满足叙利亚角膜移植的需求：伊斯兰视角与建立可持续眼库系统的障碍

《Eye Banking and Corneal Transplantation》：Meeting the Need for Corneal Transplantation in Syria: Islamic Perspectives and Barriers to Building a Sustainable Eye Banking System

　　**目的**：本研究旨在探讨叙利亚在角膜捐赠和移植方面面临的宗教、文化及系统性障碍，并提出一个针对当地情况的框架，以建立可持续的眼库系统。

**方法**：我们进行了叙述性回顾，结合了叙利亚最大眼科医院的回顾性数据和对伊斯兰法律关于角膜捐赠意见的分析。通过临床和宗教来源的主题综合，确定了捐赠和接受角膜移植的主要障碍。

**结果**：1997年至2025年间，超过74%的记录在案的角膜病变病例因基础设施有限、供体组织严重短缺以及文化信仰的原因而未能得到治疗。虽然公众的犹豫源于对身体完整性的担忧以及对医疗系统的不信任，但伊斯兰教法普遍支持角膜捐赠作为一种可接受且慈善的行为。

**结论**：宗教认同和社区教育为扩大叙利亚的角膜捐赠提供了重要机会。我们提出了一个基于运营可行性、宗教认可度和公众信任度的可持续眼库系统框架。

角膜疾病仍然是全球五大可治疗性失明的主要原因之一，影响着数百万人，并显著降低了他们的生活质量。尽管角膜移植是全球最常用的组织移植手术，且已被证明在恢复视力方面非常有效，但全球供体角膜的短缺仍限制了其潜力，尤其是在低收入和中等收入国家（LMICs）。最近的全球眼库和角膜移植数据显示，角膜组织的供需之间存在严重失衡，每70个需要移植的患者中只有1个可供移植的角膜。COVID-19大流行进一步加剧了这一短缺，由于限制性的规定、确保组织回收人员安全的相关物流挑战以及眼库活动的暂时暂停或缩减，角膜供体的可用性大幅减少。此外，LMICs中已有的障碍，如眼库基础设施有限、培训人员短缺以及供体组织获取受限，也加剧了这一短缺。在叙利亚这个长期受冲突影响、面临社会经济挑战和医疗保健中断的国家，角膜移植和眼库的局限性更加明显。十年的危机导致数百万人流离失所，医疗服务中断，医疗人员和关键物资严重短缺。叙利亚近一半的医疗设施被毁，约70%的医疗工作者逃离该国，留下严重人员不足且不堪重负的医疗基础设施。此外，影响组织捐赠态度的独特文化、伦理和宗教因素为解决角膜失明问题增加了难度。然而，自2024年12月巴阿斯政权垮台以来进入的冲突后时期，为重建国家医疗基础设施（包括创建可持续眼库系统）提供了独特的机会。随着叙利亚逐步稳定，重建阶段不仅提供了建立新医疗服务的物流可行性，还提供了一个整合文化认同度高、宗教支持到位且自给自足的眼库模式的机会。

在这篇综述中，我们利用叙利亚一家医院的资料来描述角膜移植的未满足需求，并探讨在叙利亚建立功能性眼库所面临的挑战和障碍。我们还分析了角膜捐赠和移植在临床、运营、社会文化和宗教方面的障碍。基于这些见解，我们提出了针对叙利亚当地需求的可持续眼库系统的多学科策略。

**材料与方法**：本研究旨在综合临床经验、本地数据和宗教言论，为叙利亚的眼库和角膜移植提供实用且具有地方特色的策略。为此，我们进行了叙述性回顾，探讨了角膜捐赠的障碍以及建立国家眼库系统的可行性。相关文献通过针对同行评审出版物、政策文件和伊斯兰法律裁决（法特瓦）的搜索来识别，重点关注穆斯林占多数和受冲突影响地区的宗教、文化和系统因素。搜索主要在PubMed上使用“眼库”、“角膜移植”、“角膜捐赠”、“障碍”、“资源匮乏”、“低收入和中等收入”、“叙利亚”和“伊斯兰教”等关键词进行。此外，我们还手动搜索了公认的法特瓦发布机构的官方网站，以获取与角膜捐赠和移植相关的具体裁决。

为了了解当地角膜疾病的负担和手术能力，我们回顾了叙利亚最大三级眼科护理中心——大马士革外科眼科医院的医疗记录。数据从1997年1月1日至2025年4月12日期间医院角膜服务部门保存的纸质记录中手动提取。变量包括被诊断为需要移植的角膜病变患者人数、进行的手术干预以及未治疗的病例数。这些数据与文献中的见解相结合，以识别关键障碍并为在叙利亚背景下实施可持续眼库提供依据。

**结果**：**叙利亚背景：角膜疾病的负担和手术能力**
为了说明叙利亚问题的严重性以及建立眼库的紧迫性，我们对大马士革外科眼科医院的临床数据进行了有限的回顾性分析。这些数据来自1997年1月1日至2025年4月12日期间医院角膜服务部门保存的医疗记录。共有9764名被诊断为需要角膜移植的角膜疾病患者（表1）。这些患者中既有单侧病变也有双侧病变，分布在不同年龄段。然而，只有1602名患者在医院接受了手术治疗，另有309例在院外进行了手术。此外，由于患者死亡、不符合手术条件或其他临床原因，594例计划中的手术被取消。因此，由于供体角膜短缺，7259名患者（约占记录病例总数的74%）仍未得到治疗，凸显了护理方面的巨大缺口。

**表1. 大马士革外科眼科医院1997-2025年角膜移植需求和实施情况总结**
| 类别 | 需要角膜移植的患者数 | 总患者数 | 在SEH进行的移植 | 在院外进行的移植 | 取消的病例 |
|-----------------|-----------------|--------------|------------------|----------------------|
| 总计患者数 | 9764 | 13,730 | 1,602 | 309 | 594 |
| 在SEH等待移植的患者数 | 7,259 |-----------------|------------------|----------------------|

对在外科眼科医院接受治疗的8,861名患者（1,602名接受治疗 + 7,259名未治疗，不包括309例院外手术和594例取消的病例）的进一步分析显示，3,992例为单侧病变，其中368只眼睛接受了手术治疗；4,869例为双眼病变，其中1,234只眼睛接受了手术治疗（表2）。鉴于4,869名患者有双眼病变，3,992名患者有单侧病变，因此总共需要移植的眼睛数为13,730只，突显了角膜移植的巨大未满足需求。

**表2. 大马士革外科眼科医院1997-2025年的角膜病变病例和手术干预**
| 角膜病变 | 总记录病例数 | 进行的手术 | 未治疗的病例 |
|-----------------|---------------|------------------|------------------------|
| 单侧病变 | 3,992 | 368 | 362 |
| 双侧病变 | 4,869 | 1,234 | 363 |

需要注意的是，叙利亚的所有医疗记录都以纸质形式保存，这使得数据提取非常耗时且依赖资源。尽管本文无法立即获取导致这些角膜失明病例的具体病理信息，但单个中心未治疗的角膜疾病积压情况凸显了叙利亚眼科手术资源的严重不足。此外，这些记录的病例仅代表角膜失明的情况，实际角膜疾病的负担可能更大。当地缺乏眼库能力是这些限制的一个重要因素。虽然叙利亚在2010年建立了眼库和角膜移植的监管框架，但由于政府支持的缺乏和基础设施的落后，加上2011年国家镇压起义及随后的冲突，任何进一步进展或实施都被阻止了。因此，在叙利亚建立强大的、全国协调的眼库系统成为有效解决角膜移植广泛未满足需求的关键公共卫生优先事项。

**讨论**：**叙利亚角膜捐赠和建立眼库的障碍**
角膜移植的成功在很大程度上取决于高质量供体角膜的可用性。在资源匮乏且眼库基础设施不健全的环境中，供体角膜的获取受限是一个重大障碍。全球范围内，供体组织的供需存在严重失衡。2012年，每70名需要移植的患者中只有1个可供移植的角膜，导致53%的全球人口无法获得有效的移植服务。这种短缺使许多国家依赖进口角膜组织，主要来自美国、斯里兰卡和意大利，这些国家共同占据了大部分角膜出口市场。然而，依赖国际角膜组织进口既不可持续，也不足以满足庞大的未满足需求，尤其是在没有本地眼库基础设施的国家。眼库的一些常见障碍在资源匮乏的环境中普遍存在，如培训人员和技术人员的短缺；财务限制，如设备、培训和存储介质的高成本，加上政府或外部支持的不足；以及系统性障碍，如规定不明确、供体登记制度缺失和报销机制不完善。高收入国家和LMICs的经验为加强国家眼库基础设施、政策和培训提供了宝贵启示。然而，叙利亚面临一些独特挑战。虽然叙利亚已经建立了器官和组织捐赠的监管框架，但由于之前政府支持的薄弱和基础设施的落后，实施受到了限制。2011年国家镇压起义后，这些努力完全停止。在当前的冲突后时期，新政府表达了建立国家眼库的意愿，并将角膜捐赠确定为关键的未满足需求（2025年3月的个人交流，Ahmad Al-Moujahed医生）。目前叙利亚成功建立眼库的最大障碍与民众角膜捐赠不足有关。

**社会文化障碍**：
对死后毁容的恐惧，特别是与眼睛捐赠相关的恐惧，是角膜捐赠的一个重要障碍。眼睛具有独特的情感和象征意义，常被视为“灵魂的窗户”，这可能导致人们比捐赠其他器官时更加抗拒捐赠。2023年在叙利亚进行的一项研究发现，对死后身体伤害的担忧是拒绝角膜捐赠的主要原因之一。角膜获取方法包括从已故供体直接切除角膜或先摘除眼球后再切除角膜。这两种方法都采用精细的外科技术，以确保捐赠后不会出现面部等部位的毁容。解决这些恐惧需要文化敏感的教育和公众意识活动，明确传达角膜获取的非毁容性质及其与传统葬礼习俗的兼容性。

**对医疗系统的不信任**：
对医疗系统的不信任也是角膜捐赠的重要障碍。对腐败的恐惧、过去的负面经历或历史上的虐待可能会在潜在捐赠者及其家属中产生根深蒂固的怀疑。在叙利亚，对器官交易的恐惧被认为是拒绝角膜捐赠的原因之一。事实上，在2011年国家镇压起义及随后的冲突之后，有报道称存在角膜等器官的黑市交易。2020年Tarzi等人的研究发现，17%的叙利亚受访者将器官捐赠与器官交易联系在一起，这种恐惧可能是由于有关器官贩子剥削叙利亚难民的报道所引起的。此外，对医务人员的信任缺失——表现为担心自己会因器官而被杀害，或者在选择受赠者时存在偏见——成为叙利亚人不支持器官捐献的主要原因。重建对医疗系统的信任需要透明的操作方式、社区的参与，以及持续地确保捐献过程的安全、合乎伦理，并受到密切监督。从长远来看，在叙利亚建立可靠且植根于社区的角膜银行可能有助于恢复公众信心，解决那些阻碍角膜捐献的不信任问题。

公众意识和教育的缺乏也是导致捐献率低的重要因素。公众对角膜捐献的好处、安全性及其紧迫需求的认知不足，使得许多人不了解角膜移植的积极效果和必要性，从而减少了潜在的捐献者数量。Soqia 等人的研究发现，在那些需要通过角膜移植来治疗的叙利亚患者中，对角膜捐献的接受度显著提高（达到 81.6%），这表明个人经历视力障碍会显著影响人们对捐献的认知和意愿。在许多国家，特别是在发展中国家，提高公众对器官捐献认识的努力主要由非政府组织和角膜银行承担，而政府的参与和资金支持相对有限。因此，在叙利亚开展持续且得到政府支持的公众教育活动对于广泛动员社区参与至关重要。

宗教障碍也对角膜捐献率产生重要影响，这种影响可以是正面的也可以是负面的。在叙利亚，由于大多数人口是穆斯林且宗教信仰虔诚，宗教在人们的日常决策中起着重要作用。研究发现，宗教信仰既是反对角膜捐献的最常见原因，也是支持角膜捐献的主要理由之一，这揭示了信仰在决策中的强大而复杂的影响力。在叙利亚关于器官捐献的总体研究中，宗教始终被视为塑造公众态度的关键因素。作为一个穆斯林占多数的国家，与宗教 leader 的合作，推广符合宗教教义的信息，在提高角膜捐献接受度方面将起到至关重要的作用。

伊斯兰教对器官捐献的看法认为，伊斯兰法学已经广泛探讨了器官和组织捐献的伦理和法律问题，大多数当代伊斯兰学者和宗教裁决委员会都在特定条件下认可器官捐献的合法性。伊斯兰教关于器官捐献的立场基于“沙里亚法的目的”（Maqasid al-Shariah），这些目的强调保护人类生命、尊严和福祉。其中最重要的是保护生命的原则。此外，有两个重要的法律原则：人体的不可侵犯性（hurma），禁止无正当理由侵犯或改变人体；以及“必要性优先于禁止”（al-darurat tubih al-mahzurat）的原则，即在拯救或显著改善生命时允许采取被禁止的行为。国际伊斯兰法学学院于 1988 年作出的决定明确了器官捐献的许可条件：1) 捐赠者不会因捐献而受到伤害；2) 器官对维持受赠者的生命或重要身体功能至关重要；3) 捐赠者的身体受到尊重并得到尊严对待；4) 获得捐赠者的明确自愿同意，或者在缺乏同意的情况下，死者亲属没有反对；5) 不发生任何商业交易或剥削。

许多国家和国际伊斯兰机构已经发布裁决，只要遵守这些伦理和法律条件，就原则上认可器官捐献。中东和北非的宗教当局以及欧洲、北美和东南亚的委员会都发布了此类裁决。这些裁决将自愿器官捐献视为一种值得称赞的慈善行为（sadaqah jariyah），即使捐赠者去世后仍能带来持续的好处。表 3 览总结了允许器官和角膜移植的主要伊斯兰教裁决。

**表 3. 允许器官和角膜移植的主要伊斯兰教裁决及其发布机构和日期**

| 发布机构 | 发布日期 | 裁决内容 |
| ---- | ---- | ---- |
| 埃及大穆夫提 Sheikh H. Makhloof | 1952 | 批准角膜移植 |
| 埃及大穆夫提 Sheikh H. Maamoon | 1959 | 批准角膜移植 |
| 埃及大穆夫提 Sheikh Hureidi | 1966 | 批准器官移植 |
| 马来西亚伊斯兰国际会议 | 1969 | 批准器官移植 |
| 阿尔及尔最高伊斯兰理事会 | 1972 | 批准器官移植 |
| 约旦伊斯兰事务部 | 1977 | 批准器官移植 |
| 沙特伊斯兰学者委员会 | 1978 | 批准角膜移植 |
| 科威特宗教基金委员会 | 1979 | 批准器官移植 |
| 沙特伊斯兰学者委员会 | 1982 | 批准器官移植 |
| 世界穆斯林联盟伊斯兰法学理事会 | 1985 | 批准器官移植 |
| 国际伊斯兰法学学院 | 1988 | 批准器官移植，并禁止商业化和器官贩卖 |
| 英国穆斯林法律（沙里亚）委员会 | 1995 | 批准器官移植 |
| 欧洲宗教裁决和研究委员会 | 2000 | 批准器官移植 |
| 美洲穆斯林法学家协会 | 2006 | 批准器官移植 |
| 新加坡伊斯兰宗教理事会 | 2007 | 批准器官移植 |
| 北美伊斯兰法学委员会 | 2018 | 批准器官移植 |

由于宗教裁决委员会通常将“器官”定义为广义概念（包括组织、细胞、血液以及角膜），因此器官捐献的一般条件也适用于角膜捐献。尽管在伊斯兰法学中存在关于确定死亡标准（脑死亡 vs. 心肺死亡）的学术争论，但对于角膜组织来说这不太相关。角膜是一种无血管且非活性的组织，不需要持续的血流量来维持其活力，因此可以在死亡后几小时内安全采集。这些特点使得角膜捐献几乎完全是死后进行的程序。鉴于这些独特性质，我们认为角膜捐献在很大程度上规避了与死亡判定相关的神学和法律争议。在极少数情况下，也可以在医疗必要时从活体患者中提取角膜组织用于移植。

尽管伊斯兰教关于器官捐献的裁决中并未详细说明，但角膜是第一个获得明确宗教认可的捐献组织。埃及大穆夫提在 1952 年和 1959 年的裁决为角膜捐献的合法性提供了早期先例。后续约旦伊斯兰事务部和沙特阿拉伯高级学者委员会的裁决进一步确认了在以下条件下角膜捐献是合法的：1) 确认捐赠者已经死亡；2) 医学专家判断移植成功的可能性很高；3) 死者事先明确同意，或者在没有同意的情况下，死者亲属没有反对。这些裁决强调角膜捐献符合伊斯兰教致力于公共利益的原则，优先考虑生者的需求。重要的是，这些裁决明确指出角膜摘取并不构成身体上的损毁。沙特阿拉伯高级学者委员会还指出，手术后眼睛通常会保持闭合状态，从而维护死者的尊严和身体完整性。此外，这些裁决还允许在医学必要情况下摘取健康的角膜进行移植，确保不会对捐赠者造成伤害，同时显著改善受赠者的视力。

约旦伊斯兰事务部的裁决进一步强调了角膜捐献符合伊斯兰原则，因为伊斯兰教鼓励人们寻求医疗治疗。将角膜捐献视为一种慈善行为也得到了强烈支持，其意义甚至超过了经济或营养援助。尽管有明确的宗教许可裁决，但在大多数穆斯林占多数的地区，基于当地人口的角膜捐献眼库项目仍然很少见（伊朗、土耳其和加沙地区是例外）。公众对角膜捐献的犹豫主要是由于对死后身体完整性的认识不足和误解。因此，持续的教育活动、透明的对话以及与可信赖的宗教和社区领导者的积极合作对于弥合这一差距至关重要，使社区实践与鼓励角膜捐献的伊斯兰教观点保持一致。

总之，这篇综述强调了在叙利亚建立完善的国家级眼库系统的紧迫性，以解决角膜失明的问题以及捐献角膜组织的严重短缺。尽管存在社会文化、操作和财务障碍，但建立这样的系统是可行的，并得到了现政府的支持。伊斯兰教法的明确支持为角膜捐献提供了坚实的基础，特别是将其视为一种保护生命和尊严的慈善行为。此外，通过具有文化敏感性的教育和透明的操作方式来解决公众对于身体完整性的担忧和不信任问题也必不可少。一个成功的叙利亚眼库必须立足于当地实际，通过与宗教领袖、医疗专业人员和公众的包容性合作来设计，并遵循与社会价值观相符的伦理标准。有了这些考虑，叙利亚可以采取切实措施减少角膜失明，帮助数千人恢复视力。