《Multiple Sclerosis and Related Disorders》：Real-World Applicability of the 2024 McDonald Criteria for Multiple Sclerosis Diagnosis in Portugal
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背景：修订版McDonald标准（2024）引入了新的影像学和实验室生物标志物，使得多发性硬化症（MS）的诊断更早且更准确。
目的：评估新标准在葡萄牙的适用性，并识别诊断工具的可及性和实施障碍。
方法：研究人员开展了一项全国性调查，对象为参与MS诊断和
背景：修订版McDonald标准（2024）引入了新的影像学和实验室生物标志物，使得多发性硬化症（MS）的诊断更早且更准确。
目的：评估新标准在葡萄牙的适用性，并识别诊断工具的可及性和实施障碍。
方法：研究人员开展了一项全国性调查，对象为参与MS诊断和随访的公立医院的神经科医生。采用描述性统计和Pearson卡方检验识别与系统性实施相关的因素。
结果：30个中心中有24个回复（80.0%）。58.3%的中心常规实施MRI方案，41.7%有活跃的神经放射学协作。37.5%的中心未常规分析CVS和PRLs。OCB主要在本地进行（58.3%），而κFLC指数在41.7%的中心常规测量。VEP在75.0%的中心及时进行，而OCT在54.2%的中心反应时间不足。系统性应用由70.8%报告，且与较高的患者量（p=0.035）、神经放射学协作（p=0.022）和较短的脑脊液生物标志物周转时间（OCB/κFLC指数，p=0.003）相关。主要障碍是技术资源有限（78.9%）和时间限制（42.1%）。
结论：获得先进生物标志物的途径仍然存在异质性。系统性实施与高容量中心、神经放射学协作以及更快的CSF生物标志物获取相关，强调了公平及时采用修订标准的优先事项。
多发性硬化症（MS）是一种慢性免疫介导的中枢神经系统疾病，早期准确诊断对启动疾病修饰治疗、延缓残疾进展至关重要。McDonald标准自2001年引入MRI后不断更新，2024年修订版将视神经列为第五个空间播散（DIS）解剖部位，并纳入中枢静脉征（CVS）、顺磁边缘病变（PRL）及κFLC指数等新生物标志物，同时允许放射学孤立综合征（RIS）或不典型症状个体在某些情况下满足诊断标准。然而，这些新标准的实际应用高度依赖于各级医院对影像学、实验室及神经眼科检查的可及性。在葡萄牙，公立医院资源配置存在差异，新标准能否在真实世界中被系统性采用尚不明确。为此，研究人员开展了一项全国性横断面研究，旨在评估2024年McDonald标准在葡萄牙临床实践中的适用性，识别诊断工具的可及性和实施障碍。
研究覆盖了由葡萄牙多发性硬化症研究组（GEEM）“Compedium da EM”行动映射出的30个公立医院中心，最终纳入24个中心的神经科医生（每中心一名，优先为MS专病门诊负责人或脱髓鞘疾病单元协调员），问卷涉及MRI技术和影像生物标志物、实验室检测、视神经评估及实施障碍。该研究以描述性统计和Pearson卡方检验分析中心特征与标准系统性实施之间的关联，未进行多变量回归。结果显示，24家中心（80.0%的应答率）共同照护至少8305名MS患者；其中58.3%为中心常规实施MS专用MRI方案，41.7%有神经放射学紧密协作，但37.5%的中心无法常规评估CVS和PRL；OCB在58.3%的中心本地开展，κFLC指数仅在41.7%的中心常规检测；VEP在75.0%的中心可及时完成，而OCT在54.2%的中心响应时间不足。系统性应用新标准（70.8%）与中心患者量高（p=0.035，Cramer's V=0.532）、神经放射学协作（p=0.022，Cramer's V=0.568）及脑脊液生物标志物（OCB/κFLC指数）周转时间短（p=0.003，Cramer's V=0.690）显著相关，且均呈强效应量。主要实施障碍为技术资源不足（78.9%）和等待名单导致的时间限制（42.1%）。该研究首次在国家层面对2024年McDonald标准在葡萄牙的真实适用性进行了系统评估，提示诊断创新必须依托有效的医疗组织结构和跨学科协作才能真正转化为临床实践。
研究人员采用的主要关键技术方法包括：全国性横断面问卷“National Survey – Implementation of the New McDonald Criteria 2024 in Portugal”，经电子形式发送给从GEEM映射中心选出的机构代表；使用Pearson卡方检验和Cramer's V量化关联强度；由于样本量小（24中心）及某些预测变量存在完全分离，未进行多变量回归。样本队列来源为葡萄牙国家卫生服务（SNS）下属的公立医院中心，涵盖中央/大学医院和地区/周边医院，所有数据均为各中心自我报告。
参与中心特征及患者量：通过对24家中心的问卷分析，发现北部地区应答最多（41.7%），其次为里斯本和塔霍河谷地区（29.2%）；58.3%为地区/周边医院，41.7%为中央/大学医院；95.8%的中心设有脱髓鞘疾病专病门诊，54.2%随访患者数为100-500人，20.8%为501-1000人，12.5%大于1500人和小于100人各占12.5%。这为后续资源可及性分析提供了背景。
神经影像（MRI）能力与资源：约58.3%的中心有MS专用MRI方案；79.2%的中心常规进行磁敏感序列（SWI、T2*、FLAIR*）。但仅20.8%的中心常规识别CVS，25.0%常规识别PRL；37.5%的中心完全无法获得这两种影像生物标志物。神经放射学与MS相关的专职协作在41.7%的中心常规存在，45.8%为偶尔协作，12.5%缺失。这表明影像新标志物的应用仍不普及。
实验室生物标志物和视神经评估的可及性：OCB分析在58.3%的中心本地进行，41.7%依赖外送；κFLC指数仅41.7%常规本地检测，20.8%的中心无法获得。VEP在75.0%的中心可及时进行，OCT在45.8%的中心响应时间合适，其余54.2%虽有设备但响应时间不理想。可见视神经评估方法和CSF生物标志物获取存在明显不均。
多学科整合、知识与实施障碍：仅有29.2%的中心建立了包含神经病学、神经放射学、神经生理学和神经免疫实验室的正式多学科团队，45.8%为部分整合，25.0%无此结构。多数中心（83.3%）已正式内部传达2024年标准，但实际系统性应用占70.8%，个案应用占25.0%，不应用占4.2%。在障碍方面（19份有效回答），78.9%报告缺乏技术资源，42.1%报告时间限制/等候名单，21.1%提到缺乏培训，10.5%提到成本/资金问题，少数提到缺乏神经放射学专业人员和机构认证。定性分析显示，加强神经放射学协作、进行技术标准化培训、本地MRI和免疫实验室可及性以及优化神经眼科转诊是主要改善建议。
与2024年McDonald标准实施相关的因素：卡方检验结果显示，患者量（χ2(6)=13.6，p=0.035）、神经放射学协作（χ2=11.4，p=0.022）和CSF生物标志物周转时间（χ2=11.4，p=0.003）均与标准系统性实施显著相关，且Cramer's V分别达到0.532、0.568和0.690，表明关联强度较强。具体来说，随访超过500例患者的所有中心（8/8，100%）均报告系统性实施，而患者量较低的中心系统性实施率仅56.3%。相反，MRI方案、OCT、VEP、κFLC指数、OCB、CVS、PRL的可及性及脑MRI、脊髓MRI、OCT周转时间未显示显著关联（p均>0.05）。这说明单纯拥有检测手段并不等于将其纳入常规诊断路径，高效的流程和跨学科协作才是关键驱动因素。
讨论部分总结了研究的意义和局限。研究表明，2024年McDonald标准虽然已在多数葡萄牙中心被知晓和部分应用，但其完整实施受制于中心间的资源差异和运营能力，而非认知不足。较大的中心、有神经放射学持续协作的中心以及CSF生物标志物周转较快的中心更倾向于系统性采用新标准。尤其是CSF生物标志物周转时间与实施的关联最强，快速获得OCB/κFLC结果有助于将其整合到初始诊断流程中，而长等待时间可能促使临床医生推迟腰椎穿刺或仅依赖MRI。这一发现与有限的国际文献一致，提示CVS和PRL的识别需要专业影像序列和神经放射学培训，κFLC指数的推广需要标准化实验室方案。研究还指出，实施的主要障碍是运营性而非概念性，多学科整合和神经放射学的主动参与是最可行的改进目标。局限性包括样本量小导致无法进行稳健的多变量建模，完全分离现象使得所有大容量中心均报告系统性实施；横断面设计限制因果推断；依赖单一中心自我报告可能引入报告偏倚；调查仅覆盖公立医院，但考虑到葡萄牙绝大多数MS患者在SNS中接受诊疗，结果仍有代表性。
结论部分翻译如下：综上所述，研究结果表明，2024年McDonald标准已被大多数葡萄牙中心纳入常规实践。然而，其一致实施较少依赖于新诊断技术的引入，而更多依赖于加强多学科协作和及时获得诊断检查。优化诊断路径、强化神经放射学协作以及缩短周转时间，对于在葡萄牙实现更早期、更公平的多发性硬化症诊断至关重要，并可为其他面临类似挑战的医疗系统提供参考。
