抗逆转录病毒治疗依从性对埃塞俄比亚HIV感染者病毒载量抑制的影响：一项系统综述与Meta分析

《PLOS One》：The effect of antiretroviral therapy adherence on viral load suppression rate among people living with HIV in Ethiopia: A systematic review and meta-analysis

　　

背景：抗逆转录病毒治疗（Antiretroviral Therapy, ART）依从性是HIV感染者（People Living with HIV, PLHIV）实现病毒载量抑制的关键决定因素。在埃塞俄比亚，关于ART依从性水平及其对病毒学结局影响的证据仍然零散。本系统综述与Meta分析旨在估算PLHIV中ART依从性和病毒载量抑制的汇总流行率，并测量埃塞俄比亚PLHIV中依从性与病毒抑制之间的关联强度。方法：本系统综述与Meta分析遵循PRISMA（系统综述和Meta分析报告规范）清单，研究方案已在PROSPERO（系统综述国际前瞻性注册数据库）注册（CRD420251125899）。研究人员检索了PubMed、ScienceDirect、Scopus、Epistemonikos和Google Scholar数据库，采用适用于观察性研究的纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle–Ottawa Scale, NOS）评估纳入文章的质量，使用限制性最大似然法（Restricted Maximum Likelihood, REML）配合Knapp–Hartung校正的随机效应模型估算汇总流行率和比值比（Odds Ratio, OR），并通过I²、τ²和Cochran's Q检验评估异质性。结果：共39项研究纳入最终分析。良好ART依从性的汇总流行率为79.4%（95% CI: 74.8%–83.4%），汇总病毒载量抑制率为77.5%（95% CI: 72.5%–81.8%）。汇总OR显示良好ART依从性与病毒载量抑制存在强关联（OR = 6.30, 95% CI: 4.84–8.19）。各项研究间在依从性和病毒抑制结局上均观察到显著异质性（I² > 90%）。结论：埃塞俄比亚PLHIV的ART依从性和病毒载量抑制水平相对较高，但仍低于全球目标。良好依从性与病毒学抑制显著相关，凸显依从性是实现最佳治疗结局的关键可干预因素。加强依从性支持干预对于提高病毒学成功率和推进HIV疫情控制至关重要。

**论文解读**

**一、研究背景与目的**

人类免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus, HIV）仍是全球重大公共卫生挑战，尤其在资源有限国家造成了沉重的疾病负担和社会经济影响。截至2024年，全球约有4080万HIV感染者，其中撒哈拉以南非洲地区承载了近三分之二的PLHIV和大多数艾滋病（Acquired Immunodeficiency Syndrome, AIDS）相关死亡。埃塞俄比亚全国估计有超过57万成人感染HIV，流行率约0.7%，每年约8400例AIDS相关死亡。过去二十年抗逆转录病毒治疗（Antiretroviral Therapy, ART）的进展已将HIV/AIDS从几乎必然致命的疾病转变为可管理的慢性病，显著延长了PLHIV的预期寿命，且ART使用带来的病毒抑制可大幅降低HIV传播风险，已成为遏制HIV流行的核心策略。为此，联合国艾滋病规划署（Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, UNAIDS）提出了"95-95-95"目标，即到2030年实现95%的PLHIV知晓自身感染状况、95%的确诊者接受持续ART、95%的治疗者实现病毒抑制。

然而，许多中低收入国家（Low- and Middle-Income Countries, LMICs），尤其是撒哈拉以南非洲地区，在实现这些目标方面仍面临诸多挑战，包括脆弱的卫生系统、有限的医疗基础设施、社会经济不平等、污名化与歧视、重点人群的边缘化、资金约束以及武装冲突和COVID-19大流行等公共卫生事件造成的服务中断。在UNAIDS目标中，持续使用ART和实现病毒抑制对改善个体健康结局和降低人群水平HIV传播均至关重要。持久病毒抑制在很大程度上取决于最佳ART依从性，通常定义为至少服用95%的处方剂量。但在资源有限环境中维持高依从性仍然困难，涉及药物副作用、治疗复杂性、粮食不安全、心理健康问题、物质使用、社会支持不足、HIV相关污名化以及药品短缺、服务中断和咨询不足等卫生系统障碍。

在埃塞俄比亚，虽已大力扩展ART服务以推进"95-95-95"目标，但全国范围内开展的原始研究报告的ART依从性和病毒载量抑制估计值仍不一致，依从性与病毒学结局之间关联的强度也各不相同。尽管证据不断积累，但尚缺乏全面的全国性综合研究来总结埃塞俄比亚ART依从性水平、病毒载量抑制水平以及ART依从性对病毒抑制的影响。因此，本研究旨在系统整合现有证据，估算ART依从性和病毒载量抑制的汇总流行率，量化ART依从性与病毒抑制之间的关联，评估地区差异，并为国家HIV治疗策略和监测埃塞俄比亚"95-95-95"目标进展提供证据支持。

**二、关键技术方法概述**

本系统综述与Meta分析遵循PRISMA 2020标准，方案已在PROSPERO预注册（ID: CRD420251125899）。研究人员系统检索了PubMed、Scopus、ScienceDirect、Epistemonikos和Google Scholar等电子数据库，结合医学主题词表（Medical Subject Headings, MeSH）术语和自由文本关键词及布尔运算符构建检索策略，并手工检索了埃塞俄比亚大学机构库以获取灰色文献。检索时间范围自埃塞俄比亚实施"普遍检测和治疗"（Universal Test and Treat, UTT）策略起至2025年11月15日。采用PICO框架构建研究问题：人群（P）为埃塞俄比亚接受ART的HIV/AIDS感染者；干预（I）为良好ART依从性（≥95%依从或每月漏服<3次）；对照（C）为不良/一般依从性（<95%）；结局（O）为病毒载量抑制（血浆HIV RNA <1000拷贝/mL，依据WHO标准）。两名评审员独立完成文献筛选和数据提取，使用EndNote 21管理文献并依据PRISMA流程图记录筛选过程。采用改良版纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）评估纳入研究的方法学质量，评分≥7分为高质量，5–6分为中等质量。统计分析使用Stata 17版本，采用REML随机效应模型配合Knapp–Hartung校正估算汇总效应量，通过Cochran's Q检验、I²统计量和τ²评估异质性，运用Meta回归和亚组分析探索异质性来源，以留一法进行敏感性分析，并通过漏斗图目视检查和Egger回归检验评估发表偏倚，必要时采用剪补法校正。

**三、主要研究结果**

**（一）研究选择与纳入研究特征**

经数据库检索共获得1393条记录，去重后剩余1201条，经标题和摘要筛选后对109篇文章进行全文评审，最终39项研究符合纳入标准，涵盖22,412名PLHIV。纳入研究发表于2019年至2025年间，样本量从117到7689不等，大多数采用回顾性队列设计。地区分布以阿姆哈拉（Amhara）地区最多（22项），其次为奥罗米亚（Oromia）（6项）、亚的斯亚贝巴（Addis Ababa）（4项）、提格雷（Tigray）（2项），以及南部埃塞俄比亚、西南部、阿法尔（Afar）、中南部埃塞俄比亚/锡达马（Sidama）、哈勒尔（Harar）和中部埃塞俄比亚地区各1项。NOS质量评估显示纳入研究总体质量满意，无研究因质量问题被排除。

**（二）汇总ART依从性水平**

良好ART依从性的汇总流行率为79.4%（95% CI: 74.8%–83.4%），研究间存在显著异质性（I² = 98.0%, τ² = 0.60），95%预测区间为43.9%至95%。

亚组分析显示：成人依从性（80.7%）高于一般人群（73.9%）；奥罗米亚地区（81.7%）高于阿姆哈拉（80.2%）和提格雷（73.3%）；大样本研究（≥500人）依从性（88.2%）高于小样本研究（76.9%）；一线ART方案依从性为77.2%（95% CI: 72.2%–81.5%），混合方案为91.0%（95% CI: 19.0%–99.8%），二线和/或三线ART方案为81.5%（95% CI: 69.0%–89.7%）。

Meta回归分析表明发表年份对ART依从性无显著影响（系数 = 0.005, p = 0.940），模型解释的异质性比例可忽略（R² = 0.00%）。发表偏倚评估中，漏斗图显示不对称，Egger检验（p < 0.001）和Begg检验（p < 0.001）均提示存在发表偏倚，剪补法校正后汇总率从79.4%升至83.9%，提示原始分析可能略微低估了依从性水平。留一法敏感性分析显示汇总估计值稳定（78.3%–80.1%），无单一研究产生过度影响。

**（三）汇总病毒载量抑制率**

病毒载量抑制的汇总流行率为77.5%（95% CI: 72.5%–81.8%），异质性显著（I² = 98%, τ² = 0.66），95%预测区间为39.3%至94.8%。

亚组分析显示儿童抑制率（83.1%）高于成人（73.1%）和一般人群（78.9%）；提格雷（89.6%）和亚的斯亚贝巴（85.6%）地区最高，阿姆哈拉（77.0%）和奥罗米亚（74.1%）最低；一线ART方案抑制率为76.6%（95% CI: 70.4%–81.8%），混合方案为83.6%（95% CI: 57.8%–95.0%），二线和三线ART方案为78.1%（95% CI: 72.0%–83.2%）。

Meta回归分析未发现发表年份的显著时间趋势（系数 = 0.060, p = 0.423, R² = 0.00%）。发表偏倚评估发现不对称，Egger检验（p < 0.001）和Begg检验（p < 0.001）显著，剪补法校正后汇总率从77.5%略微降至76.2%。留一法敏感性分析证实结果稳定（76.8%–78.2%）。

**（四）ART依从性对病毒载量抑制的汇总效应**

采用REML随机效应模型配合Knapp–Hartung校正，汇总结果显示良好ART依从性与病毒载量抑制之间存在显著强关联（汇总OR = 6.30, 95% CI: 4.84–8.19），研究间存在较大异质性（I² = 86.7%, τ² = 0.55）。

Meta回归分析显示发表年份不是效应量的显著预测因子（系数 = -0.092, p = 0.203），仅解释了少量异质性（R² = 3.05%）。L'Abbé图分析直观显示大多数研究分布无效应线上方，表明良好依从性组的病毒载量抑制率高于不良依从性组，总体趋势一致支持ART依从性与病毒抑制之间的正向关联。发表偏倚评估中，漏斗图大致对称，Egger检验（p = 0.0682）、Peters检验（p = 0.537）和Begg检验（p = 0.16）均不显著，但Harbord检验（p = 0.035）提示边缘不对称；剪补法校正后汇总OR从6.30降至4.40（95% CI: 3.31–5.85），关联仍具统计学显著性。留一法敏感性分析显示汇总OR稳定（6.03–6.66）。

**四、讨论与结论**

本系统综述与Meta分析整合了2018年至2025年间39项埃塞俄比亚研究的证据，发现良好ART依从性汇总流行率为79.4%，病毒载量抑制汇总率为77.5%，均低于UNAIDS"95-95-95"目标中95%的病毒抑制目标，也低于2020年90%的中期目标。与撒哈拉以南非洲（80%）、尼日利亚（64%）和加纳（79%）等中低收入国家的报告结果相似。ART依从性障碍是多层面的，涵盖个体层面（心理健康问题、物质使用）、社会层面（污名化、亲密伴侣暴力）、经济层面（粮食不安全、交通费用、收入不稳定）以及结构和项目层面（资源配置、卫生服务可及性、战争和COVID-19大流行造成的服务中断）。地区差异明显：亚的斯亚贝巴病毒抑制率（85.5%）高于阿姆哈拉（77%）和奥罗米亚（74.1%），可能与城乡医疗可及性差异、地区间资源与项目质量差距、社会文化因素以及囚犯或青少年等重点人群特有的污名化障碍有关。

关于二线和三线ART方案依从性与抑制率高于一线方案的发现，可能并非反映方案本身的优越疗效，而更可能源于治疗失败后患者接受了强化的依从性咨询、更密切的病毒载量监测和方案优化，因此应谨慎将其解读为特定情境下的汇总效应而非方案优越性的证据。

最为关键的发现是良好ART依从性与病毒载量抑制之间存在强关联（汇总OR = 6.30），这与全球证据一致，支持持续稳定的ART服用可维持足够的血药浓度、抑制病毒复制并降低HIV RNA水平的生物学和临床机制。本研究提示约五分之四的埃塞俄比亚PLHIV实现了良好依从性和病毒抑制，但仍需针对个体层面障碍（如心理健康支持、咨询）和结构性决定因素（如扶贫、粮食安全项目）实施多层面干预，通过患者教育、依从性提醒、社区支持系统和差异化服务提供模式等靶向策略加强依从性支持。

本研究也存在若干局限性：纳入研究均为观察性研究（以横断面设计为主），限制了因果推断能力且可能存在残余混杂；病毒载量抑制统一采用WHO标准（<1000拷贝/mL），但不同研究间检测方法和阈值可能存在差异；ART依从性主要通过自我报告评估，可能因回忆偏倚和社会期望偏倚导致高估。

**研究结论翻译：**本系统综述与Meta分析表明，埃塞俄比亚PLHIV的ART依从性和病毒载量抑制水平相对较高，但仍低于全球目标。汇总估计值显示约五分之四的个体实现了良好依从性和病毒抑制。重要的是，良好ART依从性与病毒载量抑制存在强关联。这些发现强调了ART依从性是治疗结局的关键可干预决定因素，并凸显了需要持续且因地制宜的干预措施来提升依从性水平。总体而言，扩大依从性促进策略的力度应继续作为埃塞俄比亚HIV关怀项目的核心组成部分，以实现持久的病毒抑制和长期治疗成功。