《Stresses》：Baseline Predictors of Informal Breast Health Promotion Among Participants Overdue for Screening
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为解决拉美裔（Latines）人群中乳腺癌症筛查利用不足的问题，一种可能的解决方案是在基线阶段识别出那些在参与干预后有可能推广乳腺健康信息的参与者。研究人员利用400名拉美裔参与者的自我报告数据，旨在（1）描述基线时的乳腺健康推广情况，并（2）检验相关预测
为解决拉美裔（Latines）人群中乳腺癌症筛查利用不足的问题，一种可能的解决方案是在基线阶段识别出那些在参与干预后有可能推广乳腺健康信息的参与者。研究人员利用400名拉美裔参与者的自我报告数据，旨在（1）描述基线时的乳腺健康推广情况，并（2）检验相关预测因素。乳腺健康推广和乳腺X线摄影（mammography）推广为二分类结局变量，并通过环境数据（信息内容、沟通方式、时间）进行验证。预测因素采用经过验证的工具进行测量，包括：（1）乳腺健康推广的可接受性（acceptability，Likert量表条目）；（2）乳腺癌症筛查知识（计数）；（3）有限的文化误解（limited cultural misconceptions，计数）；（4）认识健康倡导者/专业人士（二分类）；（5）非健康领域的志愿服务史（二分类）。约35%的参与者曾推广过乳腺健康，14%曾推广过乳腺X线摄影。修正Poisson回归（Modified Poisson regression）分析发现，在控制了年龄、出生地、教育程度、收入和乳腺X线摄影史后，感知可接受性可预测乳腺健康推广（PR = 1.53, 95% CI [1.17, 1.99], p = 0.002）和乳腺X线摄影推广（PR = 1.61, 95% CI [1.02, 2.55], p = 0.04）。认识健康倡导者/专业人士也可预测乳腺健康推广（PR = 1.53, 95% CI [1.18, 1.98], p = 0.001）。研究人员的发现强调了在设计未来干预措施以培训参与者推广乳腺健康时需要考虑的潜在因素。
**论文解读**
**研究背景**
在美国（United States, US），拉美裔人群的乳腺癌症筛查率较非拉美裔白人（Non-Latine Whites, NLWs）系统性低30%以上，这一筛查差距导致拉美裔人群晚期诊断率更高、诊断后生活质量更差。差异的驱动因素包括结构性就医障碍（如费用、保险状况）和循证健康信息的可及性不足。尽管以社区卫生工作者（Community Health Workers, CHWs）为核心的干预措施已被证明高效——提供双语、文化适宜的教育并将居民转介至低成本或免费的乳腺保健服务，且已转化为实践项目，如美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）的国家乳腺癌和宫颈癌早期检测计划——但人群层面的差距持续存在，可能的原因在于资源密集型、个体化CHW及其他社区教育策略的覆盖范围有限。为扩大覆盖范围，研究者开始探索"培训培训者"（train-the-trainer）模式，即让接受过CHW教育的参与者掌握推广循证健康信息和资源的技能，在其社交网络中扩散乳腺健康知识。然而，既往研究表明并非所有参与者都会在接收CHW教育后主动推广干预信息，且推广者未必传递具体的、循证的健康行为信息。因此，在实施任何干预之前，有必要了解有多少参与者已在基线时从事乳腺健康推广，以及哪些参与者更可能推广乳腺健康，从而为适应性设计（adaptive designs）中参与者分组（传统教育/资源 vs. 培训培训者干预）提供决策依据。
**研究内容与意义**
本研究作为该领域的首步探索，利用MADRE（Mammograms Available Due to Resources and Education，即"资源与教育支持下的乳腺X线摄影可及性"）母试验的基线数据，对400名未依从美国预防服务工作组（United States Preventive Services Task Force, USPSTF）乳腺癌症筛查指南的拉美裔参与者进行横断面分析。研究旨在达成两个主要目标：（1）描述基线时参与者的乳腺健康推广和乳腺X线摄影推广情况；（2）检验五个预设预测因素与推广行为的关联，包括乳腺健康推广的可接受性（acceptability of breast health promotion）、乳腺癌症筛查知识（breast cancer screening knowledge）、有限的文化误解（limited cultural misconceptions）、认识健康倡导者/专业人士（knowing a health advocate/professional）以及非健康领域志愿服务史（non-health volunteerism history）。本研究的意义在于：首次在干预前量化了未经培训的参与者中乳腺健康推广的流行率，揭示出尽管参与者个人未依从循证筛查指南，仍有35%以某种方式支持他人的乳腺健康；同时识别出可接受性和认识健康倡导者/专业人士作为乳腺健康推广的显著预测因素，为未来适应性试验中参与者的分层分组和"培训培训者"干预模式的优化提供了实证依据，推动了将参与者和患者视为合作伙伴而非被动接受者的学术对话。
**关键技术与方法**
本研究为MADRE随机对照试验基线数据的二次分析。样本队列来源于芝加哥联邦合格健康中心（Federally Qualified Health Center, FQHC）Mile Square Health Center，招募时间为2023年1月至2025年6月，共纳入400名自我认同为拉美裔、出生性别为女性、年龄42–74岁、过去两年未接受乳腺X线摄影、无乳腺癌症史且无乳腺/癌症健康志愿服务史的参与者。基线调查以参与者首选语言（英语或西班牙语）通过电话完成，时长约30分钟，使用UIC（University of Illinois Chicago）托管的REDCap电子数据采集工具管理。结局变量采用改良版综合社会调查（General Social Survey）社交网络工具评估，并通过环境依赖访谈技术（environmental-dependent interviewing techniques）验证，要求参与者回忆信息内容和沟通方式/地点，由多位编码员独立审查。预测因素均采用经验证的信效度量表测量。主要统计分析采用具有稳健标准误的修正Poisson回归（Modified Poisson Regression with robust standard errors），以估计患病率比（Prevalence Ratio, PR）及95%置信区间（Confidence Interval, CI）；协变量选择基于双变量模型中与结局显著相关的变量，并纳入年龄作为先验协变量。
**研究结果**
**研究样本特征与双变量分析：** 总体而言，40%的参与者年龄在42–49岁之间；40%家庭年收入低于20,000美元；52%具有高中或同等学历；68%拥有医疗保险；71%偏好西班牙语；74%出生于美国大陆以外。基线时35%的参与者（n = 139）报告在过去12个月内至少与一人谈论过乳腺健康，65%（n = 261）未进行任何推广。经环境数据验证后，约1%的参与者被重新编码为"无推广"类别。双变量分析显示，基线时推广乳腺健康的参与者更可能具有高中及以上学历、偏好英语、收入更高、出生于美国大陆以及曾接受过至少一次乳腺X线摄影。
**预测因素与乳腺健康推广的双变量关联：** 基线时推广乳腺健康的参与者更可能报告更高的乳腺健康推广可接受性、更高的乳腺癌症筛查知识得分、更少持有文化误解、认识至少一位健康倡导者/专业人士以及具有社区志愿服务史（所有p < 0.05）。
**健康推广网络特征：** 在139名报告乳腺健康推广的参与者中，33%仅提及一位符合纳入标准的联系人，45%提及2–3位，22%提及四位及以上。信息内容方面，参与者最常推广乳腺X线摄影（占从事推广参与者的40%），其次为乳房自检和临床检查（18%）、未具体说明检查方式的乳腺筛查（22%）以及一般性预防和健康促进（22%）等。仅1%的参与者传播了错误信息。推广网络成员绝大多数为女性（均值98%）和拉美裔（均值94%）。
**乳腺健康推广与乳腺X线摄影推广的预测因素：** 修正Poisson回归模型显示，在控制年龄、教育、收入、出生地和乳腺X线摄影史后，可接受性显著预测乳腺健康推广（PR = 1.53, 95% CI [1.17, 1.99], p = 0.002）和乳腺X线摄影推广（PR = 1.61, 95% CI [1.02, 2.55], p = 0.04）。认识健康倡导者/专业人士也显著预测乳腺健康推广（PR = 1.53, 95% CI [1.18, 1.98], p = 0.001），但与乳腺X线摄影推广的关联未达统计学显著性（PR = 1.58, 95% CI [0.93, 2.67], p = 0.09）。乳腺癌症筛查知识、有限的文化误解及非健康领域志愿服务史均未显著预测任一结局（p = 0.12–0.90）。
**讨论总结与研究结论**
讨论部分指出，尽管参与者个人未依从循证筛查指南，35%仍以某种方式支持他人乳腺健康，这呼应了将参与者和患者视为合作伙伴而非被动接受者的理念。可接受性作为乳腺健康推广和乳腺X线摄影推广的共同显著预测因素，在社会认知理论（Social Cognitive Theory, SCT）框架下，可能是比过去行为更好的未来推广行为预测指标，因其代表了参与者的意愿和内在动机。认识健康倡导者/专业人士反映了参与者感知到的导航支持连接（navigational support），这种连接——无论是通过CHW干预还是嵌入临床护理体系——对于决定参与者从事健康行为推广和传播至关重要。非健康领域志愿服务史未显著预测推广行为，提示乳腺健康推广更多依赖于参与者对乳腺保健具体资源的了解，而非一般的社区倡导技能。乳腺癌症筛查知识和文化误解与推广行为无显著关联，这在当今错误信息和虚假信息时代尤为重要——推广行为不一定依赖于个人对循证知识的掌握。研究的局限性包括横断面设计、二次分析性质（未进行正式先验功效分析）、自我报告偏倚、推广行为定义的保守性以及推广行为无法通过网络成员参与进行验证等。
研究结论指出：展望未来社区健康促进干预的规划和迭代，研究人员的发现表明：（1）未经培训的参与者在基线时确实从事健康推广；（2）推广信息可能是循证的也可能不是，但错误信息极为罕见（<1%）；（3）某些参与者特征，包括乳腺健康推广的可接受性和认识健康倡导者/专业人士，可预测基线推广行为，而乳腺癌症知识、有限的文化误解和非健康领域志愿服务史并非显著预测因素。研究人员建议未来CHW干预研究探索适应性干预实施的可能性，即根据基线特征将部分参与者分配到"培训培训者"干预模式，鼓励其在既有社交网络中充当非专业健康推广者（lay health promoters）。最重要的是，适应性干预模式可考虑参与者是否愿意从事健康推广以及是否认识健康倡导者/专业人士，后者也可作为感知到的获取或桥接他人至乳腺健康服务能力的代理指标。研究人员重申，当前发现与过去行为相关，尚需进一步研究以明确基线特征如何预测或中介干预对未来健康推广行为的影响；基线评估个人从事健康推广的准备程度，或许可以简单到询问参与者是否希望获得技能、资源和材料，以便与家人和朋友分享所学内容。
