双发辫式支架在治疗坏死性胰腺炎伴胰管断离综合征方面优于胰管支架

《Journal of Pancreatology》：Double pigtail stents superior to pancreatic duct stents in necrotizing pancreatitis complicated by disconnected pancreatic duct syndrome

　　在过去的30年里，中国胰腺炎的整体负担有所下降，但新发现的病例数量持续上升。[1] 断裂胰管综合征（DPDS）是坏死性胰腺炎（NP）的常见并发症。DPDS是反复出现胰液积液（PFCs）的常见原因，通常需要多次介入治疗。对于患有DPDS的患者，在经内镜坏死切除术（TEN）后移除金属支架可能会增加PFC复发的风险。临床上，在移除金属支架后，通常会放置双猪尾支架（DPS）或胰管支架（PDS）进行长期留置。最近的研究报告了PDS在NP患者中的有效性，但关于长期留置PDS是否能减少PFC复发的证据有限。[2] 一项研究表明，移除金属支架后长期留置DPS可以降低PFC复发率，但也可能存在风险，包括支架堵塞、支架移位和脱落以及继发感染。[3] 目前，经壁引流逐渐成为管理DPDS患者PFC的首选方法，但关于移除金属支架后DPS与PDS的比较研究仍然不足。本研究旨在比较长期留置DPS和PDS的有效性和安全性。

本研究包括了2015年1月至2022年12月期间在南昌大学第一附属医院胃肠科接受内镜超声（EUS）引导下经胃置入金属支架引流和TEN治疗NP的患者。患者筛选方案见补充图1，https://links.lww.com/JD9/A113。在EUS引导下，使用19号针穿刺胃壁进入坏死腔，随后放置导丝并部署金属支架。如果患者在支架引流后5-7天内仍有持续发热或腹痛，内镜专家会根据症状持续或残留固体碎片的情况评估是否需要进行TEN。在彻底清创并通过计算机断层扫描（CT）确认坏死灶封闭（WON）消退（<2厘米）后，使用异物钳移除金属支架。对于DPS的放置，通过内镜的辅助通道用异物钳夹取支架。在直视下，将内镜通过口腔引入胃中，并通过预先存在的瘘管将DPS送入坏死腔。PDS是在内镜逆行胰胆管造影（ERCP）过程中放置的。在胰管插管后，插入导丝，并将胰管支架推进到位。DPS包括7-Fr和10-Fr规格（Cook Medical，美国）；胰管支架包括5-Fr和7-Fr直径（Cook Medical）。

患者在1个月、3个月、6个月和12个月时接受随访。对于错过预定随访的患者，会通过电话联系并要求其参加门诊复查。使用磁共振胰胆管造影（MRCP）或增强CT来识别胰管断裂。所有图像由两位资深放射科医生独立评估。

DPDS的诊断标准：胰坏死≥2厘米；坏死上游有存活的远端胰组织；MRCP或增强CT显示胰管断裂。不同治疗阶段的WON合并DPDS的代表性CT图像见[补充图2，https://links.lww.com/JD9/A113]。ERCP是DPDS诊断的金标准，但由于其侵入性，主要用于治疗干预而非诊断。实际操作中，通常需要结合CT和ERCP或MRCP来进行确认。我们中心的标准方案是使用增强CT评估坏死病变是否超出胰管范围，然后通过MRCP确认导管是否完全破裂。对于通过十二指肠乳头放置胰管支架的患者，ERCP成像提供最终确认。

PFC复发：胰腺内或周围积液量增加超过2厘米，或在随访期间出现新的积液超过2厘米。

统计分析使用R软件（版本4.1.0；奥地利维也纳的R统计计算基金会）进行。连续变量（均值±标准差或中位数四分位距[IQR]）使用t检验或Mann–Whitney U检验进行比较。分类变量（n，%）使用Fisher精确检验进行分析。P值<0.05被认为具有统计学意义。

从2015年1月至2022年12月，共有130名NP患者接受了EUS引导下的经胃置入金属支架引流和内镜坏死切除术（EN）。根据纳入和排除标准进行筛选后，共有78名NP合并DPDS的患者被纳入研究。排除了33名未在移除金属支架后更换支架的患者和5名同时更换了DPS和PDS的患者，最终纳入40名患者。其中，25名患者属于DPS组，15名患者属于PDS组。两组在性别、年龄、病因、白细胞、C反应蛋白、前钙素原、系统性炎症反应综合征评分、DPDS位置、NP面积及支架置入前的PFC大小等方面没有显著差异。具体信息见补充表1，https://links.lww.com/JD9/A113。

随访期间，DPS组中有28%（7/25）的患者在一年内出现PFC复发：3个月内5例（20%），3-6个月内1例（4%），6-12个月内1例（4%）。其中，1名患者接受了重复的EN，1名患者接受了CT引导下的经皮引流，1名患者因支架堵塞需要重新住院移除支架。其余复发病例未经进一步干预即好转[表1]。在PDS组（n=15）中，93%（14/15）的患者在一年内出现复发：3个月内11例（73%），3-6个月内2例（13%），6-12个月内1例（7%）。在复发的患者中，3名患者在接受腹部超声或CT引导下进行了经皮引流，3名患者接受了保守药物治疗腹痛。其余患者在后续随访中未经进一步住院或干预即好转[表1]。

表1 比较经内镜超声引导下经胃置入金属支架的DPS组和PDS组

| 项目 | DPS组（n=25） | PDS组（n=15） | P值 |
|------------|--------|-----------|---------|
| EN后新发热 | 3（12） | 1（7） | 0.99 |
| 与支架相关的腹痛 | 1（4） | 3（20） | 0.14 |
| 支架堵塞 | 0（0） | 1（7） | 0.38 |
| 支架移位和脱落 | 7（28） | 0（0） | 0.03 |
| 住院 | 2（8） | 0（0） | 0.52 |
| 随访 | 6（24） | 0（0） | 0.07 |
| 出院后重新住院 | 3（12） | 4（27） | 0.39 |
| 出院后干预 | 3（12） | 4（27） | 0.39 |
| 一年内累计PFC复发率 | 7（28） | 14（93） | <0.001 |
| 3个月内的PFC复发率 | 5（20） | 11（73） | <0.001 |
| 3-6个月内的PFC复发率 | 1（4） | 2（13） | 0.55 |
| 6-12个月内的PFC复发率 | 1（4） | 1（7） | 0.99 |

数据显示为n (%)。DPS：双猪尾支架；EN：内镜坏死切除术；PD：胰管；PDS：胰管支架；PFCs：胰液积液。

与PDS组相比，DPS组在出院后3个月内的PFC复发率显著较低（20% vs 73%），出院后1年内的复发率也较低（28% vs 93%）（P<0.05）。出院后重新住院和进一步干预的可能性在DPS组也较低（12% vs 27%），尽管统计上没有显著差异（P=0.39）。在不良事件和安全性方面，DPS更容易发生移位和脱落，而PDS更容易出现与支架相关的腹痛和支架堵塞，但统计上没有显著差异[表1]。

在本研究中，我们评估了NP合并DPDS的患者使用DPS或PDS替换金属支架引流的有效性和安全性。DPS组在出院后1年内的PFC复发率显著较低。然而，出院后重新住院和进一步干预的比例在DPS组和PDS组之间没有显著差异。先前的研究显示，移除金属支架后用DPS替换可以降低PFC的复发率，并且既有效又安全。[3] 因此，本研究支持使用DPS替换金属支架作为预防支架移除后PFC复发的首选方法，而不是通过乳头放置PDS。

PDS留置更常用于导管高压、结石阻塞、症状性狭窄等情况，以恢复管腔通畅性。对于DPDS患者，经乳头内镜支架置入的失败率可能高达75%，对于部分导管断裂的桥接成功率较高，但对于完全导管中断的成功率和效果较差。[4] 然而，关于长期留置PDS预防PFC复发的报道很少。在本研究中，出院后1年内，使用PDS替换金属支架的患者中，累计PFC复发率为93%，需要再次干预的比例为27%。因此，我们认为对于NP合并DPDS的患者，长期使用PDS替换金属支架在预防PFC复发方面的效果非常低。欧洲胃肠内镜学会（ESGE）的循证多学科指南建议在确诊DPDS的患者中，在经腔引流后长期留置透壁塑料支架，并建议不要将腔内引流与常规PDS植入结合使用。[5] 本研究再次证实了长期留置DPS的有效性和安全性。

在过去，临床医生对DPDS的关注不足。这项实际研究总结并反思了我们的过往工作，表明与PDS相比，长期留置DPS与较低的PFC复发率和更好的长期预后相关。因此，尽管存在移位的风险，我们建议优先选择长期使用DPS。然而，这项研究存在几个局限性。首先，研究的回顾性性质引入了潜在的选择偏倚，可能会影响结果的普遍性。其次，样本量相对较小，限制了检测某些次要结果（如支架相关并发症）的统计能力。此外，随访时间仅为1年，可能无法完全反映两种支架类型的长期疗效和安全性。未来的研究应通过更大规模、前瞻性的随机试验和更长的随访时间来克服这些局限性，为临床实践提供更有力的证据。

总之，与PDS相比，对于NP合并DPDS的患者，使用DPS替换与较低的PFC复发率相关。

致谢

本工作得到了国家自然科学基金（82360136, 81860122）、南昌大学第一附属医院扬帆项目启动基金（GCC-20240304）、江西省消化疾病重点实验室项目（2024SSY06101）和江西省胃肠病学临床研究中心（20223BCG74011）的支持。

作者贡献

JR和ZZ收集数据、分析数据并起草手稿。QL和CY重新审查了计算机断层扫描和磁共振胰胆管造影。WH、YZ和NL设计了研究、审阅并修改了手稿。所有作者均批准了最终提交的手稿。

伦理审批

数据是在南昌大学第一附属医院伦理委员会批准的急性胰腺炎数据库中前瞻性收集的（编号2011001，批准日期：2011年1月4日）。

利益冲突

本研究无需患者知情同意。