和滚雪球抽样招募了30名黑人顺性别女性进行45至60分钟的Zoom半结构化访谈。目的性抽样确保了美国出生的黑人女性、加勒比出生的黑人女性、非洲移民以及非洲和加勒比裔第一代女性之间的多样性。访谈指南探讨了PrEP知晓度和知识、对现有PrEP宣传活动的看法、塑造性健康的文化和宗教价值观，以及对信息框架和传递方式的偏好。转录文本采用Braun和Clarke的反思性主题分析（reflexive thematic analysis）进行分析，由三名黑人定性研究人员组成团队进行独立开放编码、迭代开发共享编码本、应用轴心编码将编码聚类为主题，并通过共识讨论完善主题。
联合展示的构建遵循四个步骤：识别所有具有统计显著性或接近显著性的宗教/灵性相关调查发现；将每个定量发现与处理相同实质问题的定性主题进行匹配；选择最能代表每个关联主题定性意义的说明性摘录；为每一行开发整合性解释，将混合方法洞见总结为汇聚（convergence）、互补/扩展（complementarity/expansion）或张力/不一致（tension/discordance）。
三、研究结果
样本特征：参与者（N = 397）平均年龄33.42岁（SD = 9.78）。大多数认同为异性恋（78.3%），美国出生（97.7%），拥有健康保险（90.7%）；84.6%报告有初级保健提供者。教育程度多样，41.6%拥有部分大学/副学士学位，18.4%拥有学士学位或以上。近一半为单身（44.6%）。宗教性较高：83.2%认同为非常或 somewhat 宗教/灵性；77.5%报告宗教/灵性在医疗决策中非常或 somewhat 重要；77.1%报告在性决策中非常或 somewhat 重要。
宗教/灵性与HIV预防结局的定量关联：宗教/灵性自我认同（rel1）与当前PrEP使用相关，χ2(3, N = 397) = 14.65, p = 0.002。当前PrEP使用率在非常宗教/灵性女性中为21.2%，somewhat 宗教/灵性女性中为6.7%，不太宗教/灵性女性中为17.9%，完全不宗教/灵性女性中为14.3%。宗教/灵性在医疗决策中的作用（rel2）与当前PrEP使用相关，χ2(3, N = 397) = 11.59, p = 0.009。宗教/灵性在性决策中的作用（rel3）与当前PrEP使用无统计学显著关联，χ2(3, N = 397) = 7.06, p = 0.070。宗教/灵性自我认同还与过去12个月内HIV检测相关，χ2(3, N = 397) = 10.72, p = 0.013。三个宗教性变量均与先前的PrEP知晓度无显著关联（p = 0.208至0.785）。宗教在医疗决策中的作用与拥有初级保健提供者的关联（p = 0.053）以及宗教在性决策中的作用与拥有初级保健提供者的关联（p = 0.058）未达到常规显著性阈值。
定性主题：通过对30名黑人顺性别女性访谈数据的分析，产生了五个主题。主题一“在上帝眼中蒙悦纳——宗教作为更广泛信仰体系的一部分”显示，宗教作为组织框架负责维持与上帝和教会教导一致的道德、信念和原则，参与者的信仰影响了她们对性的看法和决策，包括选择婚前禁欲，以及将祷告和上帝的怜悯视为免受HIV感染的保护。主题二“作为一个民族的宗教性——宗教与文化和身份的强力交叉”显示，宗教与种族、出生地和代际身份重叠，塑造了参与者导航性和PrEP话题的方式，教会被视为重要的文化角色和传递PrEP信息的场所。主题三“言行一致——宗教作为性健康沟通的障碍”显示，基督教信仰教导参与者远离某些行为和讨论，造成了知识和支持的缺口，宗教环境限制了关于性的对话，使参与者在遇到性问题时不得不寻求其他途径。主题四“信仰重于防护——宗教和道德框架作为PrEP犹豫和污名的驱动因素”显示，教会对某些行为的劝阻使人们可能不愿谈论或参与PrEP，PrEP被视为鼓励不负责任行为的“通行证”，一些参与者认为信仰上帝和良好健康意味着不需要PrEP。主题五“去他们最信任的机构——宗教作为可信赖的干预空间”显示，教会是社区中值得信赖的来源，从教会传递的PrEP信息可能被更认真地对待，参与者建议教会通过与训练有素的医疗保健提供者合作、设置宣传摊位、使用不将PrEP视为罪恶或罪过的语言来推广PrEP。
混合方法整合：联合展示总结了三个模式。汇聚（convergence）出现在涉及一般宗教性或宗教在医疗决策中的调查关联与信仰与预防行为共存的定性叙述（主题一和主题五）相对应之处。扩展（expansion）出现在定性发现详细阐述了宗教在性决策和性健康沟通中的混合方向（主题二和主题三）之处。张力（tension）出现在定性叙述描述了宗教环境中的PrEP污名，即使调查发现并未显示宗教性与PrEP使用之间的一致负向关联（主题四）。
四、讨论与结论
本研究通过展示宗教/灵性不是PrEP参与的单向障碍或促进因素，而是一个塑造性健康沟通、道德推理、感知污名和对预防信息信任的多维背景，推进了该领域的研究。联合展示支持这样的解释：宗教/灵性与调查中的PrEP使用和HIV检测相关，而定性发现解释了宗教通过道德推理、文化认同、沟通规范、污名和可信赖的社区基础设施塑造HIV预防。
研究发现与已有文献一致，即宗教性可能与黑人顺性别女性的PrEP决策相关，但方向和性质在不同研究中有所差异。宗教性与先前的PrEP知晓度无关但与当前PrEP使用相关，表明宗教可能塑造的不是女性是否了解PrEP，而是PrEP是否让人感到可以讨论、相关、安全和道德兼容。这一区分对干预具有启示意义：仅通过信仰场所增加PrEP信息可能不足，信息传递必须解决合法性、羞耻感和身份一致性。
“信仰重于防护”的定性主题识别出一种道德逻辑，即对上帝的信任可以被定位为生物医学预防的替代或优越方案，有时还与对PrEP使用者的评判叠加。这被解释为混合方法张力而非矛盾，反映了宗教的多维作用，既可以限制性话语，也可以提供道德语言、可信赖机构和以预防为导向的责任感。与交叉性理论一致，宗教在参与者的叙述中与种族、性别、移民代际和阶级密不可分。
参与者将教会、信仰领袖和女性事工确定为可信赖的基础设施。有效的信仰合作PrEP干预应：与黑人女性会众和信仰领袖共同设计；使用可信的黑人女性信使；在道德和精神语言之内而非对立面来构建PrEP（如自我管理、照顾自己的身体、保护社区）；积极解决PrEP污名和“信仰重于防护”的框架；提供具体的生物医学获取途径。
研究优势包括稳健的混合方法设计、社区参与式合作、聚焦于PrEP研究中代表性不足的黑人顺性别女性优先人群，以及使用整合性联合展示。局限性包括：定量样本通过非概率在线招募获得，可能限制普适性并引入选择偏差；分析仅限于完成全部调查的参与者，且缺乏详细的参与者流程数据和完成者与非完成者的正式比较；定量分析为描述性和未调整分析，无法排除社会人口学或医疗获取因素的残余混杂；部分列联表单元格样本量较小；横断面设计无法推断时间顺序或因果关系；单项宗教性测量无法捕捉宗教生活的全部多维性，也未询问参与者的宗教归属或教派；定量和定性部分采用了不同的抽样框架，定性叙述以基督徒和教会为主，研究结果不应假定代表所有宗教或精神传统。
结论：宗教和灵性塑造黑人顺性别女性的PrEP决策，不是作为单一的保护或风险因素，而是作为一个影响性健康沟通、感知污名、道德推理和对预防信息信任的多维背景。通过联合展示整合调查关联和定性主题，揭示了信仰的矛盾但重要的角色：它既可以约束性话语并助长PrEP污名，也可以为HIV预防提供可信赖的机构、道德词汇和社区基础设施。信仰合作、交叉定制的PrEP干预——与黑人女性会众和信仰领袖共同设计、使用可信的信使、在道德和精神语言之内而非对立面构建PrEP——是缩小黑人顺性别女性中持续存在的PrEP公平差距的一条有前景的路径。
